楊長(zhǎng)艷，張盛楠

（北京大學(xué)第三醫(yī)院心臟外科監(jiān)護(hù)室，北京）

0 引言

小切口冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（minimallyinvasivedirectcorona ryarterybypassMIDCAB）具有創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后恢復(fù)快和切口美觀等優(yōu)點(diǎn)。使用新型懸吊式乳內(nèi)動(dòng)脈牽開系統(tǒng)胸壁切口長(zhǎng)6cm取左右乳內(nèi)動(dòng)脈完成旁路移植手術(shù)[1]。心包壓塞是MIDCAB最危及生命的并發(fā)癥。心包壓塞是由于心包腔內(nèi)大量積液導(dǎo)致心包壓力增高和心臟舒張功能受損，從而導(dǎo)致患者循環(huán)衰竭的臨床綜合征，現(xiàn)將一例我科MIDCAB術(shù)后并發(fā)心包壓塞成功搶救護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者女性65歲，因14天前胸悶憋喘，伴大汗，休息后未明顯好轉(zhuǎn)，外院診斷為冠心病，本院行冠脈造影診斷為冠心病三支病變，為行手術(shù)治療收入我科。入院時(shí)體溫36℃，血壓118/61mmHg，脈搏80次/分。2019年2月27日在全麻下行MIDCAB。術(shù)后當(dāng)日15:00轉(zhuǎn)入心臟外科監(jiān)護(hù)病房。術(shù)后前兩小時(shí)左胸引流量為100-150ml/h，遵醫(yī)囑給予魚精蛋白3mg靜脈沖入，持續(xù)關(guān)注病情動(dòng)態(tài)。18:00出現(xiàn)室性二聯(lián)律，心率113次／分，遵醫(yī)囑行床旁心電圖，給予利多卡因50mg靜脈沖入后轉(zhuǎn)為竇性心律。2月28日9:00再次出現(xiàn)室早，室性二聯(lián)律，心率109次／分，遵醫(yī)囑行床旁心電圖，給予持續(xù)利多卡因40mg/h靜脈泵入。左胸引流量為10-30ml/h。行床旁超聲心動(dòng)檢查提示右室外側(cè)探及深度為2cm的液性暗區(qū)，遵醫(yī)囑密切關(guān)注病情變化。3月1日3：00出現(xiàn)偶發(fā)室早，心率108次/分，血壓112/60mmHg，CVP-12mmHg，遵醫(yī)囑調(diào)利多卡因劑量加至120mg/h持續(xù)靜脈泵入，密切關(guān)注生命體征及出入量變化。5:30血壓91/47mmHg,心率107次/分,CVP15mmHg,遵醫(yī)囑補(bǔ)液,調(diào)節(jié)血管活性藥物劑量效果不佳,可疑為心包壓塞，緊急通知科室主任做好隨時(shí)開胸準(zhǔn)備。6:10突發(fā)心臟驟停，血壓55/29mmHg立即給予心外按壓，電除顫150J 3次，200J 5次，腎上腺素1mg多次推注，緊急床旁開胸探查，清除心包血塊，胸內(nèi)心臟按壓，持續(xù)給予升壓藥物，碳酸氫鈉糾酸，使用亞低溫治療儀持續(xù)降溫，置入主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)等積極抗休克抗心律失常治療，患者于7:13分恢復(fù)自主竇性心律，血壓維持在85/60mmHg，搶救成功。患者病情平穩(wěn)于3月6日拔除氣管插管，3月8日撤除IABP及拔除引流管。3月11日減停血管活性藥，從心臟外科監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。3月18日患者出院。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察

MIDCAB手術(shù)的特殊性包括單肺通氣、留置單根左胸引流管，術(shù)后需要嚴(yán)格的護(hù)理觀察。針對(duì)該患者病情發(fā)展較快，病情危重，應(yīng)及時(shí)落實(shí)醫(yī)囑及有效的護(hù)理觀察和措施，密切關(guān)注患者病情進(jìn)展。熟練掌握心包壓塞的臨床癥狀。此例患者出現(xiàn)心率快，心律失常，血壓偏低，中心靜脈壓升高，立即告知醫(yī)生及早的進(jìn)行超聲檢查并做好床旁開胸的準(zhǔn)備。

2.1.1 持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)

靜脈泵入擬交感活性正性肌力藥和縮血管藥。增加心輸出量和提高血壓，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，改善臟器灌注。聯(lián)合應(yīng)用多巴胺20-30ug/kg/min，腎上腺素0.02ug-0.18ug/kg/min,重酒石酸間羥胺15mg-30mg/h,根據(jù)病情遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整劑量，使收縮壓維持在80-90mmHg。

