自取樣HPV檢查在宮頸癌篩查中的應(yīng)用

涂琴 李凌

摘要：提高宮頸癌篩查的覆蓋率是降低其發(fā)病率及死亡率的有效措施。人乳頭瘤病毒（HPV）持續(xù)性感染是宮頸癌發(fā)生、發(fā)展的重要因素。由于細胞學(xué)篩查敏感性低，近年來WHO、ASCCP指南均推薦將HPV篩查作為宮頸癌初篩方案。自取樣HPV篩查方式以其取材便利、敏感性高的特點備受關(guān)注，是提高宮頸癌篩查覆蓋率的可選方案。本文就自取樣HPV檢查的優(yōu)勢、不足、自取樣HPV陽性患者的分流處理及HPV基因?qū)W及分子標(biāo)記物在自取樣檢查中的作用作一綜述，以期為其臨床應(yīng)用提供參考。

關(guān)鍵詞：自取樣;HPV檢查;宮頸癌篩查

中圖分類號：R737.33? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.22.020

文章編號：1006-1959（2020）22-0065-03

Analysis of the Effect of Self-sampling HPV Test in Cervical Cancer Screening

TU Qin1，LI Ling2

（1.Department of Gynecology，Jiujiang Maternal and Child Health Hospital，Jiujiang 332000，Jiangxi，China;

2.Department of Oncology，Jiangxi Maternal and Child Health Hospital，Nanchang 330006， Jiangxi，China）

Abstract：Increasing the coverage of cervical cancer is an effective measure to reduce its incidence and mortality rates. Persistent infection of human papillomavirus （HPV） is an important factor in the development of cervical cancer. Because of the low sensitivity of cytological screening， HPV screening has been recommended by WHO and ASCCP in recent years. The self-sampling HPV screening method has attracted more and more attention due to its convenience and high sensitivity. It is an alternative to improve the coverage of cervical cancer screening. This article reviews the advantages and disadvantages of self sampling HPV test， the shunt treatment of self sampling HPV positive patients， and the role of HPV genomics and molecular markers in self sampling test， so as to provide reference for its clinical application.

Key words：Self-sampling;HPV screening;Cervical cancer screening

宮頸癌（cervical cancer）是女性的常見癌癥之一，嚴重威脅女性身心健康。據(jù)報道[1]，2018年全球約有57萬例宮頸癌病例，其中有31萬余例死亡，宮頸癌是女性中第4大常見的癌癥和第4大癌癥死因。在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，其發(fā)病率和死亡率僅次于乳腺癌，位居第2位，甚至在有些發(fā)展中國家居女性癌癥首位[2]。不同國家間宮頸癌發(fā)病率相差較大，高收入國家宮頸癌的發(fā)病率和死亡率比低收入國家低2～4倍[3]。在過去的幾十年中，經(jīng)濟發(fā)達國家的宮頸癌發(fā)病率明顯下降，而在經(jīng)濟欠發(fā)達國家反而呈上升趨勢[4]。因此，早期診斷對于宮頸癌患者預(yù)后、降低其發(fā)病率具有重要意義。細胞學(xué)檢查需要完善的培訓(xùn)、質(zhì)控體系，受人為因素影響大，主觀性強，敏感性很難提高，限制了衛(wèi)生資源匱乏地區(qū)作為初篩方案的應(yīng)用。ASCCP[5]推薦將HPV篩查作為宮頸癌初篩方案。自取樣HPV檢查具有便利性及更高敏感性、可重復(fù)性，操作簡單，女性依從性明顯提高，可大大增加宮頸癌篩查覆蓋率[6]，以其獨特的優(yōu)勢廣泛應(yīng)用與臨床。本文就自取樣HPV檢查的優(yōu)勢、不足、自取樣HPV陽性患者的分流處理及HPV基因?qū)W及分子標(biāo)記物在自取樣檢查中的作用作一綜述，以期為提高我國宮頸癌篩查覆蓋率提供參考。

1自取樣HPV檢查的優(yōu)勢

1.1自取樣HPV檢查具有便利性，可提高篩查覆蓋率? 女性自取樣具有便利性：女性自行取樣，不需要往返醫(yī)院預(yù)約醫(yī)師，不受空間、時間、交通的限制，便捷性極大提升;操作方便，無不適感;不需要醫(yī)療設(shè)施及婦科醫(yī)師，節(jié)約醫(yī)療資源，解決經(jīng)濟低下地區(qū)醫(yī)療資源缺乏的問題;操作可重復(fù)性高[7]。由于獨特的便利性，自取樣HPV檢查可顯著增加宮頸癌篩查的覆蓋率，研究表明[8]，常規(guī)篩查未覆蓋的人群參加自取樣HPV檢查率高達34%。女性自行取樣，便利性極大提升，有助于提高經(jīng)濟衛(wèi)生條件低下地區(qū)的宮頸癌篩查覆蓋率。自取樣標(biāo)本的HPV檢查具有便利性：醫(yī)師取樣標(biāo)本的HPV檢查一般采用固定液處理，若自取樣標(biāo)本亦用固定液進行處理，可能發(fā)生溢漏、污染，存在儲存、運輸?shù)牟槐恪Ａ硪环N方法是使用固體培養(yǎng)基標(biāo)本卡（FTA洗脫標(biāo)本卡）[9]。相比液體標(biāo)本瓶易污染、轉(zhuǎn)運不便、易燃的缺點，F(xiàn)TA卡體積小、可常溫保存與轉(zhuǎn)運，尤其適用于大量自取樣標(biāo)本的儲存及運輸。利用群體自取樣、固體卡、遠距離運輸，可實現(xiàn)偏遠區(qū)域人群宮頸癌篩查的高覆蓋率、快速轉(zhuǎn)運、高滿意度、低隨訪丟失，這也適用于我國農(nóng)村及偏遠地區(qū)經(jīng)濟及衛(wèi)生條件低下的國情，有助于建立更適合醫(yī)療資源貧乏地區(qū)的宮頸癌篩查模式。

