射頻消融治療兒童房室折返性心動(dòng)過(guò)速的臨床評(píng)價(jià)

劉國(guó)林 許 欣 易豈建 田 杰 殷躍輝 呂鐵偉

1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心內(nèi)科 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 兒童發(fā)育重大疾病國(guó)家國(guó)際科技合作基地；2.兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科（重慶 400014）

室上性心動(dòng)過(guò)速是兒童最常見(jiàn)的心律失常之一，其發(fā)病率約為0.1%～0.4%[1]，其中以房室折返性心動(dòng)過(guò)速（atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT）最為常見(jiàn)。兒童室上性心動(dòng)過(guò)速的臨床癥狀不一，反復(fù)或持續(xù)性發(fā)作患兒可出現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速性心肌病、心功能不全甚至發(fā)生惡性心律失常及猝死。以往臨床上主要是根據(jù)心律失常的類(lèi)型選用適宜的抗心律失常藥物，但是藥物治療通常只能緩解癥狀，而不能達(dá)到根治目的。且藥物的長(zhǎng)期使用可能出現(xiàn)藥物相關(guān)的不良反應(yīng)及致心律失常。同時(shí)，電復(fù)律治療雖能治療疾病但不能有效防止心律失常復(fù)發(fā)。射頻消融（radiofrequency catheter ablation，RFCA）從根本上解決了室上性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生機(jī)制，因而已經(jīng)成為根治兒童各類(lèi)快速性心律失常的一線根治方案。但目前國(guó)內(nèi)兒童領(lǐng)域能開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)療中心不多，臨床樣本量不大，需要積累更多的治療經(jīng)驗(yàn)促進(jìn)技術(shù)的推廣。本文旨在重點(diǎn)分析AVRT患兒臨床特征、旁路類(lèi)型及部位，評(píng)估射頻消融治療的效果及安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2014年10月至2020年4月期間在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科接受電生理檢查，確診為AVRT并接受RFCA治療患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡4～18歲；②室上速反復(fù)或持續(xù)性發(fā)作伴心功能不良且藥物治療無(wú)效；③體質(zhì)量≥15 kg，反復(fù)發(fā)作的癥狀性室上速；④心室預(yù)激導(dǎo)致預(yù)激性心肌病，藥物治療無(wú)效或不能耐受[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在血小板減少性疾病及術(shù)前有長(zhǎng)期服用抗血小板藥物或肝素使用史；②合并心功能不全無(wú)法耐受手術(shù)。

根據(jù)電生理檢查確定房室旁道數(shù)量及部位，將入選研究對(duì)象分為左側(cè)單房室旁道組、右側(cè)單房室旁道組以及雙房室旁道組。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集患兒入院基本病史資料，術(shù)前及術(shù)后心電圖、彩色多普勒超聲心動(dòng)圖，手術(shù)參數(shù)包括：儀器設(shè)備、手術(shù)時(shí)間、累計(jì)消融時(shí)間、消融功率（W）和消融溫度（℃）。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后仔細(xì)詢問(wèn)患兒病史資料，完善三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌標(biāo)志物、凝血五項(xiàng)、肝炎標(biāo)志物、梅毒、HIV和輸血相關(guān)檢查等，術(shù)前行12導(dǎo)聯(lián)心電圖、超聲心動(dòng)圖和胸部X線檢查，明確患兒有無(wú)器質(zhì)性心臟病，除外手術(shù)相關(guān)禁忌。所有的抗心律失常藥物在導(dǎo)管消融前停用至少5個(gè)半衰期，以實(shí)現(xiàn)完全的藥理清除。

1.2.3 電生理檢查 常規(guī)予以靜脈復(fù)合麻醉。經(jīng)雙側(cè)股靜脈及左鎖骨下靜脈穿刺分別插入電極導(dǎo)管至高位右房、冠狀靜脈竇（冠狀竇）、希氏束及右室心尖部，體表同步心電圖和心內(nèi)膜電位被記錄并存儲(chǔ)在多通道記錄儀，分別在心房和心室予以S1 S1分級(jí)遞增刺激和S1 S2程控刺激，觀察能否誘導(dǎo)心動(dòng)過(guò)速，進(jìn)而對(duì)房室旁道進(jìn)行定性及定位診斷。

