白內(nèi)障術(shù)后干眼發(fā)病原因及診治研究

摘要：干眼癥是白內(nèi)障術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，臨床主要表現(xiàn)為眼紅、干澀、流淚、粘液多、視覺(jué)模糊等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。白內(nèi)障術(shù)后干眼癥的發(fā)生原因較多，淚液分泌腺體受損、角膜感覺(jué)神經(jīng)纖維損傷、圍術(shù)期滴眼液應(yīng)用等均會(huì)造成干眼的發(fā)生。本文主要對(duì)白內(nèi)障術(shù)后干眼的發(fā)病原因、診斷、治療及預(yù)防進(jìn)行綜述，旨在為白內(nèi)障術(shù)后患者眼部功能的恢復(fù)提供幫助。

關(guān)鍵詞：白內(nèi)障;干眼;發(fā)病原因;眼部功能

中圖分類號(hào)：R779.6? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.22.021

文章編號(hào)：1006-1959（2020）22-0068-03

Study on the Causes，Diagnosis and Treatment of Dry Eye After Cataract Surgery

WANG Xiao-yan

（Department of Ophthalmology，Jizhou District Traditional Chinese Medicine Hospital，Tianjin 301900，China）

Abstract：Dry eye is a common complication after cataract surgery. The main clinical manifestations are red jelly， dryness， tearing， mucus， blurred vision， etc.， which seriously affect the quality of life of patients. There are many reasons for dry eye after cataract surgery. Damage to tear secreting glands， corneal sensory nerve fiber damage， and perioperative eye drops can all cause dry eye. This article mainly reviews the causes， diagnosis， treatment and prevention of dry eye after cataract surgery， and aims to provide help for the recovery of ocular function in patients after cataract surgery.

Key words：Cataract;Dry eye;Cause of disease;Ocular function

白內(nèi)障（cataract）是老年患者的常見(jiàn)病癥，尤其是近年來(lái)白內(nèi)障發(fā)病率病不斷提高[1]。手術(shù)是治療白內(nèi)障的有效方法，但調(diào)查顯示，白內(nèi)障術(shù)后多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)異物感、眼干澀、視物模糊、怕光等現(xiàn)象，并發(fā)干眼的風(fēng)險(xiǎn)較高，不僅大大降低手術(shù)治療效果，而且會(huì)破壞眼部功能的穩(wěn)定性，影響患者的生活質(zhì)量和身體健康，值得臨床重視[2]。臨床分析白內(nèi)障術(shù)后干眼原因，并給予針對(duì)性的治療，可降低術(shù)后干眼癥發(fā)病率，減輕患者術(shù)后干眼癥狀。重視白內(nèi)障術(shù)后干眼，給予及時(shí)有效治療，促進(jìn)患者眼部功能恢復(fù)，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量是關(guān)鍵。本文主要對(duì)白內(nèi)障術(shù)后干眼的發(fā)病原因及診治情況進(jìn)行綜述，旨在為白內(nèi)障術(shù)后患者眼部功能的恢復(fù)提供幫助。

1發(fā)病機(jī)制

1.1手術(shù)切口? 手術(shù)切口會(huì)改變眼表環(huán)境和形態(tài)[3]。如角膜切口愈合不良、角膜瘢痕明顯、切口隆起均會(huì)影響眼角膜及結(jié)膜上皮的淚膜穩(wěn)定性。同時(shí)術(shù)后眼組織水腫或術(shù)后炎癥變化，會(huì)破壞眼膜穩(wěn)定性[4]。眼角膜感覺(jué)神經(jīng)豐富，而手術(shù)由患者三叉神經(jīng)眼支的睫狀神經(jīng)產(chǎn)生的分支向前延伸，從眼角膜邊緣進(jìn)入，通過(guò)角膜前彈力層進(jìn)入角膜上皮與結(jié)膜的神經(jīng)相吻合。手術(shù)切口可能會(huì)損傷神經(jīng)纖維末梢，阻礙神經(jīng)傳導(dǎo)，從而造成淚腺和副交感神經(jīng)信號(hào)減少，減少類液分泌和產(chǎn)生[5]。同時(shí)失去神經(jīng)支配的部分角膜上皮細(xì)胞滲透性增加，代謝活性降低，切口延遲愈合。尹麗婷等[6]報(bào)道顯示，透明角膜手術(shù)切口會(huì)增加炎性因子釋放，使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，如氧自由基、蛋白水解酶釋放，均會(huì)損傷角膜上皮細(xì)胞，加重干眼。另有研究指出[7]，干眼患者有更多角膜新生血管形成以及更顯著的炎癥浸潤(rùn)和淋巴管形成。

