特殊個體化護理對老年糖尿病人工全膝關節(jié)置換術患者的影響

陳芹 殷媛媛 霍麗娟 董躍福

[摘要] 目的 探討特殊化護理對老年糖尿病人工全膝關節(jié)置換術（TKA）的影響。 方法 選取2016年6月—2018年6月江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院收治的老年糖尿病TKA患者120例，按隨機字母表法分為對照組及觀察組，各60例。對照組給予常規(guī)護理干預，觀察組在常規(guī)護理基礎上給予特殊化護理干預，術后6個月，比較兩組圍術期血糖指標、護理質量、護理滿意度、美國特種外科醫(yī)院（HSS）、膝關節(jié)活動度（ROM）、焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）評分及并發(fā)癥的差異。 結果 兩組護理干預前糖化血紅蛋白（HbA1c）、餐后2 h血糖（2hPG）、空腹血糖（FPG）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;護理干預后兩組HbA1c、2 hPG、FPG均低于干預前，且觀察組均低于對照組（P < 0.05）;術后6個月進行療效評估，觀察組護理質量、護理滿意度、HSS評分及ROM評分均高于對照組（P < 0.05）;兩組SAS、SDS評分均低于干預前，且觀察組低于對照組（P < 0.05）;觀察組并發(fā)癥及TKA翻修術發(fā)生率均低于對照組（P < 0.05）。 結論 特殊化護理干預對老年糖尿病TKA患者有明顯影響，可促進療效，改善血糖水平，并降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升護理質量。

[關鍵詞] 特殊化護理;老年糖尿病;人工全膝關節(jié)置換;圍術期血糖;療效

[中圖分類號] R473.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）10（a）-0159-06

Effect of special care on the effect of total knee arthroplasty and postoperative blood glucose in elderly diabetic patients

CHEN Qin*? ?YIN Yuan yuan*? ?HUO Lijuan▲? ?Dong Yuefu▲

Department of Joint Surgery， the First People′s Hospital of Lianyungang， Jiangsu Province， Lianyungang? ?222000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of special nursing on elderly patients with diabetic total knee replacement （TKA）. Methods From June 2016 to June 2018， 120 elderly patients with diabetic TKA admitted to the First People′s Hospital of Lianyungang City， Jiangsu Province were selected. According to random alphabet method， the patients were divided into control group and observation group， 60 cases in each group. The control group was given routine nursing intervention， and the observation group was given special nursing intervention based on routine nursing. Comparison of perioperative blood glucose indexes， nursing quality， nursing satisfaction， hospital for special surgery （HSS）， knee of motion （ROM）， and self-rating anxiety scale （SAS）， self-rating depression scale （SDS） score and differences in complications. Results Comparison of glycosylated hemoglobin （HbA1c）， blood glucose （2hPG） and fasting blood glucose （FPG） before nursing intervention between the two groups showed no statistically significant differences （P > 0.05）; HbA1c， 2 hPG， and FPG were lower in the two groups after the nursing intervention than before the intervention， and the observation group were lower than those in the control group （P < 0.05）; efficacy evaluation was performed six months after operation， and the nursing quality， nursing satisfaction， HSS score， and ROM scores of the observation group were higher than those in the control group （P < 0.05）; SAS and SDS scores in both groups were lower than those before intervention， and those in the observation group were lower than the control group （P < 0.05）; the incidence of complications and TKA revision in the observation group was lower than that in the control group （P < 0.05）. Conclusion Special nursing intervention has obvious influence on elderly diabetic TKA patients， which can promote the curative effect， improve the blood sugar level， reduce the incidence of complications， and improve the quality of care.

