徐建忠

（長(zhǎng)治市人民醫(yī)院，山西 長(zhǎng)治）

0 引言

漿細(xì)胞乳腺炎屬于乳腺炎的一種慢性的不屬于細(xì)菌性狀的炎癥，由于各種因素引起的乳腺導(dǎo)管腔內(nèi)出現(xiàn)的分泌物瘀滯、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張從而致使導(dǎo)管周圍出現(xiàn)無菌性炎癥以及腫塊[1]。由于病因不明，臨床特征復(fù)雜，臨床治療相對(duì)有一定困難，治療方法也多樣。我科自2017年8月到2018年12月，使用手術(shù)治療的漿細(xì)胞性乳腺炎患者22例，現(xiàn)將治療情況匯總?cè)缦隆?/p>

1 資料和方法

1.1 臨床資料

我科自2017年8月至2018年12月進(jìn)行手術(shù)治漿細(xì)胞性乳腺炎患者22例，年齡27～67歲，平均41.82歲，均在非哺乳期，其中未婚的1例，已婚未孕的3例，已婚已育的18例，既往行切開引流治療的患者5例；病程2 d至15年；病變均為單側(cè)，左側(cè)9例，右側(cè)13例。乳腺腫塊16例，乳腺紅腫伴膿腫形成5例，可觸及波動(dòng)感，乳頭溢液1例，呈淡紅色漿液性液體。合并乳頭凹陷的5例，其中Ⅰ度凹陷4例，Ⅱ度凹陷1例。19例病變位于乳頭旁2 cm范圍內(nèi)，2例病變位于乳頭旁2.5～3 cm，1例病變位于乳頭旁6 cm。所有患者術(shù)前均行乳腺B超檢查，提示炎性可能的10例，BI-RADS分類：3類18例，4a類3例，4b類1例。

1.2 術(shù)前診斷及手術(shù)方式

22例患者中，術(shù)前診斷漿細(xì)胞性乳腺炎的10例，診斷為乳腺腫物11例，乳頭溢液1例。對(duì)于急性期患者合并局部紅腫伴膿腫形成的，先行局部穿刺抽膿及抗感染治療，其中有3例行膿液細(xì)菌培養(yǎng)，2例為陰性，1例為革蘭氏陰性專性厭氧桿菌，并根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行抗生素治療。待炎癥局限病變縮小后行手術(shù)治療的有5例。行區(qū)段切除術(shù)10例，腫物切除術(shù)10例，其中微創(chuàng)旋切術(shù)2例。合并乳頭凹陷的患者同時(shí)行乳頭凹陷矯正術(shù)的有5例。術(shù)中常規(guī)行冰凍活檢，均經(jīng)病理確診為漿細(xì)胞性乳腺炎。

1.3 效果

22例患者手術(shù)后，有7例術(shù)中觀察有多發(fā)小膿腫，術(shù)后繼續(xù)抗感染治療3 d，所有患者10 d拆線，切口均為Ⅰ級(jí)愈合，術(shù)后患者無一置管，手術(shù)瘢痕不明顯，乳房未見明顯變形，患者對(duì)乳房外觀的滿意度達(dá)到90%左右。術(shù)后經(jīng)電話和門診隨診1年，目前尚未見復(fù)發(fā)。

2 討論

漿細(xì)胞性乳腺炎屬于人體乳腺內(nèi)發(fā)生的一種慢性的無關(guān)細(xì)菌的炎癥，是由于各種原因引起的乳腺導(dǎo)管腔內(nèi)分泌物瘀滯、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張?jiān)斐傻闹車霈F(xiàn)無菌性炎癥及腫塊，乳頭出現(xiàn)粉刺樣或漿液性溢液，在病變中可找到大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，漿細(xì)胞乳腺炎一般多發(fā)于30～40歲女性?；颊哒Ｇ闆r下一般表現(xiàn)為乳房局部疼痛和腫塊、乳頭內(nèi)陷、乳頭溢液以及腫塊紅腫等[2]。耿翠芝等[3]認(rèn)為，激素的異常刺激和乳腺導(dǎo)管堵塞是漿細(xì)胞性乳腺炎發(fā)病的基本，而導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)的細(xì)菌滋生屬于繼發(fā)感染和患者病情加重的重要因素。近年來有人研究認(rèn)為：管周性乳腺炎是該病最初的特征，乳管擴(kuò)張癥是必有的病理過程，而漿細(xì)胞性乳腺炎屬于此病的后期癥狀[4]。

