王明華+白姣姣+臧嫻+王崢+沈曄+儲英+趙樾+繆飛

摘 要 目的：調(diào)查老年糖尿病甲真菌病感染患者的遵醫(yī)行為，及其影響因素。方法：2016年4月～6月采用自行設(shè)計的問卷對上海地區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務中心的109例老年糖尿病甲真菌病感染患者進行遵醫(yī)行為及影響因素調(diào)查。結(jié)果：社區(qū)老年糖尿病甲真菌病感染患者的遵醫(yī)行為較差，其用藥依從性和足部保護依從性僅為2.8%。性別、有無畸形趾甲及皮膚干燥情況影響老年糖尿病甲真菌病感染患者的遵醫(yī)行為，差異有統(tǒng)計意義（P<0.05）。結(jié)論：應加強對老年糖尿病甲真菌感染患者的健康教育，尤其是男性患者，從而提高甲真菌病防治效果，預防糖尿病足的發(fā)生與發(fā)展。

關(guān)鍵詞 老年糖尿病； 甲真菌病； 遵醫(yī)行為

中圖分類號：R587.2 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2016）24-0043-03

Investigation and analysis of the treatment compliance behavior of the community elderly diabetic patients with onychomycosis infection

WANG Minghua1， BAI Jiaojiao2， ZANG Xian2， WANG Zheng2， SHEN Ye1， CHU Ying1， ZHAO Yue1， MIAO Fei2（1.Xianxia Community Health Service Center of Changning District， Shanghai 200336， China； 2. Huadong Hospital affiliated to Fudan

University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the treatment compliance behavior of elderly diabetic patients with onychomycosis infection and its influencing factors. Methods： From April to June 2016， a self-designed questionnaire was used to investigate the treatment compliance behavior of 109 elderly diabetic patients with onychomycosis infection and its influencing factors in a community health service center in Shanghai. Results： Elderly diabetic patients with onychomycosis infection had the poor treatment compliance behavior， and the medication compliance and foot protection compliance was only 2.8%. Gender， abnormal toenail and dry skin influenced their treatment compliance behavior， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： The health education should be strengthened for elderly diabetic patients with onychomycosis infection， especially for the male patients so as to improve the preventive and treatment effect of onychomycosis to prevent the occurrence and development of diabetic foot.

KEY WORDS elderly diabetes； onychomycosis； treatment compliance behavior

甲真菌病俗稱“灰指甲”，是臨床常見的皮膚真菌病，主要表現(xiàn)為甲板失去光澤、變色、肥厚、輪廓異常和脆性增加[1]。老年人群是甲真菌感染的高發(fā)人群，其發(fā)生率高達51.4%[2]。糖尿病患者機體長期處于高血糖、免疫功能降低及大量廣譜抗生素的應用環(huán)境下，加之常伴有血管病變、神經(jīng)病變等各種并發(fā)癥，使真菌感染概率大大增加。研究顯示，糖尿病患者趾甲真菌病發(fā)生風險是非糖尿病患者的2.2倍[3]，平均發(fā)病率為85%～93%[4]。甲真菌感染可增加糖尿病患者足部感染的發(fā)生率，誘發(fā)糖尿病足，使患者致殘、致死，嚴重影響患者生活質(zhì)量，給社會和家庭帶來巨大的經(jīng)濟負擔[5]。甲真菌病的治療是一個漫長的過程，需要長期規(guī)范治療和足部護理，而老年糖尿病患者大多時間生活在社區(qū)與家庭，其甲真菌感染的防治主要依靠社區(qū)和自我管理，故患者的遵醫(yī)行為會極大影響治療效果。本研究對社區(qū)老年糖尿病甲真菌感染患者遵醫(yī)行為進行調(diào)查，以期為老年糖尿病患者甲真菌病的防治提供依據(jù)。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月～6月在上海地區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診的老年糖尿病患者。納入標準：年齡≥60歲，符合1999年世界衛(wèi)生組織關(guān)于糖尿病的診斷標準[6]；經(jīng)皮膚科醫(yī)生確診為甲真菌病，共納入研究對象109例。其中，男54例，女55例；年齡62～89歲，平均（72.04±4.12）歲；糖尿病病程11～32年，平均（18.72±4.54）年；合并周圍神經(jīng)病變者109例（100%），周圍血管病變者51例（46.8%），趾甲畸形者80例（73.4%），皮膚干燥者106例（97.2%），趾縫皮膚破損者106例（97.2%）。