1.2.4 射頻消融 顯性預(yù)激在竇性心律時(shí)標(biāo)測(cè)心室最早激動(dòng)點(diǎn)，隱匿性旁路予以誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速或?qū)π氖疫M(jìn)行起搏時(shí)標(biāo)測(cè)心房最早激動(dòng)點(diǎn)，部分患兒應(yīng)用Carto三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（Carto three-dimensional mapping system，CARTO），根據(jù)理想靶點(diǎn)圖確定最佳靶點(diǎn)位置，消融成功后觀察15分鐘。消融終點(diǎn)：①Delta波消失，QRS波轉(zhuǎn)為正常，電生理檢查為房室向心性遞減傳導(dǎo)，證實(shí)旁路的前傳功能喪失；②旁路逆?zhèn)鞴δ軉适?，心室刺激提示房室分離或房室呈向心性遞減傳導(dǎo)；③再次誘發(fā)無(wú)心動(dòng)過(guò)速發(fā)生。顯性旁路應(yīng)同時(shí)具備以上3條標(biāo)準(zhǔn)，隱匿性旁路只需具備后2條標(biāo)準(zhǔn)。消融結(jié)束后，在出院前對(duì)患者進(jìn)行48小時(shí)的監(jiān)護(hù)。出院后患兒定期門(mén)診隨訪體表12導(dǎo)聯(lián)心動(dòng)及動(dòng)態(tài)心電圖，并電話隨訪患兒有無(wú)臨床癥狀及檢查結(jié)果，評(píng)估患兒RFCA后復(fù)發(fā)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)范圍）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入83例AVRT患兒，其中男48例、女35例；平均年齡（9.48±2.88）歲，范圍4～15歲，中位體質(zhì)量為31（23.5～42.5）kg；中位病程為11（5～24）月?；純罕憩F(xiàn)為心慌、心悸71例（85.5%），胸悶氣短31例（37.3%），面色蒼白16例（19.3%），心前區(qū)疼痛15例（18.1%），頭暈11例（13.3%），嘔吐3例（3.6%），無(wú)暈厥。

2.2 RFCA總體效果評(píng)價(jià)

RFCA即時(shí)成功81例，成功率為97.6%，1例因出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯提前終止，還有1例因旁道過(guò)于靠近希氏束而放棄RFCA。左側(cè)旁道53例，成功消融51例（96.2%），其中49例為游離壁旁道，2例為間隔旁道。右側(cè)旁道25例，成功消融25例（100%），其中游離壁旁道21例，間隔部旁道4例，雙旁道5例，成功消融5例（100%），包括左側(cè)雙旁道2例，其中1例為左側(cè)游離壁雙旁道，1例為左側(cè)游離壁旁道+左側(cè)間隔旁道；右側(cè)雙旁道1例為右側(cè)游離壁雙旁道，還有左側(cè)游離壁旁道+右側(cè)間隔旁道2例。

83例患兒平均累計(jì)消融時(shí)間（149.8±42.2）s。左側(cè)單房室旁道組的平均累計(jì)消融時(shí)間為（140.2±36.3）s，右側(cè)單房室旁道組為（170.0±47.3）s，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）。其余旁道電生理檢查結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 旁道電生理檢查結(jié)果比較

2.3 RFCA后并發(fā)癥

共出現(xiàn)并發(fā)癥5例（6.0%），其中1例術(shù)中出現(xiàn)I度房室傳導(dǎo)阻滯合并右束支阻滯，放棄手術(shù)后予以白蛋白輸注后恢復(fù)正常傳導(dǎo)，考慮一過(guò)性心肌水腫可能。1例左側(cè)后間隔旁道患兒術(shù)中消融出現(xiàn)房室分離的同時(shí)出現(xiàn)III度房室傳導(dǎo)阻滯，停止手術(shù)予以甲基潑尼松龍抗炎后無(wú)好轉(zhuǎn)，予以植入永久起搏器。還有2例患兒術(shù)后出現(xiàn)股動(dòng)脈血栓，其中有1例術(shù)后予以尿激酶溶栓效果欠佳，再予以介入溶栓后好轉(zhuǎn)。1例出現(xiàn)腹股溝血腫。

2.4 RFCA后隨訪結(jié)果

所有患兒RFCA后總共復(fù)發(fā)10例，復(fù)發(fā)率12.3%，5例二次消融成功（消融參數(shù)見(jiàn)表2），1例復(fù)發(fā)后因臨床癥狀不明顯，未再消融。左側(cè)旁道復(fù)發(fā)3例（5.7%），均為游離壁旁道。右側(cè)旁道復(fù)發(fā)6例（24.0%），其中5例為游離壁旁道，1例為間隔旁道。雙旁道復(fù)發(fā)1例（20%）為左側(cè)游離壁旁道+右側(cè)間隔旁道。右側(cè)旁道（24.0%，6/25）消融后的復(fù)發(fā)率高于左側(cè)旁道（5.7%，3/53），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.95，P=0.047）。

2.5 先天性心臟病及三維標(biāo)測(cè)

83例患兒中共有10例患兒合并先天性心臟病，其中合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉3例，房間隔缺損2例，室間隔缺損1例，合并主動(dòng)脈病變及冠狀動(dòng)脈（冠脈）起源異常1例。還有3例患兒合并Ebstein畸形（Ebstein anomaly），但均在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。RFCA即時(shí)成功率為100%，復(fù)發(fā)率為30%。