然而，女性對自取樣HPV檢測認知水平普遍較低，婚姻狀況、經(jīng)濟收入、教育水平是影響女性認知度的主要因素[10-12]。部分女性對自取樣標(biāo)本在運輸過程中變質(zhì)、污染有顧慮，或擔(dān)心自取樣時會對自己造成傷害，不能正確地操作、影響檢測結(jié)果。因此，宣傳教育、社區(qū)動員及家庭包容是提高農(nóng)村資源匱乏地區(qū)以自取樣為基礎(chǔ)的宮頸癌篩查覆蓋率的關(guān)鍵因素。

1.2自取樣HPV檢查具有高敏感性? HPV篩查比細胞學(xué)檢查對于宮頸上皮內(nèi)腫瘤Ⅱ級及以上病變（cervical intraepithelial neoplasia Ⅱ+，CINⅡ+）的檢出率明顯提高，敏感性明顯增強，能更好地降低女性宮頸癌的風(fēng)險[5]。而自取樣樣本與醫(yī)師采集樣本對于宮頸病變檢測的效果相當(dāng)，李靜然等[13]對1101例內(nèi)蒙通遼地區(qū)女性進行研究發(fā)現(xiàn)，自取樣和醫(yī)取樣檢出CINⅡ/Ⅲ的敏感性均為100.00%，特異性分別為83.33%和90.48%，且自取樣和醫(yī)取樣標(biāo)本檢出hrHPV類型的分布一致。但Aitken CA等[14]研究發(fā)現(xiàn)，相比細胞學(xué)篩查方案，hrHPV篩查方案的CINⅡ+的檢出率提高了34%，且自取樣標(biāo)本CINⅡ+的檢出率高于臨床醫(yī)生取樣標(biāo)本，提示自取樣HPV篩查方案對于CINⅡ+有更高的敏感性。總之，自取樣HPV檢查與HPV和細胞學(xué)聯(lián)合檢測的敏感性相似，是其可作為宮頸癌篩查方案的優(yōu)勢之一。

2自取樣HPV檢查的不足

與細胞學(xué)篩查相比，HPV DNA檢測具有更高的敏感性，但是大多數(shù)HPV感染是暫時性的、轉(zhuǎn)陰率高，導(dǎo)致其特異性較低。研究表明[15]，在篩查hrHPV陽性的女性中約有40%在4～6個月后清除感染，約42%的HPV16感染和56%的HPV18感染在1年內(nèi)可自行消退。HPV篩查相對較低的特異性可能導(dǎo)致過度陰道鏡檢查，造成醫(yī)療資源的浪費，加重患者的心理負擔(dān)。因此，可對HPV陽性人群進行分流，篩查出其中的高危人群，實行風(fēng)險量化管理。

3自取樣HPV陽性患者的分流處理

3.1細胞學(xué)檢查? 因細胞學(xué)檢查具備高特異性，HPV-TCT聯(lián)合檢查是目前普遍使用的方式，具有敏感性高，假陰性率及假陽性率低等特點。張喆等[16]對中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院82，518例宮頸癌篩查結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合篩查敏感性、特異性分別為90.24%、45.06%，聯(lián)合篩查保持高敏感性的同時，可提高其特異性。然而，若事先知曉HPV結(jié)果，則可能會影響TCT結(jié)果的判讀，導(dǎo)致敏感性增加，特異性降低，增加對患者的干預(yù)和傷害[17]。且在自取樣標(biāo)本上進行細胞學(xué)檢查，結(jié)果并不可靠，患者可能需重新進行宮頸刮片，易導(dǎo)致患者隨訪丟失;另外，由于經(jīng)濟及衛(wèi)生條件低下、細胞學(xué)醫(yī)師有限，在中低收入國家實施受限[18]。