1.2 方法

一般情況：年齡、性別、病程、血糖控制情況；足部測量：神經(jīng)病變篩查以10 g尼龍絲檢查足部10個部位，有一處感覺不清楚者視為異常；周圍血管病變篩查以對患者足背動脈、脛后動脈的測量進行，測不出搏動或搏動弱為異常；甲真菌病足臨床表現(xiàn)[7]：足底部及足側(cè)緣皮損處角質(zhì)增厚，表面粗糙脫屑，皸裂，趾間皮膚浸漬發(fā)白，部分潮紅糜爛。甲損害表現(xiàn)為甲板表面凹凸不平、破損，失去光澤，甲增厚，變黃、灰褐色、灰白色渾濁，甲床表面粗糙角質(zhì)堆積。趾間表現(xiàn)為皮膚潮紅、浸漬、邊緣附著鱗屑。遵醫(yī)行為問卷由五名專家（內(nèi)分泌科醫(yī)生2名，皮膚科醫(yī)生2名，專科護士1名）設(shè)計，包括2個維度，共9個條目，內(nèi)容涉及用藥依從性（按時、按量、按部位用藥情況），足部保護依從性（足部清潔方法、鞋子選擇、襪子選擇、鞋子清潔、襪子清潔、畸形趾甲接受專業(yè)人員處理）。得分越高、依從性越好，總分9～45分。問卷內(nèi)容效度為0.85，重測信度為0.98。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 老年糖尿病甲真菌感染患者遵醫(yī)行為

在109例老年糖尿病患者中，用藥依從性方面：3例（2.8%）總是做到按時、按量、按部位用藥，89例（81.7%）患者偶爾做到，14例（12.8%）患者有時做到，3例（2.8%）患者經(jīng)常做到；足部保護依從性方面：3例（2.8%）患者總是做到請專業(yè)人員處理趾甲，足部清潔到位，選擇合適的鞋襪并保持清潔，106例（97.2%）患者僅僅偶爾、有時或經(jīng)常做到。詳見表1。

2.2 老年糖尿病甲真菌感染患者遵醫(yī)行為影響因素

性別、有無畸形趾甲及皮膚干燥情況會影響老年糖尿病甲真菌感染患者的遵醫(yī)行為，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。詳見表2。

3 討論

3.1 老年糖尿病甲真菌病感染患者遵醫(yī)行為較差

本研究顯示，老年糖尿病甲真菌病感染患者遵醫(yī)行為較差，僅2.8%的患者總是遵醫(yī)囑用藥及足部保護。國內(nèi)外多項研究指出，甲真菌病患者用藥依從性較差且與患者年齡密切相關(guān)[8-9]，60歲以上老年甲真菌病患者用藥依從性僅為16.98%[8]，低于年輕組的患者。老年糖尿病甲真菌病感染患者遵醫(yī)行為較差可能有以下原因：①老年糖尿病患者由于增齡和疾病因素，生活自理能力下降，精力有限，因此更多地關(guān)注血糖控制情況，而忽視足部護理的重要性，足部出現(xiàn)甲真菌病時，未引起足夠重視；②甲真菌病的治療是一個長期的慢性過程，起效緩慢、恢復時間長，有時甚至需要在治療期間多次更換藥物，尋找最佳治療手段，而許多老年患者在幾次治療無效或效果不佳時，便會對甲真菌病的治療失去信心，轉(zhuǎn)而采取消極的治療方式（僅僅在癥狀加重時用藥），甚至放棄治療；③一些老年患者缺乏甲真菌病的相關(guān)知識，認為甲真菌病不是一種疾病，不需要進行正規(guī)治療，甚至錯誤的認為甲真菌病是人體內(nèi)的毒素排出一種方式，有利于人體健康。

3.2 老年糖尿病甲真菌病感染患者遵醫(yī)行為影響因素

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在老年糖尿病甲真菌并感染患者中，男性患者的用藥依從性和足部保護依從性明顯低于女性患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這主要是由于老年男性患者不良生活習慣較多，不注意個人衛(wèi)生，缺乏相關(guān)知識，對甲真菌病不予重視，固執(zhí)己見，不愿遵醫(yī)囑治療；而女性患者往往比較注意個人衛(wèi)生，足部更加清潔干凈，愿意聽從醫(yī)生指導用藥及護理足部。因此，我們應該更加關(guān)注老年男性糖尿病甲真菌病感染患者，加強健康教育力度，督促其規(guī)范用藥和足部保護。本研究顯示，畸形趾甲和皮膚干燥會影響老年糖尿病甲真菌病感染患者遵醫(yī)行為（P<0.05），而趾縫皮膚是否破損對老年糖尿病甲真菌病感染患者遵醫(yī)行為沒有影響（P≥0.05）。主要有以下原因：畸形趾甲和足部皮膚干燥是甲真菌病較為嚴重的表現(xiàn)，往往更能引起患者注意，促使患者積極就醫(yī)并遵醫(yī)囑用藥；而真菌感染引起趾縫皮膚破損往往被患者選擇性的忽視，錯誤的認為其不重要，不需要特殊處理，從而不正規(guī)治療甚至放棄治療。

