胡冠華 陸愛東 賈月萍 左英熹 吳 珺 張樂萍

北京大學(xué)人民醫(yī)院兒科（北京 100044）

雖然近年來對兒童急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）的認(rèn)識不斷加深，新的治療方法不斷涌現(xiàn)，但其總體預(yù)后仍有待提高。除早期治療反應(yīng)外，細(xì)胞遺傳學(xué)及分子學(xué)異常是判斷危險(xiǎn)分層的最重要依據(jù)[1-2]，早期識別高危險(xiǎn)度患兒并及時(shí)給予分層治療尤為重要。TLS/ERG是白血病中罕見的染色體易位形成的融合基因，由位于染色體16p11的TLS基因與位于2 lq 22的ERG基因融合形成。1985年首次報(bào)道1例TLS/ERG陽性AML[3]。至今25年來關(guān)于兒童TLS/ERG陽性AML的報(bào)道只有62例。本文回顧分析北京大學(xué)人民醫(yī)院兒科于2008年6月至2018年12月間收治的6例伴TLS/ERG陽性AML患兒的臨床資料，并對既往文獻(xiàn)報(bào)道病例進(jìn)行匯總分析以探討TLS/ERG陽性AML患兒的臨床特征及預(yù)后。

1 臨床資料

2008年6月至2018年12月北京大學(xué)人民醫(yī)院兒科共收治AML（非M 3）患兒461例，所有患兒均于治療前行融合基因及染色體核型分析，其中6例TLS/ERG基因陽性。同時(shí)對1985至2020年的國內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，匯總了文獻(xiàn)報(bào)道的62例兒童TLS/ERG基因陽性病例資料，對其中22例詳盡描述患兒生存預(yù)后的病例進(jìn)行回顧性生存分析。

本組6例TLS/ERG患兒占同期收治AML（非M3）患兒的1.3%。其中男4例、女2例，中位年齡9.1歲（4.0～14.0歲）。6例患兒中，肝腫大2例，脾腫大2例，淋巴結(jié)腫大1例。1例患兒起病時(shí)伴有頭痛，腦脊液檢查提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system,CNS)浸潤分級2級，腦脊液殘留陽性，頭顱磁共振成像可見腦膜強(qiáng)化，診斷為CNS白血病。本組患兒未見突眼、皮膚包塊等髓外浸潤表現(xiàn)。

6例患兒發(fā)病時(shí)中位白細(xì)胞（WBC）為45.6×109/L（3.7×109/L～93.2×109/L），骨髓原始細(xì)胞比例中位數(shù)為69.2%（28.0%～90.0%）。3例患兒FAB分型為M2型，3例為M5型。參照北京大學(xué)人民醫(yī)院常規(guī)方法[4]，應(yīng)用流式細(xì)胞術(shù)檢測免疫表型并根據(jù)初治時(shí)白血病特異免疫表型進(jìn)行跟蹤隨訪。本組患兒除表達(dá)髓系抗原標(biāo)記如CD13、CD33、CD34及CD117外，4例患兒表達(dá)CD 56。初診骨髓細(xì)胞經(jīng)過24～48小時(shí)培養(yǎng)后，收集細(xì)胞常規(guī)制片、G顯帶，根據(jù)《人類細(xì)胞遺傳學(xué)國際命名體制（ISCN，1995）》進(jìn)行核型分析[5]，其中4例可見t（16；21）（p11；q22）異位，1例患兒為包含t（16；21）（p11；q22）異位的復(fù)雜染色體畸形，2例染色體核型正常。

首次誘導(dǎo)緩解采用阿糖胞苷（Ara-C）+去甲氧柔紅霉素（IDA）/柔紅霉素（DNR）+依托泊苷（Vpl 6）誘導(dǎo)方案，具體方案：Ara-C 100～150 mg/m2×7天（前48小時(shí)持續(xù)靜滴）+IDA 10 mg/m2×2天或DNR 40～60 mg/m2×2天+Vpl 6 100 mg/m2×3天。對于獲得形態(tài)學(xué)完全緩解（complete remission，CR）的患兒繼續(xù)原方案鞏固化療1療程；未獲得CR患兒采用HA方案再誘導(dǎo)化療，具體方案：高三尖杉酯堿2～3 mg/m2×7天+Ara-C 100～150 mg/m2×7天（前48小時(shí)持續(xù)靜滴）。