[Key words] Specialized care; Elderly diabetes; Total knee replacement; Perioperative blood glucose; Curative effect

人工全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty，TKA），隨著計算機仿真、影像技術的應用日臻完善，可得到更符合膝關節(jié)生物力學特性的個體化優(yōu)化手術方案[1-2]。TKA對于減輕終末期骨性關節(jié)炎關節(jié)疼痛、恢復或改善膝關節(jié)功能，提高患者生活質量，具有無可替代的優(yōu)點[3-4]，但伴有老年2型糖尿病的膝骨關節(jié)炎患者是TKA特殊群體，手術應激性高血糖可增加TKA風險系數[5]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，圍術期始終將血糖控制在安全范圍，老年糖尿病TKA患者也能取得較好療效[6]。隨著TKA個體化優(yōu)化方案在糖尿病患者中的應用，隨之也帶來了相關護理的一系列問題。TKA患者存在自身顯著的特殊性，假體植入位置對膝關節(jié)解剖和應力有明顯影響，術后患者較正常人生理、心理已出現(xiàn)了明顯改變，尤其雙膝置換的患者，存在失代償功能，在功能恢復上出現(xiàn)了新特點，兼之老年糖尿病患者也存在自身的特殊性，與TKA手術可相互影響，增加了護理的復雜性與難度。因此，對這類特殊群體往往也需要采取特殊化護理。吳玉玲等[6]研究表明，隨著醫(yī)療新技術的應用，TKA患者的護理應與TKA技術的發(fā)展相適應，是TKA完善化、系統(tǒng)化、整體化的醫(yī)療過程中不可分割的一部分，對于TKA特殊群體的護理也提出了更高要求。然而，迄今為適應TKA特殊群體的護理干預報道并不多見。本研究旨在探討圍術期特殊化護理干預對老年糖尿病TKA患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月—2018年6月江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的首次行TKA術的老年糖尿病患者120例作為研究對象，其中男52例，女68例;年齡54～82歲，平均（64.8±19.8）歲?；颊呔邢リP節(jié)嚴重疼痛、畸形和活動受限等癥狀，影像學檢查骨關節(jié)病分級為Ⅲ、Ⅳ級。合并膝外翻23例;膝內翻69例;膝關節(jié)屈曲畸形23例。其中5例未合并畸形。糖尿病病程1～10年，平均（5.41±1.26）年，其中使用降糖藥87例，胰島素33例，年收入、居住地、教育背景及工作性質患者數量相似。所有病例均符合TKA手術指征，2型糖尿病根據1999年WHO標準[7]診斷。將以上患者按隨機字母表法分為對照組和觀察組，各60例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究經醫(yī)學倫理委員會批準同意，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 TKA手術方法

患者均采用個體化優(yōu)化手術方案，鋯鈮合金膝關節(jié)假體+聚乙烯襯墊。術前檢測血糖，行雙下肢血管彩超、站立位全長X線以及膝關節(jié)正、側位攝X線檢查，給予常規(guī)抗凝、抗感染治療，血糖<10 mmol/L行手術。全身麻醉+股神經阻滯麻醉，于患肢股部使用止血帶，取膝前正中切口，于股四頭肌1/3處繞過髕骨內緣達髕骨結節(jié)內緣進入關節(jié)，觀察關節(jié)病變情況，切除骨贅、髕下脂肪墊、半月板及較差韌帶，并對患者截骨，安放試模，復位后檢查髕骨和股骨軌跡，矯正關節(jié)線，松解相應軟組織，術中以膝關節(jié)能完全屈伸、關節(jié)穩(wěn)定為原則。填充骨水泥，安裝TKA假體，咬除髕骨增生骨贅及軟骨，視病變程度對髕骨切除或予以保留。術畢關閉切口，閉合關節(jié)囊，負壓引流管引流，患肢彈力繃帶包扎，術后2～3 d拔除。術后第2 d配合止痛行康復運動鍛煉，膝關節(jié)屈曲>120°安排出院，術后12～14 d折線。

1.3 護理干預方法

兩組治療方式相同，對照組給予TKA常規(guī)護理干預，包括患者宣教、嚴密觀察病情、環(huán)境護理、血糖控制等。觀察組在常規(guī)護理基礎上給予特殊化護理，兩組患者均干預至出院。具體護理干預方法如下：