1.2圍術(shù)期藥物? 白內(nèi)障患者術(shù)前滴用抗菌素、散瞳藥、麻醉藥、消毒沖洗液，術(shù)后應(yīng)用抗生素、激素和非甾體抗炎藥，均會(huì)造成角膜上皮細(xì)胞和結(jié)膜杯狀細(xì)胞損傷，加重干眼[8]。術(shù)中麻醉劑使用過(guò)多會(huì)造成眼角膜上皮點(diǎn)狀脫落、淚膜不穩(wěn)定情況，術(shù)后角膜知覺(jué)下降，使淚液分泌和瞬目次數(shù)減少。瞬目是淚膜重建的基礎(chǔ)，瞬目次數(shù)與角膜中心知覺(jué)情況呈正相關(guān)[9]。應(yīng)用局部麻醉后淚液分泌量大幅減少，表面麻醉后破壞淚膜穩(wěn)定性和上表皮微絨毛。聶素珍[10]研究發(fā)現(xiàn)，不含防腐劑滴眼液可顯著降低淚液中IL-6、IL-12 和TGF-α等炎性因子指標(biāo)水平，提高氧化物歧化酶2水平，降低干眼發(fā)生率。目前，臨床常用的滴眼劑防腐劑為苯扎氯氨，可能會(huì)破壞角膜上皮細(xì)胞的緊密連接和表面的脂質(zhì)層，影響角膜通透性[11]。尤冉等[12]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用滴眼劑中隨著苯扎氯胺濃度的升高，可顯著抑制角膜上皮細(xì)胞增殖和遷移，提高角膜上皮細(xì)胞

1.3飛秒激光? 目前，臨床應(yīng)用飛秒激光輔助的超聲乳化手術(shù)應(yīng)用較為廣泛。有研究顯示[13]，飛秒激光的應(yīng)用是超聲乳化術(shù)后發(fā)生干眼的高危因素之一。洪獻(xiàn)飛等[14]報(bào)道顯示，飛秒激光有較高的術(shù)后熒光素著染，飛秒激光術(shù)后干眼發(fā)生率高于對(duì)照組，且患者淚膜破裂時(shí)間、淚液分泌試驗(yàn)均短于對(duì)照組。證實(shí)了飛秒激光是患者術(shù)后發(fā)生干眼的主要原因之一。

2高危因素

有研究指出[15]，年齡結(jié)締組織病、過(guò)敏史、糖尿病、屈光手術(shù)史等均與白內(nèi)障術(shù)后干眼的發(fā)生相關(guān)。薛磊等[16]研究提示，合并糖尿病者白內(nèi)障術(shù)后干眼發(fā)生率（17.1%）高于非糖尿病者（8.11%）。同時(shí)El A等[17]報(bào)道指出，年齡大于60歲的患者白內(nèi)障術(shù)后干眼發(fā)生率（20.34%）高于50～60歲的患者（11.52%）。由此可見(jiàn)，年齡、糖尿病與白內(nèi)障術(shù)后干眼的發(fā)生具有密切的相關(guān)性，但其具體相關(guān)性還需臨床進(jìn)一步深入研究證實(shí)。超聲乳化手術(shù)會(huì)造成類液分泌腺體受損，從而增加術(shù)后干眼的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。趙雷[18]研究發(fā)現(xiàn)超聲乳化術(shù)后患者杯狀細(xì)胞明顯減少，且術(shù)后1、3 個(gè)月瞼板腺數(shù)量明顯減少。

