佘蘭輝 李旭芳 葉家衛(wèi) 譚麗梅 楊花梅 房春曉 龔 余 徐 翼

廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心（廣東廣州 510120）

膽固醇合成膽汁酸的途徑涉及16個(gè)酶催化的17步反應(yīng)，其中任何一步障礙均可導(dǎo)致膽汁酸合成障礙，中間產(chǎn)物在肝臟及肝外組織堆積，在不同年齡階段出現(xiàn)不同的疾病譜。其中δ-4-3-氧固醇-5β-還原酶（δ 4-3-oxosteroid 5 β-reductase deficiency，AKR 1 D 1）將膽固醇核轉(zhuǎn)變成膽汁酸核，其缺陷引起的臨床表型稱為先天性膽汁酸合成障礙2型（congenital bile acid synthesis defect type 2，CBAS2），后者可引起嚴(yán)重的肝內(nèi)膽汁淤積癥，于嬰兒期甚至新生兒期起病，表現(xiàn)為持續(xù)黃疸不退、嚴(yán)重膽汁淤積、排淺色或白陶土樣糞便，可有脂肪瀉，伴肝脾腫大及生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，可因維生素K1吸收不良出現(xiàn)凝血功能障礙，部分早期即進(jìn)展為肝衰竭。1988年首次在同卵雙胎男孩中發(fā)現(xiàn)CBAS 2[1]，此后相續(xù)出現(xiàn)多個(gè)病例[2-6]。生化檢查顯示丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶明顯升高，伴有高膽紅素血癥，以結(jié)合膽紅素升高為主，不伴瘙癢，而血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-glutamyl transpeptidase，γ-GT）和總膽汁酸正常或偏低。尿液類固醇分析發(fā)現(xiàn)大量7 α-羥3-氧-4-膽烷酸和7 α，12 α-二羥-3-氧-4-膽烷酸。這些患兒可在嬰兒期甚至新生兒期因暴發(fā)性肝衰竭或多器官功能障礙綜合征而死亡。CBAS2較罕見，早期可因淺黃色甚至白陶土樣大便誤診為膽道閉鎖，亦有部分可因凝血障礙、血氨基酸及尿代謝產(chǎn)物異常而被誤診為Citrin缺陷導(dǎo)致的新生兒肝內(nèi)膽汁淤積癥（neonatal intrahepatic cholestasis caused by Citrin deficiency，NICCD）。早期通過尿類固醇及血基因檢測(cè)可明確CBAS2診斷，而早期 干預(yù)可改善預(yù)后，故有必要總結(jié)其臨床特征、生化特征。

1 臨床資料

回顧分析2018年1月至2020年3月廣州市婦女兒童醫(yī)療中心診斷的CBAS 2患兒的臨床資料。共納入8例患兒，分別來自8個(gè)無血緣關(guān)系的家族，其中6例男性、2例女性，均為廣東籍。父母均為非近親結(jié)婚，除例2患兒為G4P4，第1胎肝衰竭死亡（具體不詳），均否認(rèn)家族史。8例患兒出生均為足月，出生體質(zhì)量3.0～3.6 kg，平均體質(zhì)量（3.2±0.2）kg，均以黃疸持續(xù)不退就診，初次就診年齡為1.5～3個(gè)月，中位時(shí)間為2個(gè)月。初次肝功能檢測(cè)年齡均為滿月后，在1～3個(gè)月之間，中位時(shí)間為49天。診斷CBAS2年齡為3～7個(gè)月，中位診斷年齡為4.7個(gè)月，初次就診時(shí)體質(zhì)量增長(zhǎng)均可。見表1。

8例患兒均以黃疸為主要臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)黃疸的中位年齡為3.0（2.0～3.0）天。4例患兒于新生兒期接受藍(lán)光治療，黃疸稍有減輕但未完全消退。所有患兒滿月后仍持續(xù)黃疸，并進(jìn)行性加深，大便顏色偏淺。6例大便淺黃色，其中3例泛白色甚至呈白陶土樣大便。體格檢查：生長(zhǎng)發(fā)育無異常，無異常面容。7例患兒的肝右肋下達(dá)3 cm及以上，有5例伴脾大。膽囊彩色超聲均提示空腹膽囊充盈差或不充盈。其中7例患兒行磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）檢查，6例提示肝內(nèi)膽管細(xì)小，左右肝管匯合遠(yuǎn)端、肝總管及膽總管可見；另1例患兒因疑似膽道閉鎖已行腹腔鏡膽道探查及肝活檢，病理提示肝細(xì)胞氣球樣變，胞漿內(nèi)淤膽明顯，匯管區(qū)結(jié)構(gòu)存在，未見小膽管增生，未見纖維增生，少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