（1）術前護理。①疾病相關知識教育。介紹TKA的手術流程、優(yōu)點等，講解成功案例，以幫助患者對手術建立信心。②血糖控制。監(jiān)測并評估患者血糖水平，根據實測值選用胰島素進行控制。血糖>11.1 mmol/L時，組織修復能力減弱，切口愈合能力延遲，結締組織強度降低，切口容易裂開。術前空腹血糖<10 mmol/L時，可行手術。我院擬定血糖控制目標值：6.1～9.0 mmol/L。糖尿病患者糖原儲備不足，應補充糖溶液，同時應加入胰島素（4～5 g加1 U胰島素），可既增加糖元儲備，又不引起血糖升高。③心理護理?；颊叨啻嬖诮箲]、抑郁等，應給予必要的安撫、疏導，以避免受心理影響，出現(xiàn)手術應激性高血糖。如存在恐動癥者，應予以矯正，以利于術后運動鍛煉。④運動鍛煉。術前加強患肢股四頭肌、腘繩肌靜力收縮練習，對屈膝攣縮且骨性未愈合者，行皮牽引治療，以減輕屈膝攣縮程度，利于患者肌力適應術后運動鍛煉。并指導患者學會使用助行器。

（2）術中護理。配合醫(yī)生完成手術過程，協(xié)助麻醉醫(yī)生做好術前麻醉準備和頸內靜脈穿刺，按手術需要保持或調整患者體位，保持導尿管通暢，定時觀察尿量及顏色，并配合進行儀器準備。術中補充糖溶液時，應注意指導患者正確使用胰島素，以控制手術應激性高血糖發(fā)生。并注意觀察假體植入位置，為術后康復護理提供臨床循證證據。

（3）術后護理。①術后血糖控制：嚴格監(jiān)測患者術后血糖，注意患者膳食，合理搭配糖、脂肪和蛋白并監(jiān)測相應代謝情況。對術后仍有高血糖者，應結合內分泌科會診意見，控制血糖。術后7 d內，7.0～8.0 mmol/L，7 d后維持在6.0～7.0 mmol/L。②術后疼痛管理：均冰敷或鎮(zhèn)痛泵維持鎮(zhèn)痛，效果不佳者給予鎮(zhèn)痛處方藥方緩解，并注意患者的不良心理，及時給予心理干預。③并發(fā)癥護理：術后感染是較為嚴重并發(fā)癥，糖尿病患者發(fā)生術后深部感染將是災難性的。糖尿病患者傷口愈合時間長，護理人員應注意觀察關節(jié)是否持續(xù)疼痛、患者持續(xù)活動時是否疼痛加劇，有無體溫持續(xù)升高，關節(jié)腫脹、充血或表現(xiàn)為長時間的關節(jié)疼痛感染發(fā)生的征象。TKA術中患者長時間保持被動體位，且術中止血帶應用，骨水泥聚合產熱，均可能使鄰近血管受到間接損傷，術后血栓是最常見并發(fā)癥。護理人員應嚴密觀察患肢腫脹、皮膚溫度和靜脈回流情況，幫助患者盡早進行踝關節(jié)的自主活動和小腿肌內收縮運動。囑咐患者定期變化體位，以預防血栓形成及關節(jié)僵硬等并發(fā)癥。④康復鍛煉：人工膝較正常人膝關節(jié)解剖已發(fā)生明顯改變。對實施TKA個體化優(yōu)化方案手術患者，術后康復運動鍛煉宜制訂符合人工膝的生物力學特性的方案，以預防假體松動，促進人工膝功能恢復。具體方法如下：術后2～3 h伸膝位固定以使膝關節(jié)周圍軟組織得到牽拉，矯治術前有屈膝攣縮患者，術后第2天～1周，患者做股四頭肌靜力收縮練習，逐漸增加收縮次數，同時做患側踝關節(jié)屈伸和環(huán)繞運動。持續(xù)被動運動（contineous passive motion，CPM）于術后2～3 d拔除引流管后進行，訓練時起始角度為0°，終止角度為20°，根據患者耐受程度每天酌情增加5°～10°，在1周內使膝關節(jié)屈曲角度達到或接近90°。術后第2～3周，加強患肢在不負重狀態(tài)下的主動運動，以增強患肢關節(jié)的主動活動范圍。用被動手法結合主動運動，增加活動范圍，并在無痛范圍內使患肢膝關節(jié)往返屈伸于與相鄰關節(jié)之間。繼續(xù)使用CPM訓練，使膝關節(jié)活動度>90°～120°，鼓勵患者盡早下床依靠助行器活動，患側盡量不負重觸地，注意重心逐漸向患肢過度。術后第3周，患肢負重練習，以行走和步態(tài)訓練為主，并加強平衡能力訓練。在患者心理和生理均能適應時，進行負重練習，患側負重宜<體重的10%。如仍存在膝關節(jié)屈曲和伸展功能障礙者，可采用等張、等長和等速肌力加強股四頭肌和腘繩肌的肌力增強訓練，使膝關節(jié)活動度>90°。鼓勵患者進行上下樓梯訓練，早期借助助行器和健肢，此后過渡到患肢部分負重，至最終可獨立行走。同時指導患者獨立完成如穿衣、大小便等活動，以增強其獨立生活能力。⑤出院指導：患者出院后應繼續(xù)加強康復訓練并增加患肢活動及負重能力，以改善下肢平衡功能、本體感覺及肌力，增強患者的日常生活能力。同時應繼續(xù)控制血糖，預防遠期高血糖因素造成的感染。