表2 重復(fù)射頻消融參數(shù)

本研究中共有13例患兒使用Carto系統(tǒng)，左側(cè)單房室旁道4例，右側(cè)單房室旁道7例，雙房室旁道2例；并且其在右側(cè)單房室旁道組中的使用比例（28.0%，7/25）明顯大于左側(cè)單房室旁道組（0.08%，4/53），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.30，P=0.038）。即時(shí)成功率為100%，復(fù)發(fā)率為15.4%（2/13）。

3 討論

AVRT是兒童最常見(jiàn)的快速性心律失常，在兒童中可伴有不同程度的臨床癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)惡性心律失常甚至猝死。本組患兒以男性居多，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[3]。本組患兒大多以心慌、心悸為主要臨床表現(xiàn)，有3.6%患兒合并有嘔吐癥狀。研究顯示，嘔吐癥狀是兒童室上速中鑒別AVRT的最佳癥狀指標(biāo)，但不除外可能是某特定年齡段的特征表現(xiàn)[3]。既往常予以抗心律失常藥物治療，包括洋地黃、普羅帕酮、維拉帕米、腺苷、胺碘酮及索他洛爾等，但不良反應(yīng)使其在兒科領(lǐng)域的使用受到局限。但近期研究發(fā)現(xiàn)，靜脈注射索他洛爾對(duì)兒童AVRT轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的速度明顯快于其他類(lèi)型的心動(dòng)過(guò)速，且患兒有良好的耐受性，但由于其負(fù)性肌力作用目前僅用于左室射血分?jǐn)?shù)≥50%的患兒[4]。既往認(rèn)為，對(duì)于無(wú)癥狀的預(yù)激綜合征不需要治療，但最新研究顯示，兒童預(yù)激綜合征的危險(xiǎn)程度主要取決于房室旁道的電生理特性，而并非有無(wú)臨床癥狀。電生理檢查時(shí)房室旁道順行有效不應(yīng)期（anterograde effective refractory period of the accessory pathway，AP-AERP）≤240 ms均為室顫或者惡性心律失常的高危人群，即使無(wú)臨床癥狀也建議行RFCA[5]。

消融時(shí)旁道定位是否準(zhǔn)確以及是否徹底阻斷旁道是減少術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。本研究顯示左側(cè)旁道的發(fā)生率高于右側(cè)旁道，消融右側(cè)旁道的手術(shù)時(shí)間及累計(jì)放電時(shí)間均長(zhǎng)于左側(cè)旁道，且右側(cè)旁道消融后的復(fù)發(fā)率高于左側(cè)旁道，這與本中心既往研究報(bào)道相符[6]。復(fù)發(fā)原因主要考慮為下列幾點(diǎn)：①標(biāo)測(cè)右側(cè)旁道時(shí)缺乏冠狀竇電極類(lèi)似參照物，且右側(cè)間隔解剖較復(fù)雜（冠狀竇憩室），旁道插入點(diǎn)位置變異大，可以在瓣環(huán)靠房側(cè)或者靠室側(cè)，不易準(zhǔn)確、有效地進(jìn)行標(biāo)測(cè)；②由于三尖瓣環(huán)的解剖特點(diǎn)導(dǎo)致消融導(dǎo)管貼靠不穩(wěn)定，消融電極不能持續(xù)有效地放電；③右前、中間隔旁道靠近房室結(jié)，消融時(shí)易損傷房室結(jié)導(dǎo)致Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯而放棄手術(shù)，且右側(cè)纖維組織較厚，心肌含水量更高，易導(dǎo)致消融不完全；④右側(cè)旁道的發(fā)生率較高，對(duì)設(shè)備及術(shù)者的技術(shù)要求都較高。此外，兒童雙房室旁道發(fā)生率高于成人[7]。本組患兒雙房室旁道發(fā)生率為6.0%，國(guó)外大樣本回顧性研究報(bào)道約為10%[8]?？紤]到本組患兒中雙旁道患兒數(shù)量較少，還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步針對(duì)性研究。并且，相關(guān)研究報(bào)道旁道的數(shù)量以及存在間歇性預(yù)激也是RFCA后復(fù)發(fā)的高危因素[9]。