2.1.2 CVP 監(jiān)測(cè)

由于心包壓塞患者心包腔內(nèi)充滿大量積液，導(dǎo)致心臟受壓，心包擴(kuò)張有限，心包腔內(nèi)壓急劇上升，引起中心靜脈壓上升。因此術(shù)后引流過程中，中心靜脈壓是關(guān)注重點(diǎn)。此例患者開胸術(shù)后CVP11-15mmHg逐漸降至8-9mmHg，未出現(xiàn)心律失常。

2.1.3 心電監(jiān)測(cè)

觀察心率及心律變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，定期行超聲心動(dòng)檢查。因其是早期發(fā)現(xiàn)心包積液的最好手段，有重要的診斷價(jià)值。此外X線檢查心影擴(kuò)大，心臟搏動(dòng)減弱等均可以作為判斷心包壓塞的參考依據(jù)[2]。

2.2 引流管護(hù)理

MIDCAB術(shù)后由于留置左胸引流，應(yīng)密切觀察避免引流不暢引起心包壓塞。術(shù)后早期保持引流管通暢，關(guān)注引流的顏色，性質(zhì)以及量的變化，尤其是24小時(shí)內(nèi)每30-60min擠壓一次。此例患者術(shù)后前兩個(gè)小時(shí)引流較多，為100-150mL/h，遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物后注意擠壓引流管，以免被血凝塊堵塞造成心包壓塞。另外妥善固定引流管，我科使用蝶形導(dǎo)管固定貼達(dá)到了極好的效果。

2.3 床旁開胸的護(hù)理配合

由于心臟外科患者的病情變化快而急，因此術(shù)后監(jiān)護(hù)室必須保證床旁開胸?fù)尵任锲烦渥阃旰?。做到忙而不亂，迅速且有效。床旁開胸包放于固定位置方便取用，每班檢查以保證在有效期內(nèi)。監(jiān)護(hù)室主班護(hù)士負(fù)責(zé)物品的準(zhǔn)備及護(hù)理人員的調(diào)配。責(zé)任護(hù)士站在患者的右側(cè)負(fù)責(zé)給藥（口頭醫(yī)囑重復(fù)兩遍）；護(hù)士A負(fù)責(zé)配藥；護(hù)士B負(fù)責(zé)生命體征的監(jiān)護(hù)以及特護(hù)的記錄；護(hù)士C配合外科醫(yī)生做好物品的供給，連接負(fù)壓吸引裝置、查血?dú)?、查ACT等。工作時(shí)保持手術(shù)區(qū)域無菌，避免人員走動(dòng)。

2.4 亞低溫治療的護(hù)理

積極搶救患者配合醫(yī)生床旁開胸成功后快速啟動(dòng)目標(biāo)溫度管理(targeted temperature management TTM)做好腦保護(hù)，研究發(fā)現(xiàn)亞低溫治療可以降低有關(guān)神經(jīng)功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者心跳驟停復(fù)蘇后的心肌損傷[3]。

2.4.1 維持目標(biāo)體溫

復(fù)蘇后2h內(nèi)開始TTM，持續(xù)大約72小時(shí)。每小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫和機(jī)體反應(yīng)，核心溫度控制在36℃ 以改善神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸，控制溫度波動(dòng)在0.2-0.5℃。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者神志，瞳孔，心律，心率，四肢末梢循環(huán)情況，有無抽搐寒顫和血壓下降發(fā)生，出現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生處理。

2.4.2 冰毯位置

使用冰毯鋪于患者肩部到臀部，不要觸及頸部，以免因副交感神經(jīng)興奮而引起心跳過緩。毯上可使用單層吸水性強(qiáng)的床單，保持床單位清潔干燥。以免引起患者不適。此外不鋪任何隔溫用物，以免影響效果。

2.4.3 皮膚護(hù)理

使用氣墊床，每1-2小時(shí)翻身避免低溫下皮膚受壓，在易于發(fā)生壓力性損傷的部位：骶尾，雙足跟，雙肘，及其他骨隆突出處，使用自粘性軟聚硅酮泡沫敷料減壓，預(yù)防局部循環(huán)不良發(fā)生壓力性損傷。

2.4.4 并發(fā)癥觀察

低溫會(huì)引起輕度出血，同時(shí)伴有出血延長(zhǎng)[4]。因?yàn)榈蜏貭顟B(tài)可使凝血酶原時(shí)間和促凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，而發(fā)生出血傾向[5]。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每2h監(jiān)測(cè)ACT維持在140-160s。密切觀察引流情況，留置胃管觀察胃液顏色有無消化道出血，留置尿管觀察尿液顏色有無血尿發(fā)生。

