郭東凱 王小玉 王誠 季士亮 閻艷 李慶軍
關(guān)鍵詞:肥厚性硬腦膜炎;病毒性腦炎;頭痛;影像學;磁共振
中圖分類號:R742? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼:B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI:10.3969/j.issn.1006-1959.2020.22.057
文章編號:1006-1959(2020)22-0191-02
1臨床資料
患者,女性,60歲,因“突發(fā)意識不清3小時,以意識不清待查”于2018年7月30日收治于蘇州科技城醫(yī)院?;颊? h前走路過程中突然出現(xiàn)意識不清,摔倒在地,因無目擊者,不知有無雙眼上翻、牙關(guān)緊閉、口吐白沫、肢體抽搐,無二便失禁,后意識轉(zhuǎn)清,對發(fā)作過程無法回憶,醒后自覺頭痛、頭暈,面部有挫傷,無言語含糊、胸悶不適,無肢體活動障礙,送至我院。病毒性腦炎病史10年,遺留有反復(fù)癲癇發(fā)作,類型有強直陣攣發(fā)作、精神運動性發(fā)作,表現(xiàn)為四肢抽搐、講話突然停頓,做事突然遺忘、終止,如做飯忘記放鹽,開冰箱不知拿何物,伴有突發(fā)性格改變、易怒、多汗,不規(guī)律口服丙戊酸鈉、托吡酯治療?;颊唛L期頭痛,約有10年。入院查體:體溫37.2 ℃,脈搏84次/min,呼吸19次/min,血壓140/84 mmHg。神志清,精神一般,熊貓眼,鼻部皮膚擦傷;雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑2.5 mm,對光反應(yīng)存在,眼球活動無受限,未見明顯眼震,雙側(cè)鼻唇溝基本對稱,伸舌居中,四肢活動尚可,肌張力、肌力基本正常。雙側(cè)病理征未引出。頸軟,腦膜刺激征陰性。兩肺呼吸音稍粗,未聞及明顯干濕性啰音,心律齊,未聞及明顯病理性雜音。入院常規(guī)生化提示:白細胞9.67×109/L,中性粒細胞比率83.20%,中性細胞絕對值8.05×109/L;空腹血糖6.73 mmol/L;糖化血紅蛋白7.0%;總膽固醇6.70 mmol/L;甘油三酯4.00 mmol/L;尿常規(guī)、肝功能、腎功能、同型半胱氨酸、甲功五項、女性腫瘤標記物、輸血全套凝血系列未見明顯異常。2008年被診斷為病毒性腦炎,6月11日頭顱MRI提示:右側(cè)頂葉、左側(cè)顳葉、雙側(cè)小腦半球大片長T1、T2信號,未見小腦幕強化。2009年9月20日頭顱MRI提示:右側(cè)頂葉、左側(cè)顳葉、雙側(cè)小腦半球大片長T1、T2信號消失,小腦幕強化。2015年12月頭顱增強MRI提示:小腦幕、顳葉、枕葉、硬腦膜強化。2018年7月30日頭顱CT檢查提示:小腦幕密度增高,稍寬(圖1);2018年7月31日頭顱MRI檢查:左側(cè)枕頂部顱板下腦表面見線狀T1、T2高、FLAIR高、ADC低信號影(圖2);增強提示:兩側(cè)放射冠區(qū)、額顳葉多發(fā)斑點、片狀T1低、T2高信號灶,F(xiàn)LAIR像呈高信號,DWI像呈低信號,小腦幕、右側(cè)頂葉、左側(cè)顳葉的硬腦膜T1稍高信號、T2稍低信號,F(xiàn)lair高信號,增強明顯(圖3);頭顱磁共振血管成像(MRA)未見明顯異常(圖4);腦電圖:部位尖波、尖慢復(fù)合波散發(fā),可見短陣性發(fā)放出現(xiàn)。結(jié)合患者癥狀與體征,定位大腦硬腦膜,定性慢性感染性,診斷為肥厚性硬腦膜炎、繼發(fā)性癲癇。予以奧卡西平抗癲癇對癥治療,0.3 g,2次/d,持續(xù)治療1周,無有癇性發(fā)作;予甲潑尼龍沖擊療法進行對因治療,500 mg靜脈滴注,3 d后患者頭痛消失,改為每天口服20 mg維持治療,治療2周后患者好轉(zhuǎn)出院。3個月后隨訪病情穩(wěn)定,無復(fù)發(fā)。