3白內(nèi)障術(shù)后干眼的診斷

白內(nèi)障術(shù)后干眼的診斷，主要包括以下方法：①裂隙燈檢查，主要觀察患者眼表皮具體情況，通過(guò)淚液分泌試紙測(cè)量類液濕潤(rùn)長(zhǎng)度;同時(shí)在眼部表皮麻醉的情況下，測(cè)量其分泌功能，且在眼部皮麻醉完成后測(cè)量其副淚腺分泌功能，記錄淚膜長(zhǎng)生破裂時(shí)間。②將熒光素鈉溶液滴入人眼結(jié)膜囊中，眨眼3～4次均勻分布染料，記錄最后一次眨眼到淚膜中出現(xiàn)第一個(gè)黑斑的時(shí)間，如果該時(shí)間小于10 s，表明患者淚膜存在不穩(wěn)定性[19]。③采用裂隙燈顯微鏡藍(lán)色濾光片對(duì)熒光素染色進(jìn)行檢查，即指導(dǎo)患者向上看，采用熒光素試紙條接觸其下瞼結(jié)膜囊，采用裂隙燈鈷藍(lán)光線觀察角膜，角膜上皮無(wú)著色0分、著色趨于小于角膜面積1/3為1分，小于角膜面積1/2為2分，大于角膜面積1/2為3分[20]。④應(yīng)用虎紅染色的方式觀察眼角膜上皮缺損，虎紅著色陰性為0分，紅色點(diǎn)狀較為分散為1分，著色密集為2分，出現(xiàn)密集點(diǎn)狀著色為3分。⑤進(jìn)行乳鐵蛋白濃度質(zhì)量濃度檢測(cè)，以觀察淚腺分泌功能。通常普通人類液乳鐵蛋白濃度為1.14～1.78 mg/ml[21]。干眼患者乳鐵蛋白濃度會(huì)不斷下降，也進(jìn)一步顯示其病程呈現(xiàn)不斷進(jìn)展、延續(xù)。老年患者乳鐵蛋白濃度質(zhì)量濃度低于0.86 mg/ml則確診為干眼癥。⑥活檢及印記細(xì)胞學(xué)檢查，干眼癥患者細(xì)胞核漿比例較大，且其上皮細(xì)胞呈現(xiàn)魚鱗狀，眼角膜細(xì)胞結(jié)膜化，杯狀細(xì)胞密度可以翻干眼的嚴(yán)重程度。⑦角膜地形圖、瞼板腺成像儀和淚膜干涉成像儀也可幫助診斷干眼。中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)角膜病學(xué)組于2017年提出干眼臨床診療標(biāo)準(zhǔn)[22]，包括：患者伴有眼干澀感、異物感、眼紅、畏光、視疲勞等癥狀;淚河寬度應(yīng)為0.3～0.5 mm，正常淚膜破裂時(shí)間應(yīng)>10 s，乳鐵蛋白質(zhì)量濃度<0.86 mg/ml;虎紅染色、熒光素染色均呈現(xiàn)密集;淚膜不穩(wěn)定及其分泌減少，眼表皮受損。

4干眼的治療

4.1藥物治療? ①人工淚液：人工類液是當(dāng)前干眼治療的一線藥物，一般選擇中性的人工類液制劑，以確保其滲透性及粘度成分與人的生理淚液相同。同時(shí)，選取人工淚液時(shí)要確保其不含有防腐劑。田莉等[23]的研究報(bào)道，玻璃酸鈉人工淚液治療白內(nèi)障術(shù)后干眼的總有效率高于聚乙二醇，且患者眼干澀感、異物感、眼紅癥狀評(píng)分較低。由此可見(jiàn)，白內(nèi)障術(shù)后使用玻璃酸鈉滴眼能夠穩(wěn)定患者的淚膜，保護(hù)角膜，緩解其眼干澀、眼灼燒、視物不清等癥狀，具有較好的臨床效果。②自身血清：自身血清是最好的淚液替代物，與淚液補(bǔ)體可發(fā)揮一定抗感染作用。但是自身血清制備和保存要求高，不便于保存，臨床應(yīng)用具有一定的局限性[24]。③增加淚液分泌藥物：臨床常用促進(jìn)淚液分泌的藥物包括擬膽堿能藥、磷酸二酯酶抑制劑（3-異乙酸-1-甲基黃嘌呤）以及必嗽平等。局部應(yīng)給予磷酸二酯酶抑制劑可促進(jìn)淚腺分泌淚液，新斯的明、毛果蕓香堿擬膽堿能類藥物也可直接促進(jìn)淚液分泌。④抗炎類藥物：研究指出[25]，炎癥是干眼并發(fā)癥的主要原因之一?？寡最愃幬锏膽?yīng)用可提高抗炎蛋白水平、抑制炎性蛋白表達(dá)和前列腺素合成。非甾體抗炎藥主要通過(guò)抑制前列腺素產(chǎn)生以減輕炎癥應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步緩解臨床干眼癥狀。另外，局部應(yīng)用免疫抑制劑可抑制IL-2 介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，促進(jìn)淚腺腺泡細(xì)胞和杯狀細(xì)胞凋亡，提高結(jié)膜杯狀細(xì)胞水平。田月娥[26]報(bào)道指出，白內(nèi)障術(shù)后應(yīng)用脂類滴眼劑，可顯著增淚膜破裂時(shí)間，減小淚液滲透壓，增厚淚液脂質(zhì)層。該類滴眼劑含有ω-3 脂肪酸，具有顯著的抗炎作用，可促進(jìn)炎癥因子吸收，進(jìn)一步改善患者臨床癥狀。Sutu C等[27]應(yīng)用環(huán)孢素A治療白內(nèi)障術(shù)后干眼也取得了較好的效果，該研究結(jié)果顯示治療后患者淚膜破裂和淚液分泌時(shí)間以及熒光素染色評(píng)分均顯著改善。