6例患兒在誘導(dǎo)緩解治療后血象開始回升時(shí)，采集骨髓標(biāo)本進(jìn)行骨髓涂片檢查。常規(guī)進(jìn)行瑞氏染色及髓過氧化物酶（POX）染色，低倍鏡下觀察骨髓有核細(xì)胞增生程度，油鏡下計(jì)數(shù)分析100個(gè)有核細(xì)胞。3例患兒骨髓涂片顯示CR（原始及幼稚細(xì) 胞比例≤5%），且臨床無白血病細(xì)胞浸潤所致的癥狀和體征。同時(shí)應(yīng)用流式細(xì)胞術(shù)及聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（polymerase chain reaction，PCR）進(jìn)行微小殘留?。╩inimal residual disease，MRD）檢測，6例患兒1個(gè)療程誘導(dǎo)化療后中位免疫殘留（flow cytometry，F(xiàn)CM）為3.7%（0%～7.6%），中位TLS-ERG拷貝數(shù)為150.8%（0.2%～430.0%）。

經(jīng)過再誘導(dǎo)化療后，5例患兒達(dá)CR狀態(tài)，中位FCM為0.8%（0%～2.8%），中位TLS-ERG拷貝數(shù)為3.1%（0%～8.5%）。

1例患兒選擇規(guī)律化療，其后續(xù)方案包括DA/IA（Ara-C 2 g/m2×7天+IDA 10 mg/m2×2天或DNR 40～60 mg/m2×2天），HA及首次誘導(dǎo)緩解方案，序貫使用上述3個(gè)方案12個(gè)月，完成鞏固化療后停藥隨訪。在鞏固化療期間TLS/ERG及ETO/AML 1拷貝數(shù)動態(tài)波動于0.001%～0.01%之間，于治療開始后的30個(gè)月開始基因拷貝數(shù)持續(xù)陰性?，F(xiàn)隨訪79個(gè)月，患兒持續(xù)緩解并存活中。

本組5例患兒行半相合異基因造血干細(xì)胞移植 （HLA-haploidentical hematopoietic stem cell transplantation，haplo-HSCT）治療，中位移植時(shí)間為診斷后4.8個(gè)月（4.0～6.0個(gè)月），其中4例于移植前處于CR狀態(tài)，1例處于未緩解（non-remission，NR）狀態(tài)，移植前中位FCM為0.1%（0.0%～0.4%），中位TLSERG拷貝數(shù)為0.4%（0%～2.2%）。移植前預(yù)處理方案均采用常規(guī)改良的Bu+cy方案聯(lián)合應(yīng)用抗胸腺細(xì)胞球蛋白[6]，移植物抗宿主病預(yù)防均采用環(huán)孢素A+霉酚酸酯+短程甲氨蝶呤方案[7]。5例患兒中3例出現(xiàn)骨髓復(fù)發(fā)，中位復(fù)發(fā)時(shí)間為11.6個(gè)月（3.0～22.0個(gè)月）；分別于移植后3個(gè)月、4個(gè)月、3個(gè)月TLS/ERG轉(zhuǎn)陽，1例于TLS/ERG轉(zhuǎn)陽1個(gè)月后骨髓形態(tài)復(fù)發(fā)，另2例于TLS/ERG轉(zhuǎn)陽3個(gè)月后FCM開始轉(zhuǎn)陽；予供者淋巴細(xì)胞回輸，TLS/ERG拷貝數(shù)短暫下降后很快上升形態(tài)復(fù)發(fā)，放棄治療。5例接受haplo-HSCT患兒中1例移植后監(jiān)測MRD持續(xù)陰性，現(xiàn)隨訪83個(gè)月骨髓持續(xù)緩解；1例患兒起病時(shí)伴CNS白血病，于移植后3個(gè)月再次反復(fù)頭痛，經(jīng)腦脊液檢查證實(shí)為CNS白血病復(fù)發(fā)，予加強(qiáng)鞘內(nèi)注射治療后腦脊液恢復(fù)正常，現(xiàn)隨訪21個(gè)月骨髓持續(xù)緩解。

本組患兒的中位隨訪時(shí)間為61個(gè)月，6例患兒中有3例死亡，均為復(fù)發(fā)相關(guān)死亡。6例TLS/ERG陽性AML患兒臨床資料見表1。