1.4 血液標本采集及血糖檢測

于清晨抽取空腹靜脈血5 mL，離心半徑200 mm，3000 r/min，離心10 min后選擇上層血清（離心機：上海安亭科學儀器廠;批號：5-1701-002;型號：TGL-16B），采用化學發(fā)光法進行檢測患者血糖指標[人胰高血糖素（GC）檢測試劑盒;型號：ZY-GCG-HU，批號48T/96T盒]，完成后口服75 g無水葡萄糖粉，2 h后再抽取3 mL靜脈血，檢測餐后2 h血糖。

1.5 觀察指標及療效判定標準

主要觀察患者血糖變化、不良情緒、并發(fā)癥發(fā)生率等，并于術后6個月評估患者療效。血糖指標包括糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、餐后2 h血糖（2-hour postprandial blood glucose，2hPG）、空腹血糖（fasting plasma glucos，F(xiàn)PG）指標。不良情緒評估采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評分[7]進行，SAS分數>50分為焦慮，越高越嚴重。SDS：精神及軀體和心理障礙，>53分為抑郁，分數越高越嚴重。護理質量：結合參考文獻[8]對護理質量進行評估。療效判定：采用美國特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery，HSS）膝關節(jié)百分評分系統(tǒng)[9]，臨床療效評定，優(yōu)為≥85分，良為70～<85分，中為60～<70分，差為<60分。膝關節(jié)活動度（range of motion，ROM）測量參照文獻[10]方法進行。以上患者均隨訪6個月。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0對所得數據進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組護理干預前后血糖指標改善情況比較

兩組護理干預前HbA1c、2hPG、FPG比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P > 0.05）;護理干預后兩組HbA1c、2hPG、FPG均低于干預前（均P < 0.05），且觀察組HbA1c、2hPG、FPG均低于對照組（均P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者療效及護理質量比較

術后6個月進行療效評估，觀察組護理質量、護理滿意度、HSS評分及ROM均高于對照組（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組護理干預對不良情緒的影響比較

護理干預前，兩組SAS、SDS評分比較，均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;護理干預后兩組SAS、SDS評分均低于干預前，且觀察組低于對照組（P < 0.05）。見表4。