4.2手術(shù)治療? ①保留淚液治療：對(duì)于白內(nèi)障術(shù)后長(zhǎng)期干眼的患者，待角膜切口完全愈合后可采用淚小點(diǎn)或淚小管栓治療，以促進(jìn)淚液排出，進(jìn)而延長(zhǎng)淚液在結(jié)膜囊、角膜表面的停留時(shí)間。對(duì)于嚴(yán)重干眼患者，可采用角膜繃帶鏡聯(lián)合人工淚液治療。目前，臨床采用硅膠眼罩和濕房鏡通過(guò)密閉環(huán)境可防止淚液蒸發(fā)，延長(zhǎng)淚液在眼表的停留時(shí)間，有效緩解干眼癥狀。②對(duì)于常規(guī)治療方法無(wú)法緩解的干眼癥狀，甚至有加重趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者視力時(shí)，臨床可采用手術(shù)治療，主要方法有血管化自體頜下腺移植術(shù)，移植后其分泌的液體成分介于唾液與淚液之間，性質(zhì)與淚液接近，對(duì)患者術(shù)后保持淚液的基本穩(wěn)定具有積極作用。

5白內(nèi)障術(shù)后干眼的預(yù)防

在無(wú)臨床禁忌癥的情況下，建議選擇鞏膜隧道切口，以預(yù)防術(shù)后干眼的發(fā)生。余洪華等[28]的研究指出，透明角膜切口術(shù)后患者干眼的發(fā)生率（30.00%）高于鞏膜隧道切口（17.00%）。主要因?yàn)橥该鹘悄で锌诳稍斐汕锌谥車窠?jīng)纖維中乙酰膽堿和膽堿酯酶的運(yùn)輸障礙，使角膜局部知覺(jué)下降，瞬目顯著減少，淚液不能均勻的分布于角膜表面;而鞏膜隧道切口位置相對(duì)偏后，對(duì)角膜神經(jīng)纖維的破壞程度相對(duì)較小，干眼發(fā)病率相對(duì)較低。Sajnani R 等[29]對(duì)白內(nèi)障術(shù)患者術(shù)前給予人工淚液預(yù)防性干預(yù)治療，可緩解術(shù)后干眼癥狀，促進(jìn)患者眼功能的恢復(fù)。因此術(shù)前給予人工淚液預(yù)防性治療，也可一定程度降低白內(nèi)障術(shù)后干眼的發(fā)生。

6總結(jié)

為了提高白內(nèi)障術(shù)的手術(shù)效果，術(shù)后干眼的有效預(yù)防和治療是關(guān)鍵。針對(duì)白內(nèi)障術(shù)后干眼病因，給予術(shù)前針對(duì)性預(yù)防，如術(shù)前應(yīng)盡量減少用藥，尤其是抗生素、散瞳劑、清潔結(jié)膜囊劑等的過(guò)量使用。同時(shí)，手術(shù)前應(yīng)完善各項(xiàng)檢查，對(duì)于術(shù)前存在干眼患者，可給予人工淚液治療，待干眼癥狀好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)治療。另外，白內(nèi)障術(shù)應(yīng)選擇創(chuàng)傷小的術(shù)式，術(shù)中操作盡量輕柔，減少對(duì)患者眼表的機(jī)械性損傷，以有效保護(hù)眼角膜，從根本上降低術(shù)后干眼的發(fā)生，確?；颊哐鄄抗δ苷?。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳黛茜，陳國(guó)孝，徐東，等.中藥聯(lián)合人工淚液治療白內(nèi)障術(shù)后干眼的臨床觀察[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，38（6）：68-70.

[2]劉曉熏.不同藥物治療白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后干眼癥的臨床效果[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，12（36）：125-128，132.

[3]劉湘云，孫明偉，趙春梅，等.術(shù)前干預(yù)治療對(duì)白內(nèi)障術(shù)后干眼的療效觀察[J].中國(guó)斜視與小兒眼科雜志，2016，24（1）：44，53.

[4]王俊平，謝春紅，婁小平，等.焦慮水平及炎癥因子對(duì)糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后干眼的影響[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2015（7）：548-551.

[5]王梅雪.自體血清治療白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后干眼癥的臨床效果[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016，13（6）：135-138.

[6]尹麗婷，趙萍.小牛血去蛋白提取物眼用凝膠預(yù)防自內(nèi)障術(shù)后干眼的臨床觀察[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2015（10）：790-792.

