吳向軍

【摘要】醫(yī)師以抗生素治療非特定上呼吸道感染疾病的不當使用，已成為近年來的重要研究課題之一。國內(nèi)外的研究皆顯示，這項非科學性處方是導(dǎo)致病菌抗藥性的一大主因，其處方行為值得探究。醫(yī)療文化、醫(yī)病互動、與醫(yī)療專業(yè)的不確定性是目前解釋醫(yī)師抗生素處方行為的主要研究取向，各自呈現(xiàn)出影響醫(yī)師處方行為的重要因素，卻缺乏整體社會生態(tài)觀點的解析。

【關(guān)鍵詞】抗生素;治療;上呼吸道;感染;疾病

【中圖分類號】R56 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.33..02

1 抗生素治療上呼吸道感染疾病的議題

過去研究顯示，醫(yī)師使用抗生素治療非復(fù)雜性上呼吸道感染疾病的方式，在藥理學上并不適當，可說是一種非科學性處方。這類非科學性處方的開藥動機深受社會、經(jīng)濟、與醫(yī)病互動等因素影響，并常見于抗生素、鎮(zhèn)靜劑、以及類固醇的使用上。由于上呼吸道感染疾病是門診最常見的診斷，且近九成以上是因為病毒感染所引起的，因此以抗生素治療此類疾病的效果十分有限，也無助于縮短病程或避免并發(fā)癥。

普遍使用抗生素加重病菌抗藥性問題的嚴重性，迫使醫(yī)學界重新檢視抗生素使用的議題，其中以抗生素治療非復(fù)雜性上呼吸道感染的不當使用，是導(dǎo)致病菌抗藥性的重要原因，其處方行為值得探究。有關(guān)抗生素使用量與抗藥性的正向關(guān)系，已在醫(yī)院與小區(qū)研究中被證實，減少抗生素的使用可以有效降低抗藥性的情形。由于病菌的抗藥性問題嚴重，確認出導(dǎo)致病菌抗藥性的兩大主因之一，就是以抗生素治療門診上呼吸道感染癥的不當使用，以2016年為例，患上呼吸道感染癥狀的健保病患約占當年總門診人數(shù)的23﹪，但其使用的抗生素總量卻占門診抗生素總用量的31﹪[1]，顯示醫(yī)師可能有不當使用抗生素的情形。

抗生素治療上呼吸道感染的處方行為的研究取向醫(yī)療文化與抗生素信念、醫(yī)病互動、與醫(yī)療專業(yè)的不確定性，是目前探討醫(yī)師以抗生素治療上呼吸道感染疾病的主要研究取向。在醫(yī)療文化與抗生素信念方面，強調(diào)在醫(yī)學發(fā)展的過程中，抗生素對傳染病的療效以及對于西醫(yī)快速有效的期待，使民眾相信抗生素具有神奇效果，能夠快速治愈與平息癥狀，這種文化期待與信念，會加重醫(yī)師不當處方的壓力;而在醫(yī)病互動方面，則強調(diào)病患對抗生素的要求、以及醫(yī)師感受病患要藥的期待，是影響抗生素處方行為的重要因素，其處方動機在于維持醫(yī)病間的人際關(guān)系;至于在醫(yī)療專業(yè)不確定方面，則強調(diào)當醫(yī)師之間對于診斷與處置效果缺乏共識時，會出現(xiàn)執(zhí)業(yè)型式的變異，而在探討治療上呼吸道感染的不當處方研究中，顯示出醫(yī)師間不正確的病毒疾病自然史，以及對于同是以病毒感染為主的上呼吸道感染疾病與急性支氣管炎，有不同的抗生素處方傾向，才是造成抗生素處方的原因。

2 抗生素定義與歷史發(fā)展

目前，醫(yī)學界常用抗微生物制劑（antimicrobial agents）的名詞，認為更能貼切表達廣義的解釋?？股刂委熂毦腥景Y的療效，自坊間俗稱其為「消炎藥」與「特效藥」可見一斑，而其歷史其來有自。微生物與傳染病的關(guān)系于十九世紀末被確認后，醫(yī)學界便尋求解決之道并有所進展。1909年德國細菌學家艾力克發(fā)現(xiàn)Salvarsan能治療梅毒，開創(chuàng)化學療法的先例，杜馬克于1932年合成prontosil，并報告此類藥物對鏈球菌的感染具有療效，為化學治療史上的一大突破。而在抗生素發(fā)展過程中，1928年蘇格蘭的細菌學家佛萊明對于青霉素代謝物能抑制葡萄球菌增殖的發(fā)現(xiàn)，最為重要。由于純化青霉素相當困難，直到1940年才由佛洛里與柴恩成功的分離出青霉素，開啟臨床應(yīng)用的大門，1944年美國的瓦克斯曼發(fā)現(xiàn)鏈霉素，并將此類微生物產(chǎn)生的抗菌物質(zhì)稱為抗生素[2]。自1950年代之后的三、四十年間是抗生素的黃金時期，科學家陸續(xù)發(fā)現(xiàn)多種重要的抗生素，能夠有效治療細菌感染癥，也使得抗生素成為醫(yī)學界治療感染癥的一大利器。