8例患兒在初級(jí)膽汁酸干預(yù)前，生化指標(biāo)均提示丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、甲胎蛋白升高，膽汁酸水平不高或升高不明顯（＜13 μmol/L)，γ-GT不高或輕度升高（2例輕度升高，60～120 U/L）。8例患兒的膽紅素均明顯升高，以直接膽紅素升高為主，白蛋白及血氨水平均無異常。2例患兒的凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）稍延長(zhǎng)16～17 s，1例延長(zhǎng)＞20 s，余5例凝血功能大致正常。6例患兒行血氨基酸及血?；鈮A檢測(cè)，其中5例血氨基酸分析均提示蘇氨基、酪氨基、蛋氨基等多種氨基酸含量明顯升高；4例血?；鈮A無異常，2例?；鈮A檢測(cè)提示多種長(zhǎng)鏈酰基肉堿含量偏高。8例患兒行尿氣-相色譜（gas chromatography-mass spectrometer，GC/MS）檢測(cè)，2例尿中見中量至大量的中量4-羥基苯丙酮酸，4-羥基苯乳酸。

表1 8例患兒一般情況、生化及AKR1D1基因變異情況

8例患兒均符合膽汁淤積性肝病診斷：具有黃疸，伴或不伴肝臟腫大或質(zhì)地改變，伴有丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）升高，總膽紅素（total bilirubin，TBil ）＞85 μmol/L，且直接膽紅素（direct bilirubin，DBil）/Tbil＞20%。8例患兒經(jīng)常規(guī)護(hù)肝、退黃、利膽治療，效果欠佳，影像學(xué)/腹腔鏡膽道探查排除膽道閉鎖，結(jié)合膽汁酸及γ-GT不高，考慮遺傳代謝性疾病特別是膽汁酸合成障礙可能。經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，家長(zhǎng)知情同意后，抽取患兒及父母2～3 mL EDTA抗凝血，送至康圣達(dá)基因公司行黃疸相關(guān)遺傳醫(yī)學(xué)外顯子檢測(cè)。首先采用高通量測(cè)序的方法檢測(cè)基因的變異情況，再按照2015年美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)和基因組學(xué)學(xué)院（American College of Medical Genetics and Genomics，ACMG）的基因變異解讀標(biāo)準(zhǔn)和指南做致病性分析，最后運(yùn)用Sanger測(cè)序技術(shù)對(duì)疑似致病變異進(jìn)行驗(yàn)證。結(jié)果提示：8例患兒均有AKR 1 D 1基因變異；其中4例是純合變異，3例復(fù)合雜合變異，1例單雜合變異；單雜合變異患兒結(jié)合尿類固醇分析亦診斷明確。8例患兒的變異位點(diǎn)包括移碼變異（c.579+4 delC，c.579+2T＞-）和錯(cuò)義變異（c.797 G＞A，c.64 G＞A，c.919 C＞T，c.580-13 T＞A，c.3362 A＞G）。其中2例基因型一致（復(fù)合雜合c.797G＞A和c.919C＞T）。