截至2020年6月，共檢索到國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的兒童TLS/ERG陽性AML患者62例，其中歐洲報(bào)道31例，我國報(bào)道25例，日本5例，法國1例。最大宗報(bào)道來自Berlin-Frankfurt-Munster（BFM）AML研究組，其回顧分析了14個(gè)研究中心自1995年至 2016年收治的1 380例AML患兒，其中伴TLS/ERG陽性者31例，伴TLS/ERG陽性者5年無事件生存率明顯低于不伴TLS/ERG患兒（7%對51%）[8]。匯總分析已報(bào)道的26例兒童TLS/ERG陽性AML臨床資料（36例曾報(bào)道病例因無患者詳細(xì)臨床特點(diǎn)及預(yù)后描述被除外），見表2。26例患兒中，男14例、女12例，中位年齡6.8歲（1～15歲），19例（73.1%）表達(dá)CD56；FAB-M0 1例FAB-M1 3例，F(xiàn)AB-M2 6例，F(xiàn)AB-M4 1例，F(xiàn)AB-M5 13例，F(xiàn)AB-M 7 1例，骨髓增生異常綜合征轉(zhuǎn)化型1例。2例患兒誘導(dǎo)化療未緩解后放棄治療，1例于診斷后放棄治療，1例死于誘導(dǎo)化療期間嚴(yán)重感染，此4例未納入生存分析。將剩余22例患兒中9例未進(jìn)行HSCT治療的患兒歸入化療組，13例行HSCT治療者歸入移植組（1例無關(guān)供者HSCT后復(fù)發(fā)2次行haplo-HSCT，1例全相合HSCT后復(fù)發(fā)2次行haplo-HSCT，9例haplo-HSCT，2例臍血移植）。化療組有4例誘導(dǎo)化療不緩解，復(fù)發(fā)率為100%；移植組9例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為69.2%，其中1例于復(fù)發(fā)后行二次移植后持續(xù)緩解長期存活，移植組存活患兒比例為38.4%。

2 討論

TLS基因位于16 p 11，是一種蛋白質(zhì)編碼基因，負(fù)責(zé)編碼多功能蛋白成分參與調(diào)控基因表達(dá)、維持基因組完整性和mRNA-微RNA處理等細(xì)胞過程。ERG基因位于21q22，屬于ETS基因家族，是胚胎發(fā)育，細(xì)胞增殖、分化，血管生成、炎癥和凋亡的關(guān)鍵調(diào)控因子。TLS/ERG基因既往報(bào)道可出現(xiàn)于尤文肉瘤等實(shí)體瘤中[9]，于1985年首次于1例復(fù)發(fā)AML患者中發(fā)現(xiàn)TLS/ERG基因，后陸續(xù)有個(gè)案報(bào)道。其在白血病中發(fā)病率較低，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率不到1%[10]。自1985年以來曾報(bào)道的兒童TLS/ERG陽性AML僅62例。本研究中TLS/ERG陽性者在兒童AML中所占比例為1.3%，與既往報(bào)道相近。

最初研究認(rèn)為，TLS/ERG是伴t（8；21）或16號染色體異常AML的一種，直到1993年成功地建立了伴t（16；21）（p11；q22）的細(xì)胞系并推測其可能是一種獨(dú)特類型的AML[9]。本組患兒除表達(dá)髓系抗原標(biāo)記如CD 13、CD 33、CD 34及CD 117外，66.7%患兒表達(dá)CD 56。研究顯示，t（16；21）AML約有45%表達(dá)CD 56[11]，而CD 56抗原表達(dá)陽性已被諸多研究證實(shí)為影響AML患者預(yù)后的不良因素[12-13]，易伴CD 56陽性可能為TLS/ERG陽性患兒預(yù)后不良的原因之一。另外，文獻(xiàn)報(bào)道伴TLS/ERG的白血病細(xì)胞發(fā)生在干祖系分化的較早階段，可累及粒系、單核系、巨核系和淋巴系，所以此類AML患者病程進(jìn)展快，常規(guī)化療難以完全緩解或緩解后易復(fù)發(fā)，預(yù)后不良[14]。本組患兒中2例除伴TLS/ERG外同時(shí)合并有預(yù)后較好的基因或變異，1例合并ETO/AML1，1例合并NPM1，此2例患兒均持續(xù)緩解現(xiàn)長期存活，但其余3例不伴預(yù)后良好基因或變異的患兒中除1例經(jīng)造血干細(xì)胞移植后現(xiàn)存活外，其余2例均復(fù)發(fā)死亡，故雖然既往文獻(xiàn)報(bào)道伴TLS/ERG患兒預(yù)后極差，但存在不均一性，其預(yù)后與合并的基因或變異有關(guān)。研究報(bào)道，在TLS/ERG陽性AML患兒中可同時(shí)檢測到RUNX 1及TET 2變異[16]。國內(nèi)也同樣發(fā)現(xiàn)部分TLS/ERG陽性患兒同時(shí)伴有IKZF1、TET2、PHF6及NOCTH2等預(yù)后不良變異[10]。所以容易合并其他預(yù)后不良的基因和變異亦是TLS/ERG患兒預(yù)后不良的原因之一。