3 抗生素使用與細菌抗藥性

普遍使用抗生素加快致病菌產(chǎn)生抗藥性的事實，使得抗生素議題受到全球的關(guān)注。在物競天擇下，細菌為對抗新的抗生素以求生存，會一再產(chǎn)生新的抗藥性菌種，不僅菌種的抗藥性越來越強，甚至可以透過遺傳物質(zhì)的交換，在短時間內(nèi)將抗藥性轉(zhuǎn)移給不具抗藥性的細菌，使原本具有療效的抗生素失去功能。在抗生素治療細菌感染的歷史過程中，1950年代的抗藥性問題系指葡萄球菌對青霉素產(chǎn)生抗藥性，后來靠半合成青霉素（諸如methicillin）的研發(fā)成功得以解決;之后出現(xiàn)methicillin抗藥性金黃色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA），醫(yī)藥界又藉由萬古霉素的出現(xiàn)加以控制;至于綠膿桿菌的抗藥性問題，1960年代則憑藉amikacin、與一些第三代頭孢霉素（cephalosporin）以及fluoroquinolone類抗生素得以部份控制，但到1990年代以后，萬古霉素抗藥性腸球菌、抗青霉素肺炎球菌、以及多重抗藥性結(jié)核菌等病菌的出現(xiàn)，讓醫(yī)藥界在未出現(xiàn)適當治療方法的情況下，感到相當棘手[2]。

4 減少抗生素的使用可以降低抗藥性

抗生素的使用量與抗藥性的關(guān)系已被證實，減少抗生素的使用可以有效降低抗藥性的比率。許多醫(yī)院的研究顯示，抗生素的使用量與抗藥性呈現(xiàn)正相關(guān)，而Arason等人（1996）的研究證明小區(qū)中抗生素的總使用量、個人抗生素使用量、與孩童鼻咽攜帶抗盤尼西林肺炎雙球菌的比例呈顯著相關(guān)。根據(jù)芬蘭與冰島的經(jīng)驗顯示，減少抗生素的使用可以有效降低抗藥性的比率，芬蘭于1990年代早期發(fā)現(xiàn)國內(nèi)A型鏈球菌對紅霉素的抗藥性逐年增加，為降低巨環(huán)類抗生素的使用量，進行全國性的介入與宣導(dǎo)活動后發(fā)現(xiàn)，在小區(qū)巨環(huán)類抗生素的使用量降低40﹪后，細菌對紅霉素的抗藥性也從1992年的16.6﹪下降到1996年的8.6﹪;冰島國內(nèi)抗青霉素的肺炎鏈球菌感染比例，也在執(zhí)行相關(guān)介入措施后，由1993年的20﹪下降至1994年的16.9﹪，于一年內(nèi)降低3.3﹪[3]。

5 抗生素治療上呼吸道感染疾病的不當使用

患上呼吸道感染癥狀的患者占總門診人數(shù)的23﹪，但其使用的抗生素總量卻占門診抗生素總用量的31﹪，一般門診病患的口服抗生素處方，約有四分之三集中在中耳炎、鼻竇炎、氣管炎、咽炎、以及感冒五種疾病。顯見，上呼吸道感染疾病是門診最常見的病因，由于此類疾病多因病毒感染所引起，因此以抗生素常規(guī)性的加以治療，在藥理上并不適當。

不適當?shù)目股厥褂?，不僅加速抗藥性菌種的形成，也有藥物副作用與增加醫(yī)療費用支出的缺失，需加以管制。由于濫用抗生素與細菌抗藥性的關(guān)系已在醫(yī)院與小區(qū)研究中受到證實，因此，抗生素可說是疫苗之外，唯一能夠?qū)Σ』技捌渚幼∩鷳B(tài)系統(tǒng)產(chǎn)生影響的藥物;此外，抗生素也有輕者如發(fā)疹、念珠菌感染、腹瀉，重者如皮膚疹與腎血流不足等副作用;同時，不當使用抗生素還會增加醫(yī)療費用的支出，而支出中不僅包含使用抗生素本身的藥費，還有治療副作用與抗藥性病菌的潛在醫(yī)療費用。

6 總 結(jié)

抗生素可以有效治療細菌感染的疾病，但不當?shù)氖褂脮又夭【顾幮缘膯栴}，也增加醫(yī)療費用的支出。國內(nèi)外研究顯示，以抗生素治療門診上呼吸道感染癥是造成病菌抗藥性的主因之一，若能有效減少抗生素使用量，將可減緩抗藥性的問題。過去僅就醫(yī)師層面的介入策略并無法有效改善抗生素的處方比率，因為醫(yī)師的臨床決定不僅受到專業(yè)因素的影響，也受到社會文化與醫(yī)病互動等因素的影響。因此，要降低醫(yī)師不當?shù)目股厥褂们樾?，必須先檢視影響醫(yī)師處方行為的因素，才能提出有效的介入策略。

參考文獻

[1] 盛 峰，車 璐.醫(yī)生在急性上呼吸道感染中使用抗生素的行為[J].基礎(chǔ)醫(yī)學與臨床，2014，04.

[2] 王高強，孫保木.血必凈注射液聯(lián)合抗生素治療細菌性肝膿腫31例[J].上海醫(yī)學，2012，07.

[3] 孫曉琪.轉(zhuǎn)移因子聯(lián)合抗生素序貫療法治療兒童急性下呼吸道感染的臨床觀察[J].中國婦幼保健，2013，11.