根據(jù)病程，PCM可分為3期：（1）大約2周的時(shí)間，患者乳房出現(xiàn)腫塊同時(shí)出現(xiàn)疼痛以及腫脹等明顯表現(xiàn)，但患者全身出現(xiàn)反應(yīng)情況較輕，且未出現(xiàn)發(fā)熱癥狀稱為急性期。（2）亞急性期，大約20 d的時(shí)間，臨床一般表現(xiàn)為局部腫塊和硬結(jié)，紅腫消退。（3）慢性期，患者乳房出現(xiàn)腫塊縮小并與皮膚粘連，患者皮膚出現(xiàn)橘皮樣病變、形成瘺管和竇道。這些癥狀出現(xiàn)常年伴隨現(xiàn)狀，不易根治[5]。曾有研究顯示，以上三種分期屬于PCM出現(xiàn)急性炎癥后在已經(jīng)進(jìn)行治療的情況下出現(xiàn)病變的整個(gè)過程，一般情況下病程分期應(yīng)該分為：由乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張作為主要的慢性病癥主演延伸到以漿細(xì)胞浸潤(rùn)作為主要的急性程度[6]。

漿細(xì)胞性乳腺炎的檢查包括乳腺超生檢查、乳腺紅外線掃描、乳管造影、乳腺鉬靶X線攝影檢查以及乳腺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或手術(shù)活檢。對(duì)初次發(fā)作患者需要結(jié)合乳腺超聲檢查，部分患者需要在給予試驗(yàn)性抗炎治療后才能對(duì)病癥做出診斷；使用乳腺紅外線掃描可觀察患者乳暈區(qū)顯示出不規(guī)則灰色或者深灰色陰影；使用乳管造影檢查可觀測(cè)到患者管道內(nèi)不同程度的囊狀、梭狀等擴(kuò)張現(xiàn)象；乳腺鉬靶X線攝影檢查可觀察到纖體密度增高且不均勻，夾雜著條狀或蜂窩狀等透亮區(qū)；乳腺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或手術(shù)活檢下多用于檢查患者患處呈腫塊形成，類似于乳腺癌者[7-8]。

PCM很少能自愈，大多醫(yī)院多選擇使用中西醫(yī)結(jié)合對(duì)患者治療；但有研究顯示手術(shù)切除是現(xiàn)今治療此病癥最佳的方法。目前臨床將PCM分為腫塊型、膿腫型和瘺管型。根據(jù)文獻(xiàn)記載現(xiàn)將治療方法進(jìn)行歸納：（1）腫塊型分為急性期和慢性期。急性期，患者常伴隨著細(xì)菌性炎癥，可采取抗炎治療以及局部理療進(jìn)行治療，待患者腫塊出現(xiàn)縮小、腫脹消退，此時(shí)可進(jìn)行手術(shù)。急性期時(shí)間內(nèi)，使用地塞米松以及甲硝唑兩種藥物根據(jù)患者具體情況對(duì)患者進(jìn)行治療。甲硝唑是由于抗厭氧菌從而到達(dá)預(yù)期的治療效果?；颊咴缙诎l(fā)病時(shí)期，如盡快到醫(yī)院就診，可以有效幫助乳房腫塊減少以及紅腫緩解。正常情況下甲硝唑在服用5～7 d后應(yīng)停止服用，地塞米松一般在5～7 d的持續(xù)服用后癥狀出現(xiàn)緩解，可根據(jù)患者具體情況減少藥量，一般情況下最好將患者服藥時(shí)間控制在2周之內(nèi)，避免患者出現(xiàn)不良反應(yīng)[9]。急性炎癥得到控制后，患者的乳房腫塊以及乳頭溢液可伴隨緩解，根據(jù)患者腫塊的具體情況及乳房外觀的特殊要求采取不同的手術(shù)手段進(jìn)行治療。（2）膿腫型表示合并急性感染造成膿腫的患者，對(duì)患者行局麻后下穿刺引流膿液，注意盡量避開切開引流，術(shù)后全身給予廣譜抗生素+甲硝唑治療1～2周；也可以采用中醫(yī)方法控制炎癥。炎癥治愈后對(duì)于存在乳頭內(nèi)陷的患者需進(jìn)行手術(shù)治療，否則容易復(fù)發(fā)。（3）瘺管型患者最佳的手術(shù)方式是采取手術(shù)切除，將瘺管及周圍部分正常組織進(jìn)行切除治療，同時(shí)進(jìn)行一期塑型或重建。少數(shù)患者的膿液中能培養(yǎng)出非結(jié)核分枝桿菌，但一般細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，部分膿腫型及瘺管型患者采用抗分枝桿菌治療也有顯著療效，常可避免全乳切除。