2.4 兩組主要并發(fā)癥及TKA翻修術發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥及TKA翻修術發(fā)生率均低于對照組（P < 0.05）。見表5。

3 討論

TKA是目前關節(jié)外科治療骨性關節(jié)炎的一種有效治療方法。但假體磨擦界面問題一直是TKA術發(fā)展的瓶頸因素，TKA翻修術存在較高發(fā)生率。磨擦界面問題除了與摩擦界面的材料、手術因素、假體設計及體重等因素有關外，究其原因，還與術后的護理干預因素有關。鄭紅光等[11]研究表明，術后人工膝力學環(huán)境發(fā)生改變對假體組件有明顯影響。在不同的運動模式影響下，由于應力的重新分布可造成髕骨的運動失穩(wěn)和聚乙烯部件的應力增加，一旦超出其適應范圍，如荷載過大，導致假體襯墊超出其承受應力，可加速假體磨損，而假體磨損，將進一步導致假體的生物力學性能出現(xiàn)改變，降低其適應范圍，最終可致假體出現(xiàn)嚴重磨損從而導致治療失敗，影響到手術療效。因此，護理干預也可能是術后膝關節(jié)功能恢復極為重要的影響因素。徐州醫(yī)學院課題組前期研究[12-13]表明，假體植入位置對膝關節(jié)解剖和應力均存在明顯影響，采用個體化優(yōu)化方案，優(yōu)化假體植入定位參數，可使人工膝更符合人體正常人膝關節(jié)的生物力學特性，可降低假體磨損，延長其使用壽命。但TKA個體化優(yōu)化方案的實施，同時使得術后感染、靜脈血栓形成、假體松動等并發(fā)癥在不同個體之間存在一定差異。術后感染是TKA最為主要的并發(fā)癥，TKA患者其他部位感染也可通過血源途徑導致TKA假體周圍組織發(fā)生感染[14]。此外，一些低毒力病菌潛伏期長，可在術后3周～2年發(fā)生亞急性感染[15]。靜脈血栓也是TKA常見并發(fā)癥之一。手術常需切除較多組織，創(chuàng)傷較大，術中脂肪組織清創(chuàng)不徹底、止血帶應用及骨水泥聚合產熱等多種因素，均可導致靜脈血栓形成。TKA術自身的特殊性以及患者在并發(fā)癥上的個性化表現(xiàn)，也需要采取有針對性的護理干預來得到預防和控制。TKA患者手術的特殊性，導致護理干預因素在TKA患者的療效中已有愈來愈重要的作用及其影響。

伴有老年糖尿病的骨性關節(jié)炎患者是TKA的特殊群體，較非糖尿病TKA患者有明顯不同特點：①老年糖尿病患者組織修復能力差，因長期制動，血液瘀滯，血管內膜損傷、血液高凝，極易發(fā)生靜脈血栓，一旦脫離原發(fā)部位，可誘發(fā)急性肺栓塞，危及生命[16]。②多伴有心腦血管原發(fā)性疾病，術中大量失血，可誘發(fā)心腦血管意外，并發(fā)腦梗死、心肌梗死。③患者更易發(fā)生感染。TKA患者身體其他部位如口腔感染均可通過血源途徑引起假體周圍組織感染，而糖尿病患者手術應激性高血糖，是術后感染的高危因素。如發(fā)生深部感染，可帶來災難性影響。研究表明[15]，老年糖尿病與TKA手術存在相互影響。手術可導致應激高血糖發(fā)生，而高血糖會導致炎癥介質因子釋放增多，增加感染因素對多種機體組織產生危害。因此，圍術期無論術前、術中、術后均應預防控制感染的同時，還應始終嚴格控制血糖，盡可能將之控制在手術安全范圍。④患者均有不同程度骨質疏松，膝關節(jié)穩(wěn)定性能下降，骨性愈合慢[17]。TKA術后人工膝較正常膝關節(jié)解剖結構已有明顯改變，術后膝關節(jié)功能恢復較一般患者時間要長。老年糖尿病TKA手術的復雜性，也增加了對患者護理的復雜與難度。護理干預中，對患者既應預防應激性高血糖所導致的酮癥酸中毒，還要積極預防低血糖、矯正患者糖原儲備不足問題[15]。老年糖尿病患者的特殊性，也導致對患者血糖監(jiān)控、術后感染預防以及術后鍛煉等方面的護理干預，應結合其個體差異，貫串始終。

