原發(fā)性腎性糖尿1例分析并文獻復(fù)習(xí)

關(guān)鍵詞：原發(fā)性腎性糖尿;家族性腎性糖尿;SLC5A2

中圖分類號：R589.1;R596.2? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標(biāo)識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.22.056

文章編號：1006-1959（2020）22-0189-02

原發(fā)性腎性糖尿（primary renal glucosuria，PRG），又稱為家族性腎性糖尿，其病理基礎(chǔ)是基因發(fā)生突變，臨床表現(xiàn)為在血糖正常或血糖低于正常腎糖閾的情況下出現(xiàn)糖尿，尿糖檢測陽性。臨床上對該病的認(rèn)識不足，常導(dǎo)致誤診誤治，造成醫(yī)源性傷害，加劇了醫(yī)療風(fēng)險。我院2017年11月收治1例原發(fā)性腎性糖尿患兒，追蹤觀察2年多時間，并根據(jù)遺傳學(xué)特點，對其家族三代成員進行了醫(yī)學(xué)調(diào)查，現(xiàn)將情況報道如下。

1臨床資料

患者，男性，6歲，主因“發(fā)熱3天”于2017年11月19日到白求恩國際和平醫(yī)院256臨床部就診。緣于3 d前患兒受涼后逐漸出現(xiàn)鼻塞、流涕、肢體乏力等不適，發(fā)熱，體溫最高38.4℃，服用“小兒速效感冒顆粒”，并給予物理降溫，病情好轉(zhuǎn)不明顯。門診測體溫37.5℃，血、尿常規(guī)示血常規(guī)正常，尿糖++++，尿常規(guī)其它項目正常，初步診斷“上呼吸道感染，糖尿病”并收治住院治療。自發(fā)病以來，無咳嗽、咳痰、呼吸困難，無肢體浮腫、血尿，無多飲、多食、多尿、少尿。患兒足月剖宮產(chǎn)，生后母乳喂養(yǎng)，按時添加輔食，營養(yǎng)狀況一般。本次發(fā)病前曾因“體質(zhì)瘦弱”到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查微量元素，結(jié)果未見異常?；純焊改阜墙H結(jié)婚，患兒母親在孕期體檢時發(fā)現(xiàn)尿糖陽性，血糖以及其它產(chǎn)前檢查項目正常，診斷為“妊娠期糖尿病”，醫(yī)生囑其定期檢查血糖、尿糖，限制甜食，加強身體鍛煉，未進行特殊治療。家庭中有食用散裝鹽腌制的蔬菜、晚餐后進食水果的習(xí)慣，余無特殊記載。入院查體：體溫37.5℃，脈搏87次/min，體重25 kg，身高120 cm。住院期間尿糖波動在++～++++?；灴崭寡?.21 mmol/L，餐后2h血糖5.49 mmol/L，糖化血紅蛋白5.0 mmol/L，肝功能、腎功能正常，檢查肝腎彩超正常。入院后常規(guī)抗炎及對癥治療，出院后到北京某三甲兒童醫(yī)院進一步診治，尿常規(guī)檢查結(jié)果：尿糖++，考慮為“遺傳性疾病”。2017年12月21日患兒父母到我院檢查?；純焊赣H，36歲，檢查結(jié)果示：尿糖++，空腹血糖5.11 mmol/L，餐后2h血糖5.23 mmol/L，糖化血紅蛋白4.2 mmol/L，腎功能化驗正常;患兒母親，29歲，尿糖++++，空腹血糖5.02 mmol/L，餐后2h血糖5.3 mmol/L，糖化血紅蛋白3.7 mmol/L，腎功能化驗正常。2017年12月22日患兒到我院復(fù)診，患兒爺爺、弟弟共同參與家族史調(diào)查?；純耗蛱?++，尿常規(guī)其余項目正常，空腹血糖4.9 mmol/L，餐后2h血糖5.6 mmol/L，糖化血紅蛋白5.1 mmol/L，腎功能化驗正常;患兒爺爺，71歲，尿常規(guī)正常，空腹血糖5.7 mmol/L，餐后2h血糖5.4 mmol/L，糖化血紅蛋白4.8 mmol/L，腎功能化驗正常;患兒弟弟，4歲，尿常規(guī)正常?；純杭案改冈\斷為原發(fā)性腎性糖尿，建議其進行基因檢測，明確基因突變的類型，患兒父母謝絕。囑其定期復(fù)查，同時監(jiān)測患兒生長發(fā)育狀態(tài)，未給予特殊治療。2018年6月3日復(fù)查：患兒尿糖++，空腹血糖5.5 mmol/L，腎功能化驗正常;患兒父親，尿糖+++，空腹血糖5.43 mmol/L，腎功能化驗正常;患兒母親，尿糖++，空腹血糖5.1 mmol/L，腎功能化驗正常。2019年5月26日再次復(fù)查：患兒尿糖++++，空腹血糖4.33 mmol/L;患兒母親，尿常規(guī)正常，空腹血糖5.18 mmol/L。2020年4月17日復(fù)查：患兒尿糖++;患兒母親尿糖++。至今追蹤觀察近3年時間，患兒生長發(fā)育無明顯異常表現(xiàn)，現(xiàn)體重33 kg，身高139 cm，學(xué)習(xí)成績中等水平?；純焊改笩o多飲、多食、多尿等不適，體重?zé)o明顯減輕，身體狀況無特殊變化。