3.3 加強社區(qū)老年糖尿病甲真菌病感染患者遵醫(yī)行為的管理

甲真菌病的治療是一個漫長的過程，需要患者長期堅持用藥以及足部護理，患者遵醫(yī)行為的好壞會嚴重影響甲真菌病的治療效果，從而影響其臨床結(jié)局[10]。本研究顯示，社區(qū)老年糖尿病甲真菌病感染患者的遵醫(yī)行為較差，尤其是老年男性患者。因此，老年糖尿病患者作為甲真菌病感染的易發(fā)人群，應加強其足部甲真菌病普查和健康教育，使其意識到甲真菌病的嚴重后果及規(guī)范治療的重要性，從而端正態(tài)度，積極治療甲真菌??；應指導患者注重足部保護，養(yǎng)成良好的生活習慣，每天檢查足部，保持趾縫間的清潔與干燥，選擇大小合適、透氣、平跟的鞋子和天然材質(zhì)、柔軟、口不緊的襪子，每天清洗并暴曬；對趾甲畸形的患者，可指導其尋求?？谱o士的幫助，早期發(fā)現(xiàn)、適宜修剪、及時治療，預防糖尿病足的發(fā)生發(fā)展。

綜上所述，社區(qū)老年糖尿病甲真菌病感染患者的遵醫(yī)行為較差，性別、有無畸形趾甲及皮膚干燥情況會影響老年糖尿病甲真菌病感染患者的遵醫(yī)行為。因此，應加強對老年糖尿病甲真菌感染患者的健康教育，尤其是老年男性患者，糾正其觀念，督促其接受正規(guī)的甲真菌病治療，指導其足部保護的護理技巧，從而提高甲真菌病防治效果，預防糖尿病足的發(fā)生與發(fā)展。

參考文獻

[1] Takehara K， Oe M， Tsunemi Y， et al. Factors associated with presence and severity of toenail onychomycosis in patients with diabetes： a cross-sectional study[J]. Int J Nurs Stud， 2011， 48（9）： 1101-1108.

[2] Vasconcellos C， Pereira C Q， Souza M C， et al. Identification of fungi species in the onychomycosis of institutionalized elderly[J]. An Bras Dermatol， 2013， 88（3）： 377-380.

[3] 張玉紅， 蘇真芳， 李曉明， 等. 2型糖尿病患者甲真菌感染流行病學調(diào)查研究及護理[J]. 中外健康文摘， 2014， （8）： 27-28.

[4] 張雅潔， 張桂梅， 徐丹， 等. 糖尿病患者趾甲真菌病的患病率及易感因素[J]. 中華皮膚科雜志， 2004， 37（4）： 212-214.

[5] Mayser P， Freund V， Budihardja D. Toenail onychomycosis in diabetic patients： issues and management[J]. Am J Clin Dermatol， 2009， 10（4）： 211-220.

[6] Alberti K G， Zimmet P Z. Definition， diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1： diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation[J]. Diabet Med， 1998， 15（7）： 539-553.

[7] 鄧蕾. 住院糖尿病患者手足真菌感染易感因素Logistic回歸分析[D]. 廣州： 廣州醫(yī)學院皮膚性病學， 2009.

[8] 劉冰. 甲真菌患者用藥依從性調(diào)查分析[J]. 醫(yī)學臨床研究， 2013， 30（7）： 1304-1306.

[9] 周宗立， 張建平， 汪小敏， 等. 甲真菌病患者外用抗真菌藥治療的依從性及影響因素調(diào)查[J]. 中華流行病學雜志， 2011， 32（7）： 720-723.

[10] Granger B B， Swedberg K， Ekman I， et al. Adherence to candesartan and placebo and outcomes in chronic heart failure in the CHARM programme： double-blind， randomised， controlled clinical trial[J]. Lancet， 2005， 366（9502）： 2005-2011.