隨著TKA技術的發(fā)展及在老年糖尿病等持殊群體的應用，TKA的護理理念及其護理模式也應向其專業(yè)化的領域縱深延伸，TKA的最終療效，已愈來愈需要?？谱o理人員與臨床骨科醫(yī)師的高度默契與配合。糖尿病在增加老年患者TKA手術風險因素的同時，也增加了護理的復雜性與難度。以往的常規(guī)護理，已難以滿足這一類特殊群體的需求，也亟需關節(jié)外科在護理方面發(fā)展新理念，創(chuàng)新護理模式，通過整體的、有個性化的行之有效的有創(chuàng)造性的護理模式，為患者提供更全面、更完善、更滿意的護理服務，以提升護理質量，促進療效的提高，才能滿足老年糖尿病TKA患者特殊群體對于醫(yī)療質量的需要[18]。

本組研究中，兩組實施TKA個體化優(yōu)化手術方案的患者，血糖均達到手術所要求的安全范圍，但觀察組患者血糖水平低于對照組，控制在更為安全的范圍。觀察對患者療效的影響，結果顯示，觀察組患者人工膝功能HSS評分、膝關節(jié)活動度高于對照組，下肢靜脈血栓、術后感染、假體松動等并發(fā)癥以及翻修術發(fā)生率均低于對照組（P < 0.05），提示特殊化護理干預能明顯促進療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率。分析其原因：通過特殊化護理干預，在整個圍術期將患者血糖嚴格控制在手術安全范圍，可減少手術應激性高血糖對機體組織的損害，也降低了高血糖因素所致術后感染的發(fā)生率。在術后的康復護理干預中，充分考慮了假體植入位置對于膝關節(jié)解剖及其應力的影響，結合假體個體優(yōu)化方案，采取了盡可能與其生物力學特性相適應的運動模式，如術前展開了有利于適應術后康復鍛煉的股四頭肌、腘繩肌肌力練習，術后注意主動運動與CPM被動運動訓練相結合的康復運動，以避免過度依賴CPM機而缺少主動運動所導致患者膝關節(jié)屈曲攣縮。術后隨訪X線提示，觀察組未見1例關節(jié)線偏移，提示采取與人工膝生物力學特性相適應的運動模式對預防假體松動等一類并發(fā)癥效果更顯著。本研究結果與以往略有不同的是，以往研究[19]認為采用個體化優(yōu)化方案的TKA患者的療效及并發(fā)癥發(fā)生率與未采用個體化優(yōu)化方案的患者并無統(tǒng)計學差異，亦可能與以往對護理干預因素重視不足有關。本研究中，由于采取了能全面滿足患者需求的護理干預方式，觀察組護理質量較對照組也有了顯著提升。研究結果顯示，對老年糖尿病TKA特殊群體采用特殊化護理干預，可明顯降低手術并發(fā)癥的發(fā)生率，促進療效，提升護理質量。本研究結果與國內同類研究[20-21]結論相類似。

綜上所述，特殊化護理對老年糖尿病TKA患者有明顯影響，能明顯促進老年糖尿病患者的療效，可使血糖控制在手術要求的更為安全的范圍，降低并發(fā)癥發(fā)生率，并可提升護理質量。無疑，具有極為重要的臨床應用價值。

[參考文獻]

[1]? Lutz MJ，Halliday BR. Survey of current cementing techniques in total knee replacement [J]. Anz Journal of Surgery，2015，72（6）：437-439.