2.5 預(yù)防感染

患者二次手術(shù)創(chuàng)傷大且床旁開胸留置管路較多，拔管時(shí)間延長(zhǎng)，感染風(fēng)險(xiǎn)高。因此應(yīng)該嚴(yán)格預(yù)防感染。開胸時(shí)關(guān)門，鋪好無菌臺(tái)面，避免無關(guān)人員走動(dòng)。此例患者靜脈應(yīng)用多聯(lián)抗生素舒普深，萬古霉素，泰能預(yù)防感染。使用時(shí)間均超過一周。由于萬古霉素治療窗相對(duì)較窄，如果濃度過低，無法達(dá)到理想藥效，濃度過高，則可能增加腎損害的幾率[6]。遵醫(yī)囑每日定時(shí)6：00抽血查萬古霉素血藥濃度，便于醫(yī)生根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整當(dāng)日治療劑量。保持穿刺點(diǎn)及傷口清潔干燥，定時(shí)按需換藥。更換引流瓶時(shí)用血管鉗夾閉引流管上端嚴(yán)格無菌操作。患者使用有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，應(yīng)及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，嚴(yán)格無菌操作。使用振排儀每天四次輔助排痰，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。使用氯已定每天兩次口腔護(hù)理保持口腔清潔濕潤(rùn)，預(yù)防感染。此患者術(shù)后住院期間無感染發(fā)生。

2.6 IABP 護(hù)理

由于患者為MIDCAB術(shù)后心臟驟停床旁開胸，為達(dá)到心臟輔助作用同時(shí)右股動(dòng)脈置入IABP，由于冠狀動(dòng)脈供血主要發(fā)生在心臟舒張期，在舒張期氣囊充氣增加主動(dòng)脈根部壓力，可明顯改善冠狀動(dòng)脈灌注：而在心臟收縮前氣囊放氣，能夠降低心臟后負(fù)荷和室壁壓力以維持足夠的動(dòng)脈壓和心輸出量[7]。搶救時(shí)配合醫(yī)生置管，準(zhǔn)備用物，保障置管順利進(jìn)行。①妥善固定管路穿刺點(diǎn)處縫合后給予無菌敷料覆蓋，每班觀察置管深度，穿刺點(diǎn)有無滲血，每天換藥一次。距離穿刺點(diǎn)10-20cm再次縫合避免移位滑脫，保持管路通暢避免打折。更換體位時(shí)置管側(cè)肢體保持平直。定期拍攝X線胸片確保管路位置。有異常及時(shí)告知醫(yī)生。②使用心電圖觸發(fā)模式選擇波形穩(wěn)定和R波振幅較高的導(dǎo)聯(lián)，以保證氣囊充氣、排氣時(shí)間的準(zhǔn)確性。③嚴(yán)密觀察雙下肢血液循環(huán)情況，每?jī)尚r(shí)記錄觀察雙下肢皮溫皮色及雙足動(dòng)脈搏動(dòng)情況。在搏動(dòng)點(diǎn)上做好標(biāo)記，以方便監(jiān)測(cè)及交接班。本例患者通過仔細(xì)觀察護(hù)理未發(fā)生血管并發(fā)癥。

2.7 心理護(hù)理

開胸術(shù)后患者有創(chuàng)呼吸機(jī)通氣時(shí)間長(zhǎng)，出現(xiàn)明顯焦慮不耐管。需建立良好的護(hù)患關(guān)系，常規(guī)護(hù)理和心理護(hù)理同時(shí)進(jìn)行，消除患者恐懼心理，促進(jìn)患者身體康復(fù)。研究表明，患者的心理健康與治療效果呈現(xiàn)正相關(guān)[8]。①協(xié)助醫(yī)生做好患者和家屬的解釋和安慰工作；②耐心傾聽患者的主訴，給予正確的疏導(dǎo)和關(guān)懷；③加強(qiáng)巡視，提高護(hù)理操作技能，以高度的責(zé)任心、精湛的護(hù)理技術(shù)，使患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理產(chǎn)生高度的信任感，減少患者的焦慮，使患者情緒穩(wěn)定。在我們的努力下患者和家屬配合治療，最終安穩(wěn)渡過脫機(jī)拔管,病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室。

3 討論

心包壓塞是心臟外科術(shù)后最危急的并發(fā)癥。因病程發(fā)展迅速，若發(fā)現(xiàn)和處理不及時(shí)患者會(huì)在短時(shí)間內(nèi)因心臟驟停而死亡。本例患者M(jìn)IDCAB術(shù)后護(hù)士能及時(shí)識(shí)別心包壓塞的早期表現(xiàn)并能積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，治療護(hù)理重點(diǎn)是保護(hù)心、肺、腦功能。亞低溫治療保護(hù)腦細(xì)胞并在體溫調(diào)節(jié)中發(fā)揮了重要作用，不僅方便省力，而且降溫效果良好，及時(shí)達(dá)到了治療需要的溫度。本例患者的成功搶救與護(hù)理人員具備豐富的專業(yè)知識(shí)、敏銳的?？朴^察密切相關(guān)。希望此次個(gè)案分享能給大家提供一些經(jīng)驗(yàn)，以便更好的為患者服務(wù)。