2討論
肥厚性硬腦膜炎(HCP)是以慢性頭痛、多組腦神經(jīng)損害、局灶或全腦損害為主要臨床癥狀[1]。其病理特征為顱內(nèi)硬腦膜彌漫性增厚、纖維化增生,或是整個顱內(nèi)硬腦膜彌散性或局灶性增生,通常影響到大腦鐮、小腦幕、鞍旁和海綿竇,肥厚的硬腦膜對鄰近腦組織直接壓迫,引起神經(jīng)系統(tǒng)進行性損害,臨床常見慢性頭痛和多顱神經(jīng)麻痹。HCP按發(fā)病原因可分為原發(fā)性肥厚性硬腦膜炎(IHCP)和繼發(fā)性肥厚性硬腦膜炎(SHCP)。IHCP無明確病因,SHCP的發(fā)生可能與感染、手術(shù)和外傷等原因有關(guān),SHCP患者多有炎性指標的升高[2]。本例患者10年前被診斷為病毒性腦炎,有神經(jīng)系統(tǒng)感染病史;白細胞計數(shù)、中性粒細胞比率及中性細胞絕對值均偏高,提示有炎性因素的參與;增厚的硬膜在MRI的T1WI上表現(xiàn)為等信號或低信號,在T2WI上常表現(xiàn)為中央低信號,邊緣可見均勻強化,MRI上的低信號代表致密纖維化,強化代表炎性反應(yīng)[3]。頭痛是HCP患者最常見癥狀,肥厚的硬腦膜壓迫腦實質(zhì)可造成頭痛、癲癇及軀體感覺、運動功能障礙等,因此本例患者有長期慢性頭痛及癲癇發(fā)作史。影像學檢查是診斷HCP的主要手段,增厚的硬膜在MRI的T1WI上表現(xiàn)為等信號或低信號,在T2WI上常表現(xiàn)為中央低信號,邊緣可見均勻強化,MRI上的低信號代表致密纖維化,強化代表炎性反應(yīng)[4]?;颊哂?009年、2015年、2018年顱腦CT、MRI提示小腦幕肥厚,走形符合硬腦膜解剖學結(jié)構(gòu),因此還是考慮肥厚性硬腦膜炎,結(jié)合患者有病毒性腦炎的病史,本例HCP病毒感染誘發(fā)可能性大。
糖皮質(zhì)激素治療為HCP治療首選方案,甲潑尼龍為中效糖皮質(zhì)激素,作用與潑尼松龍相同,其抗炎作用為后者的3倍,糖代謝作用較氫化可的松強10倍,而水、鈉潴留作用較弱,無排鉀的副作用,但激素治療時間長,減量緩慢,部分患者減量或停用激素后易復(fù)發(fā)或?qū)に夭幻舾?,常需合并或單獨使用免疫抑制劑,如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤或環(huán)磷酰胺治療。藥物治療無效或局灶癥狀明顯的患者可手術(shù)治療,直接切除局灶性增厚的硬腦膜。
總之,慢性HCP在臨床上并不少見,凡慢性頭痛患者均需及早完善頭顱MRI及增強,早診斷,早治療,避免誤診為珠網(wǎng)膜下腔出血、上矢狀竇血栓和腦膜腫瘤等疾病。
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[4]Russo A,Silvestro M,Cirillo M,et al.Idiopathic hypertrophicpachymeningitis mimicking hemicrania continua: An unusual clinical case[J].Cephalalgia,2018(38):804-807.
收稿日期:2019-08-29;修回日期:2019-09-16
編輯/劉歡
基金項目:1.蘇州市中西醫(yī)結(jié)合學會(編號:SYSD2016169);2.蘇州科技城醫(yī)院院內(nèi)基金(編號:2019D01)
作者簡介:郭東凱(1989.5-),男,山東萊州人,博士,藥師,主要從事神經(jīng)炎癥和腫瘤免疫相關(guān)研究
通訊作者:李慶軍(1974.9-),男,河南林州人,博士,主任醫(yī)師,主要從事腦中風、腦炎、癲癇、帕金森病、周圍神經(jīng)病、頭痛、眩暈、失眠癥、精神心理障礙等疾病研究