2討論

原發(fā)性腎性糖尿，也稱家族性腎性糖尿，病因是位于16號染色體短臂1區(qū)1帶2亞帶的SLC5A2基因發(fā)生突變，導(dǎo)致近曲腎小管對葡萄糖的重吸收障礙[1]，近曲腎小管的其它功能正常[2]，患者在血糖未達到10 mmol/L的腎糖閾時尿液中檢測出葡萄糖，臨床上表現(xiàn)為孤立性的糖尿。

生理狀態(tài)下，腎小球24 h濾過160～180 g葡萄糖，當(dāng)血糖低于10 mmol/L的腎糖閾時，濾過的葡萄糖在近曲腎小管中通過鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白（SGLT）跨膜運輸通道全部重吸收[3]。人類SGLT包括SGLT1～SGLT6，參與葡萄糖重吸收的是SGLT1和SGLT2，SGLT1分布于腎臟、胃腸道、骨骼肌等組織內(nèi)，腎小球濾過的葡萄糖約有10%通過SGLT1被重吸收，SGLT1的編碼基因SLC5A1發(fā)生突變可出現(xiàn)家族性葡萄糖—半乳糖吸收不良綜合征，臨床上表現(xiàn)為腹瀉和營養(yǎng)不良[4，5]。SGLT2特異性較高，只存在于腎臟近曲小管的細(xì)胞膜上，腎小球濾過的葡萄糖90%通過SGLT2被重吸收[6]，SGLT2的編碼基因SLC5A2發(fā)生突變時即引起腎性糖尿。目前已知的SLC5A2基因突變類型多達50余種[7]，突變的位點不同，糖尿的嚴(yán)重程度也有差異?；颊哐恰⑻悄土空?，血生化、24h尿蛋白定量、24h肌酐清除率等指標(biāo)均正常。研究顯示[8]，本病的遺傳方式為共顯性遺傳，外顯不完全，雜合突變即可發(fā)病，發(fā)病率為0.2%～0.6%。目前國內(nèi)文獻報道較少[9]，國外也多以個案報告為主[10]，臨床上對本病的認(rèn)識不足，多因尿糖陽性被誤診為糖尿病，按糖尿病錯誤地進行診療處理，造成醫(yī)源性傷害，形成極高的醫(yī)療風(fēng)險，同時給患者造成了嚴(yán)重的精神心理創(chuàng)傷和不應(yīng)有的經(jīng)濟損失。

本研究對1例原發(fā)性腎性糖尿患兒追蹤觀察近3年時間，期間多次檢測尿糖陽性、血糖正常，糖化血紅蛋白正常，排除了糖尿病。腎功能檢查正常，既往無腎毒性藥物使用史，無腎臟外傷、手術(shù)史，無蛋白尿、血尿、水腫和高血壓等腎臟疾病史，排除了繼發(fā)性腎性糖尿。對患兒家族三代成員調(diào)查檢測，結(jié)果顯示患兒父母存在同樣的病情，有明確的家族史，符合原發(fā)性腎性糖尿的疾病特點。但原發(fā)性腎性糖尿目前尚無有效的根治措施，糖尿的程度因人而異，同一個體在不同時期也有很大的不同[11]，所幸的是一般不會造成代謝狀態(tài)的惡化或危及生命，能長時間維持穩(wěn)定，預(yù)后相對較好[12]。糖尿有輕微的滲透性利尿和降低血壓的作用，使體質(zhì)量降低[13]。個別嚴(yán)重者有時出現(xiàn)脫水、營養(yǎng)不良及心悸、出汗等低血糖癥狀[14]。國外報道1例82歲的女性患者，24h尿糖總量30 g，每日丟失約120 kal熱量，達到基礎(chǔ)熱量的1/20[15]。針對熱量丟失，患者可適當(dāng)加強營養(yǎng)，飲食中碳水化合物的量要充足，補足丟失的熱量，同時避免長時間饑餓，防止出現(xiàn)低血糖，必要時也可多餐飲食。原發(fā)性腎性糖尿常被誤診為糖尿病，而上述預(yù)防和治療手段恰好與糖尿病的防治措施相悖，因此該病的誤診誤治存在著較高的醫(yī)療風(fēng)險。

近年來基于SGLT2基因突變引起糖尿的原理，研制出達格列凈、卡格列凈和恩格列凈等新型降糖藥物[16]，這些SGLT2抑制劑通過選擇性地抑制葡萄糖的重吸收，使一定數(shù)量的葡萄糖從尿中排除，直接降低血糖，以此達到治療糖尿病的目的[17]。由于治療靶點在腎臟，不依賴于胰島素，對靶點以外的不良反應(yīng)少，發(fā)生低血糖的風(fēng)險小。2013年美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會將SGLT2抑制劑納入糖尿病的治療指南當(dāng)中，國內(nèi)也已引入該類藥物，臨床報道逐漸增多。

總之，目前國內(nèi)外有關(guān)原發(fā)性腎性糖尿的報道仍以個案為主，循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)還不夠充分，患兒生長發(fā)育和生活質(zhì)量受影響的程度也需要長期跟蹤觀察。臨床上應(yīng)加強對本病的認(rèn)識，防止誤診為糖尿病或其他腎臟疾病造成醫(yī)源性傷害。

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收稿日期：2020-08-18;修回日期：2020-08-27

編輯/杜帆

作者簡介：李建衡（1967.8-），男，河北石家莊人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事重癥醫(yī)學(xué)的研究