表1 6例TLS/ERG陽性AML患兒臨床資料

表2 文獻(xiàn)報(bào)道26例TLS/ERG陽性AML患兒臨床資料

目前的研究已達(dá)成共識，雖然TLS/ERG在兒童AML中發(fā)生率極低，但其可作為預(yù)后不良的獨(dú)立因素。應(yīng)積極提倡在第一次緩解期行移植治療[17-18]。本研究回顧性分析既往報(bào)道的TLS/ERG陽性AML患兒的生存資料，發(fā)現(xiàn)化療組全部復(fù)發(fā)，移植組13例中9例復(fù)發(fā)，其中1例于復(fù)發(fā)后行二次移植后持續(xù)緩解長期存活，提示HSCT較化療相比可提升生存率。既往研究發(fā)現(xiàn)，TLS/ERG白血病融合蛋白起源于干細(xì)胞水平，可下調(diào)周期蛋白依賴性激酶1和阻斷髓系祖細(xì)胞的分化成熟[15]，所以與化療耐藥和早期復(fù)發(fā)相關(guān)。也有研究認(rèn)為，TLS/ERG陽性AML患兒常規(guī)化療難以完全緩解或者是完全緩解持續(xù)時(shí)間較短，且復(fù)發(fā)后很難再次緩解，HSCT可能是治療此類患者唯一可能有效的治療方法[16]。本研究匯總既往病例報(bào)道提示，雖然移植組患兒復(fù)發(fā)率較化療組低，但仍有69.2%患兒移植后出現(xiàn)復(fù)發(fā)。研究亦發(fā)現(xiàn)，移植患者中長期存活比例仍很低，大部分患者仍然會出現(xiàn)復(fù)發(fā)[16]。我國目前最大樣本的研究發(fā)現(xiàn)，雖然移植可以延長總生存率，卻不會提高無復(fù)發(fā)生存，因?yàn)橐浦埠髲?fù)發(fā)率仍然很高[17]，所以亟待尋找新的治療方法改善此類患兒的生存。曾有文獻(xiàn)報(bào)道1例TLS/ERG陽性AML移植后復(fù)發(fā)患兒，在給予阿扎胞苷挽救性治療后贏得了8個(gè)月的緩解期[18]。研究表明，TLS-ERG蛋白是維甲酸信號通路的轉(zhuǎn)錄抑制因子[19]，可能因此而發(fā)現(xiàn)新的治療TLS/ERG陽性AML的方法。

TLS/ERG基因除了可作為預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之外，TLS-ERG轉(zhuǎn)錄水平可預(yù)測疾病復(fù)發(fā)并可指導(dǎo)臨床早期干預(yù)，從而改善預(yù)后。在本組6例TLS/ERG陽性AML患兒中，2例在移植后首先出現(xiàn)TLS/ERG低拷貝數(shù)轉(zhuǎn)陽，3個(gè)月后FCM開始陽性，后TLS/ERG拷貝數(shù)逐漸上升最終形態(tài)學(xué)復(fù)發(fā)，提示監(jiān)測TLSERG轉(zhuǎn)錄水平可更敏感地預(yù)測疾病復(fù)發(fā)。國內(nèi)其他研究亦發(fā)現(xiàn)TLS/ERG轉(zhuǎn)錄水平可預(yù)測預(yù)后同時(shí)指導(dǎo)干預(yù)性治療[20]。

總之，TLS/ERG基因在兒童AML中發(fā)生率低，容易合并CD56陽性及預(yù)后不良的基因及突變，其總體預(yù)后不良。患兒預(yù)后不均一可能與同時(shí)合并的基因或變異對預(yù)后的影響有關(guān)。TLS/ERG陽性AML治療難度大，造血干細(xì)胞移植仍是重要的治療方法，但移植后復(fù)發(fā)比例仍高，總體生存極差，亟待改進(jìn)目前治療方案及尋找新的治療方式。