[2]? Han ASY，Nairn L，Harmer AR，et al. Early Rehabilitation After Total Knee Replacement Surgery：A Multicenter，Noninferiority，Randomized Clinical Trial Comparing a Home Exercise Program With Usual Outpatient Care [J]. Arthritis Care & Research，2015，67（2）：196-202.

[3]? 劉邦忠，鐘宗燁.全膝關節(jié)置換術后的康復評定[J].上海護理，2017，17（2）：92-95.

[4]? 蔡立柏.全膝關節(jié)置換術患者恐動癥的研究進展[J].重慶醫(yī)學，2017，46（31）：4435-4437.

[5]? 阮雁捷，郭冠軍，馮玉，等.糖尿病手術患者麻醉方式對術后感染與血流動力學及血糖的影響[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2017，27（17）：3933-3935.

[6]? 吳玉玲，董躍福.持續(xù)被動活動及空氣壓力治療儀在全膝關節(jié)置換術后病人中的應用[J].護理研究，2015（36）：4585-4586.

[7]? 馬俊，黃澤宇，胡旭棟.糖尿病患者初次全膝置換圍手術期安全性及效果評價[J].中華骨科雜志，2014，34（4）：406-410.

[8]? 葉欣，劉志偉.心理護理減少糖尿病患者行膝關節(jié)置換術住院時間的分析[J].中國醫(yī)刊，2017，52（1）：85-87.

[9]? 吳湘萍，陳曉東.人工全膝關節(jié)置換術圍手術期護理研究[J].中華全科醫(yī)學，2016，14（12）：2123-2125.

[10]? 張玉梅，何潔，黃萍，等.657例全膝關節(jié)置換術患者術后早期活動度對遠期活動度的影響[J].第三軍醫(yī)大學學報，2015，37（18）：1886-1888.

[11]? 鄭紅光，黃榮瑛，鄭海東，等.TKA后關節(jié)線高度變化對膝關節(jié)力學特性影響[J].工程力學，2013，30（S1）：298-303.

[12]? 董躍福，牟志芳，蔣勝波，等.膝關節(jié)有限元解剖模型的構建及其力學分析[J].臨床骨科雜志，2015，18（6）：686-692.

[13]? 胡楊，董躍福，徐卿榮，等.全膝關節(jié)置換股骨假體植入定位參數有限元分析及優(yōu)化[J].臨床骨科雜志，2012， 15（3）：334-338.

[14]? 范永峰.晚期類風濕關節(jié)炎合并膝關節(jié)強直或僵直畸形行人工膝關節(jié)置換術[J].中國傷殘醫(yī)學，2015，23（21）：44-45.

[15]? 蒿歲雪.分析麻醉手術時肌體應激反應中的血糖變化[J].中國傷殘醫(yī)學，2015（19）：17-18.

[16]? 張偉，劉繼軍，武永剛，等.圍手術期高血糖對人工關節(jié)置換術后感染影響的研究[J].中國實驗診斷學，2016， 20（10）：1754-1756.

[17]? 趙振，馬保安，龍華，等.糖尿病與人工關節(jié)置換術后假體周圍感染的相關性研究[J].中國骨與關節(jié)雜志，2018， 7（4）：66-71.

[18]? 于大淼，廉永云.糖尿病對人工全膝關節(jié)置換術圍手術期的影響[J].醫(yī)學綜述，2014，20（9）：1686-1688.

[19]? 莊騰豐，王華軍，鄭小飛，等.糖尿病與膝關節(jié)置換術后并發(fā)癥相關性的Meta分析[J].中國矯形外科雜志，2018， 26（15）：1390-1396.

[20]? 呂紅姣.老年膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者TKA術后不同護理方式效果觀察[J].河北醫(yī)科大學學報，2012，33（6）：717.

[21]? 李娜.全膝關節(jié)置換術后康復護理對患者關節(jié)腫脹，疼痛的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2019，57（25）：155-157.

（收稿日期：2020-03-02）