2 討論

CBAS2是一種常染色體隱性遺傳病，由AKR1D1缺陷引起，后者屬于醛酮還原酶家族1成員D 1 。編碼AKR1D1基因位于人類7號(hào)染色體q32-q33區(qū)[3]，全長(zhǎng)42 kb，共包含9個(gè)外顯子，主要表達(dá)于肝臟。AKR1D1以煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸為氫化物供體，可催化具有3-氧代-4-烯結(jié)構(gòu)的類固醇還原，減少膽汁酸中間體a環(huán)中的雙鍵，最終產(chǎn)生初級(jí)膽汁酸鵝去氧膽酸（chenodeoxycholic acid，CDCA）和膽酸（cholic acid，CA）[4]，因而在膽固醇合成初級(jí)膽汁酸過程中非常重要。AKR1D1缺陷導(dǎo)致3-氧代-4-烯結(jié)構(gòu)的類固醇聚集，CDCA及CA合成受礙，影響正常膽汁流，肝功能受損，異常中間代謝產(chǎn)物堆積，尿異常有機(jī)酸堆積，故可出現(xiàn)病例中所表現(xiàn)的黃疸，淺色便，肝腫大，如未干預(yù)后續(xù)可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，發(fā)育遲緩，漸進(jìn)展至肝硬化、肝衰竭。AKR1D1的缺乏除先天性基因缺陷所致的CBAS2外還包括繼發(fā)性5β還原酶缺陷，后者包括引起暴發(fā)性肝衰竭的各種病因，包括新生兒血色素沉著癥、酪氨基血癥1型[3,5]。這些疾病均表現(xiàn)為γ-GT和膽汁酸正常，同時(shí)尿中3-氧-δ4酸含量增加，因而不能通過γ-GT和膽汁酸來區(qū)分開先天性及繼發(fā)性。有研究表明，可通過檢測(cè)尿類固醇水平將血色病及先天性膽汁酸缺乏與其他繼發(fā)性5b-還原酶缺乏癥相鑒別[6]，而基因分析是唯一可靠的方法。自1997年開始行基因檢測(cè)[7]，目前已報(bào)道的基因確診病例有30余例[2-7]。本組8例患兒的變異類型中，c.797G＞A、c.919C＞T為已報(bào)道的致病變異[8,10]。c.579+4 delC和c.580-13 T＞A復(fù)合雜合變異，HGMDpro數(shù)據(jù)庫(kù)暫無報(bào)道，參考 ACMG基因變異解讀指南[9]，可能影響剪切-pp3而致病。c.64G＞A及c.579+2T＞-，HGMD專業(yè)版數(shù)據(jù)庫(kù)中無收錄，參考ACMG基因變異解讀指南分級(jí)分別為可能致病及致病，結(jié)合臨床表現(xiàn)及生化檢測(cè)結(jié)果明確診斷。本組8例患兒中，c.797 G＞A和c.919C＞T有重復(fù)出現(xiàn)，攜帶率分別為5/16、4/16，均高于上海研究[10]。本組患兒中1例為AKR1D1基因單雜合變異，結(jié)合影像排除繼發(fā)性因素，進(jìn)一步完善快速原子轟擊電離質(zhì)譜對(duì)尿類固醇進(jìn)行檢測(cè)分析，最終明確CBAS2診斷。故在CBAS2的診斷中，尿液類固醇分析和基因檢測(cè)都非常重要。

CBAS2的初級(jí)膽汁酸合成障礙，CDCA和CA合成減少，而甘氨酸和葡萄糖醛酸結(jié)合的膽汁酸缺乏，致膽囊充盈欠佳及膽囊小，且因腸道內(nèi)糞膽原減少，大便顏色淺甚至為白陶土樣大便，因而易誤診為先天性膽道閉鎖，但后者一般膽汁酸及γ-GT明顯升高，因而當(dāng)出現(xiàn)淺色大便，且膽囊充盈差、小膽囊時(shí)，需注意膽汁酸及γ-GT水平，當(dāng)后兩者均不高或升高不明顯時(shí)需警惕先天性膽汁酸合成障礙的可能，盡早行尿類固醇和基因檢測(cè)，避免膽道探查等有創(chuàng)性檢查。在正常膽汁流受影響后，異常中間產(chǎn)物在肝內(nèi)堆積，影響肝臟功能，蛋白及脂代謝受影響，可出現(xiàn)血瓜氨基、酪氨基、蛋氨基等多種氨基酸含量明顯升高，尿中可見中量至大量的4-羥基苯丙酮酸，4-羥基苯乳酸，易誤診為NICCD，如本組患兒中5例血氨基酸改變及2例尿GC/MS改變，但因NICCD可伴有顏面豐滿、低蛋白、高乳酸，且轉(zhuǎn)氨酶升高以谷草轉(zhuǎn)氨酸升高為主，結(jié)合基因可鑒別。

目前CBAS 2治療主要是初級(jí)膽汁酸替代治療，通過替代治療，補(bǔ)充人體必需的初級(jí)膽汁酸，對(duì)異常膽汁酸合成起負(fù)反饋?zhàn)饔?，減少毒性中間代謝產(chǎn)物在缺陷肝細(xì)胞異常的產(chǎn)生。目前研究表明CA[11]、CDCA[7]及熊去氧膽酸均可緩解癥狀及延緩肝臟損害。但熊去氧膽酸雖可改善生化、影像學(xué)及組織學(xué)指標(biāo)，但不能降低內(nèi)源性膽汁酸合成，不能防止不典型或潛在肝毒性膽汁酸中間體及其代謝產(chǎn)物的合成，不能降低尿有機(jī)酸的水平，因而不推薦使用。目前推薦治療為CA及CDCA，研究報(bào)道替代治療后肝功能好轉(zhuǎn)、黃疸明顯消退[7]。

綜上所述，嬰兒期甚至新生兒期出現(xiàn)黃疸，大便淺黃色，膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶升高但膽汁酸及γ-GT不高或升高不明顯時(shí)，需警惕CBAS2的可能，避免誤診為膽道閉鎖或NICCD或其他引起膽汁淤積的病因，可通過尿液類固醇和基因檢測(cè)確診，盡早初級(jí)膽汁酸替代治療。