本組患兒中有1例因旁道過(guò)于靠近希氏束而放棄RFCA，主要原因?yàn)樵陂g隔部分進(jìn)行消融時(shí)易損傷希氏束而發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，這在技術(shù)和設(shè)備上都具有挑戰(zhàn)性。國(guó)外推薦對(duì)過(guò)于靠近正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的旁路使用冷凍消融，它的優(yōu)點(diǎn)在于導(dǎo)管有更好的穩(wěn)定性以及可以在病變可逆的情況下評(píng)估消融的結(jié)果，并且國(guó)外匯總研究報(bào)道冷凍消融在兒童間隔旁道的總成功率在89%左右[10]。當(dāng)右側(cè)前間隔多次消融仍不能阻斷旁道時(shí)，考慮旁道位于組織深層，射頻能量難以侵入深層組織阻斷旁路傳導(dǎo)，可考慮經(jīng)主動(dòng)脈逆行途徑從無(wú)冠狀竇內(nèi)或者無(wú)冠狀竇與右冠狀竇之間的移行區(qū)進(jìn)行標(biāo)測(cè)消融，這是一種可行、有效、安全的消融策略[11]。

值得注意的是，本組患兒中有3例合并Ebstein畸形，因其組織解剖特點(diǎn)，大約30%兒童可合并一條或多條旁道，并且出現(xiàn)惡性心律失常及心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)高[12]。研究發(fā)現(xiàn)，沿房室溝的嵴狀突出是Ebstein畸形的常見(jiàn)特征，并且與房室旁路的存在有相關(guān)性，這一隆起對(duì)導(dǎo)管操作和消融能量的傳輸造成了潛在的障礙[13]。盡管目前射頻消融的成像、標(biāo)測(cè)和能量輸送技術(shù)取得了重大進(jìn)展，但Ebstein畸形患兒RFCA后的復(fù)發(fā)率仍然相對(duì)較高。還有1例患兒為后間隔心外膜旁道，予以冠脈造影提示冠脈起源異常，相關(guān)研究顯示后間隔心外膜旁道消融更加復(fù)雜，并且有更高的復(fù)發(fā)率、房室傳導(dǎo)阻滯以及潛在的冠脈損傷風(fēng)險(xiǎn)，冠脈損傷的主要危險(xiǎn)原因是由于兒童心腔小，冠狀動(dòng)脈離消融點(diǎn)較近[14-15]。研究表明，冠脈損傷風(fēng)險(xiǎn)與冠狀竇內(nèi)射頻能量傳遞部位到冠脈之間的距離直接相關(guān)[16]。因此，兒童AVRT合并復(fù)雜性先天性心臟病不僅增加手術(shù)的困難性，而且容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)率也造成一定的影響，所以需要高水平專(zhuān)業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者以及更加先進(jìn)的設(shè)備才能最大限度地提高成功率并且將并發(fā)癥發(fā)生率降至最低。

目前，RFCA最常見(jiàn)的并發(fā)癥包括房室傳導(dǎo)阻滯、急性心包填塞、外周血管損傷和出血、氣胸和血栓栓塞等。本研究中并發(fā)癥發(fā)生率約為6%，其中包括Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯以及動(dòng)脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，對(duì)于兒童RFCA后并發(fā)癥的檢測(cè)及處理不容忽視，監(jiān)測(cè)白細(xì)胞介素-6和超敏C-反應(yīng)蛋白水平有助于評(píng)估RFCA后心肌損傷和炎性反應(yīng)情況，并且監(jiān)測(cè)D二聚體、血小板膜蛋白-140和凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復(fù)合物水平有助于診斷和預(yù)防血栓栓塞[17-18]。此外，RFCA后常規(guī)予以超聲心動(dòng)圖檢查心包積液，心室功能惡化和瓣膜損傷等無(wú)癥狀性并發(fā)癥也有重要意義[19-20]。

美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)建議將輻射劑量保持在盡可能低的水平——ALARA原則（As Low As Reasonably Achievable）[21]。有研究已經(jīng)證實(shí)，在RFCA中可降低透視X射線參數(shù)來(lái)減少輻射暴露的可行性，且未改變RFCA成功率[22]。同時(shí)近幾年已將非熒光系統(tǒng)（EnSite NavX系統(tǒng)或3 D Carto系統(tǒng)）引入RFCA應(yīng)用于兒童心律失常的治療，有助于快速準(zhǔn)確地標(biāo)測(cè)到房室旁路 靶點(diǎn)，對(duì)縮短曝光時(shí)間、提高成功率和安全性有重要臨床意義[23-24]。雖然本研究中Carto相關(guān) 復(fù)發(fā)率較高，其原因主要考慮本研究中心既往多將其用于右側(cè)旁道、合并復(fù)雜先天性心臟病或者術(shù)后復(fù)發(fā)再次消融的患兒，但隨其近年在國(guó)內(nèi)兒科領(lǐng)域應(yīng)用的進(jìn)一步擴(kuò)展，將更廣泛的應(yīng)用于兒童快速性心律失常中。

綜上所述，RFCA治療兒童AVRT是安全、有效的，并且通過(guò)不斷積累經(jīng)驗(yàn)，提高操作技術(shù)，可使兒童AVRT的射頻消融治療更加規(guī)范化、客觀化和流程化，進(jìn)一步提高RFCA的安全性及有效性。