3.2 HPV16/18分型檢測? HPV16/18居最常見感染亞型榜首，HPV16/18感染被認為是宮頸癌發(fā)生、進展的重要高危因素，2019年ASCCP篩查指南[5]推薦，HPV陽性患者均采取分流處理，HPV16/18分型陽性患者可不等待分流結(jié)果直接轉(zhuǎn)診行陰道鏡檢查。Zhao XL等[19]研究發(fā)現(xiàn)，PCR HPV、care HPV檢測出CINⅡ+的敏感性分別為96.7%、72.5%，特異性分別為82.1%、86.0%，PCR HPV敏感性更高，但特異性稍低，對HPV陽性女性進行HPV16/18基因分型的分流策略可顯著改善CINⅡ+的陽性預(yù)測值（4.8%～5.0%提高至18.2%～19.2%）。PCR HPV結(jié)合HPV16/18的篩選模式可以達到敏感性（73.6%和82.9%）、特異性（97.0%和96.6%）和對于高級別上皮內(nèi)瘤變陽性預(yù)測值（19.2%和8.3%）的最佳組合。因此，PCR HPV檢測陽性患者再行HPV16/18基因分型檢測及陰道鏡檢查的篩查模式適合我國農(nóng)村及偏遠地區(qū)。

3.3重復(fù)自取樣HPV檢查? Gustavsson I等[20]研究發(fā)現(xiàn)，與細胞學(xué)篩查相比，重復(fù)自取樣HPV檢查可使CINⅡ+的檢出率明顯提高，可為發(fā)現(xiàn)早期宮頸病變提供機會。Gyllensten U等[21]研究顯示，在首次測試HPV陽性的女性中患CINⅡ+有23%，而在連續(xù)兩次HPV陽性的女性中患CINⅡ+者達到41%，其中單次hrHPV檢測的特異性為94.2%，而重復(fù)hrHPV檢測將特異性提高到97.8%。提示重復(fù)自取樣HPV檢查可提高女性宮頸癌篩查的特異性，且短時重復(fù)HPV檢測對于CINⅡ+病變檢測的特異性明顯提高。

3.4 HPV病毒含量的檢查? HPV病毒含量的高低會影響宮頸癌前病變的進展，可作為HPV陽性病例的分流指標(biāo)。梁羽飛等[22]研究發(fā)現(xiàn)，宮頸脫落細胞DNA定量分析對宮頸病變高危型HPV初篩陽性患者分流的效果優(yōu)于TCT。李凌等[23]一項針對江西省三個"兩癌"篩查現(xiàn)場的研究發(fā)現(xiàn)，HPV病毒載量與HPV16/18分型的這兩種分流策略對CINⅡ+均有較好的預(yù)測作用。在經(jīng)濟條件低下地區(qū)，這兩種分流方式都是可行的。Berggrund M等[24]研究發(fā)現(xiàn)，采用PCR法測定hrHPV的病毒含量，滴度的高低可用于將hrHPV陽性女性分為CINⅡ+的高風(fēng)險女性和可能自行清除者。hrHPV滴度高的女性可以直接進行陰道鏡檢查，而滴度低的女性進行第2次自取樣和HPV測試。采用PCR方法檢測自取樣HPV陽性標(biāo)本HPV16/18/31/33/45病毒含量，雖然診斷宮頸疾病的準確性低于細胞學(xué)檢查的分流方案，然而能夠在自取樣標(biāo)本進行檢測是其優(yōu)勢，在條件落后地區(qū)，可以作為HPV陽性婦女分流方案之一。

4 HPV基因?qū)W及分子標(biāo)記物在自取樣檢查中的運用

p16INK4a（p16）腫瘤抑制蛋白是HPV致癌活性的生物標(biāo)志物，p16INK4a陰性者HPV轉(zhuǎn)陰率高。李靜然等[13]研究發(fā)現(xiàn)，自取樣HPV陽性聯(lián)合p16INK4a檢測不降低敏感度（90.17%）的同時，可提高特異度（83.46%）、準確度（84.30%），并降低檢測假陽性率（16.55%），說明p16INK4a蛋白檢測作為自取樣HPV陽性患者的分流處理方案有一定的應(yīng)用價值。近年來，針對甲基化標(biāo)記物的相關(guān)研究也較多，與細胞學(xué)相比，甲基化檢測分流方案有一定的自身優(yōu)勢。HPV篩查自取樣標(biāo)本可直接用于檢測、結(jié)果客觀、可重復(fù)性高、吞吐量大，適合低資源地區(qū)，而且陰性檢測所帶來的低宮頸癌風(fēng)險說明在HPV的篩查項目中使用DNA甲基化檢測不失為一種安全、客觀的分流方法。因此，在宮頸癌初篩項目中HPV陽性者向生物標(biāo)記物方面分流是可行的，可以極大地改善其臨床管理。

5總結(jié)

自取樣HPV檢查具有便利性、高敏感性及可重復(fù)性，尤其適用于我國國情，在提高我國宮頸癌初篩覆蓋率問題上有一定的應(yīng)用前景，目前可作為我國宮頸癌篩查方案的補充。然而其特異性較低，因此初篩后的二次分流尤為重要。二次分流方案價值如何、能否達到精準篩查，后期自取樣HPV檢查能否取代常規(guī)初篩方案，仍需多中心、大樣本的深入研究。

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