漿細(xì)胞性乳腺炎目前是唯一有效的徹底治愈方法只有進(jìn)行手術(shù)治療[10]。多數(shù)認(rèn)為手術(shù)原則是：切除病灶必須完整充分，尤其需要注意清除完全乳暈下大乳管內(nèi)的病變部位，否則極易復(fù)發(fā)[11]。PCM的常見手術(shù)方式有：（1）乳管切除術(shù)，適用于單純的乳頭溢液以及大乳管擴(kuò)張的患者。用亞甲藍(lán)標(biāo)記溢液量較大的導(dǎo)管，采用乳暈環(huán)形切口，切除溢液導(dǎo)管以及所屬腺體組織。本組中有1例行此手術(shù)。（2）乳腺區(qū)段切除術(shù)，適合應(yīng)用于炎性腫塊以及腫塊切除后病癥復(fù)發(fā)患者。使用放射狀切口，對(duì)患者炎性包塊切除，且切除周圍大約0.5 cm未病變組織。合并乳頭凹陷、內(nèi)翻者，同時(shí)行乳頭外翻矯正術(shù)。本組中有10例行區(qū)段切除，其中5例同時(shí)行乳頭外翻矯正術(shù)。（3）病灶切除，適用于瘺管或者單純腫塊型。采取放射狀切口，切除病灶，有條件也可以行腫物微創(chuàng)旋切術(shù)，效果滿意，我科此組病例中有10例行腫物切除，其中2例行微創(chuàng)旋切術(shù)，術(shù)后隨診未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。（4）乳房單純切除術(shù)+假體植入I期乳房再造，對(duì)較為頑固的多發(fā)性瘺管以及乳房嚴(yán)重變形的患者效果顯著。選擇使用乳暈區(qū)小切口，保留乳頭、乳暈，同期行乳房再造。

總結(jié)我科1年多治療的22例漿細(xì)胞性乳腺炎，早期確診病例僅占所有病例的45.45%，以腫塊就診的患者占50.00%，說明該病患者發(fā)病初期的表現(xiàn)不典型，臨床表現(xiàn)多樣。較多患者急性期表現(xiàn)不明顯，就診時(shí)已進(jìn)入慢性期，且相當(dāng)一部分病例并未發(fā)現(xiàn)有大乳管病變，僅表現(xiàn)為局部腫物，行單純腫物切除即可。

總之，漿細(xì)胞性乳腺炎臨床癥狀具有多樣性和復(fù)雜性，保守治療時(shí)間長(zhǎng)且效果不佳，復(fù)發(fā)幾率較大，病程遷延易形成竇道或瘺管，手術(shù)治療漿細(xì)胞性乳腺炎，療效好，早期手術(shù)干預(yù)能避免病變進(jìn)一步發(fā)展，且遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)幾率極低。