[7]Tahmaz V，Gehlsen U，Sauerbier L，et al.Treatment of severe chronic ocular graft-versus-host disease using 100% autologous serum eyedrops from a sealed manufacturing system：a retrospective cohortstudy[J].The British Journal of Ophthalmology，2017，101（3）：322-326.

[8]高巍，董宇晨，張鳳，等.白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后干眼癥藥物治療的臨床療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2015，35（6）：1528-1530.

[9]趙瑞蓮.中藥內(nèi)服聯(lián)合鐵皮石斛滴眼液治療白內(nèi)障術(shù)后干眼的臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)眼科雜志，2017，27（2）：111-114.

[10]聶素珍.普拉洛芬聯(lián)合玻璃酸納治療白內(nèi)障術(shù)后干眼癥的臨床療效[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2014，28（3）：5-6.

[11]Mohammadpour M，Mehrabi S，Hassanpoor N，et al.Effects of adjuvantomega-3 fatty acid supplementation on dry eye syndrome following cataract surgery：A randomized clinical trial [J].Journal of Current Ophthalmology，2016，29（1）：33.

[12]尤冉，王軍，韓鈺，等.超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后兩種人工淚液對(duì)干眼的療效比較[J].中華眼科雜志，2017，53（6）：445-450.

[13]俞曉宇，王丹丹，常平駿，等角膜保護(hù)劑對(duì)白內(nèi)障術(shù)后干眼的影響[J].中華眼視光學(xué)與視覺(jué)科學(xué)雜志，2017，19（4）：236-242.[14]洪獻(xiàn)飛，陳瑛.不同濃度玻璃酸鈉眼液對(duì)白內(nèi)障術(shù)后干眼臨床療效的觀察[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2016，18（10）：1836-1837.

[15]宦會(huì)娟.牛血去蛋白提取物眼用凝膠聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液治療白內(nèi)障術(shù)后干眼的效果觀察[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2017，26（17）：3121-3122.

[16]薛磊，李新，彭芹，等.玻璃酸鈉聯(lián)合重組人表皮生長(zhǎng)因子滴眼液對(duì)老年白內(nèi)障術(shù)后干眼癥淚膜的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2017，37（9）：2268-2269.

[17]El A，Majzoub S，Vandermeer G，et al.Influence of cataract surgeryon Meibomian gland dysfunction[J].Journal Francais Dophtalmologie，2018，41（5）：e173-e180.

[18]趙雷.羥糖苷和玻璃酸鈉用于年齡相關(guān)性白內(nèi)障術(shù)后干眼患者治療中的臨床效果[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2016，26（25）：157-157.

[19]洪獻(xiàn)飛，陳瑛.不同濃度玻璃酸鈉眼液對(duì)白內(nèi)障術(shù)后干眼臨床療效的觀察[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2016，18（10）：1836-1837.

[20]Villani E，Rabbiolo G，Nucci P.Ocular allergy as a risk factor for dry eye in adults and children[J].Current Opinion in Allergy & Clinical Immunology，2018，18（5）：398-403.

[21]柯峰，王瑩，余錦強(qiáng)，等.玻璃酸鈉與羥糖苷治療白內(nèi)障術(shù)后干眼療效比較[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，26（18）：1981-1983.

[22]中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)角膜病學(xué)組.干眼臨床診療專家共識(shí)（2017年）[J].中華眼科雜志，2017，49（1）：73-75.

[23]田莉，吳永紅.玻璃酸鈉滴眼液聯(lián)合貝復(fù)舒對(duì)干眼癥患者癥狀改善情況的影響研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017（S2）：169-171.

[24]高海艷.普拉洛芬聯(lián)合玻璃酸鈉治療干眼癥療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2014，12（23）：72-73.

[25]鄭琦，向金明，溫靜君，等.普拉洛芬聯(lián)合玻璃酸鈉治療干眼癥臨床觀察[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2014，52（2）：117-118.

[26]田月娥.加味沙參麥冬湯治療干眼癥52例[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，24（5）：23.

[27]Sutu C，F(xiàn)ukuoka H，Afshari NA.Mechanisms and management of dry eye in cataract surgery patients[J].Current Opinion in Ophthalmology，2015，27（1）：24.

[28]余洪華，鄧金印.干眼診治的臨床研究[J].國(guó)際眼科雜志，2016，6（5）：1179-1180.

[29]Sajnani R，Raia S，Gibbons A，et al.Epidemiology of Persistent Postsurgical Pain Manifesting as Dry Eye-like Symptoms After CataractSurgery[J].Cornea，2018，37（7）：893-898.

收稿日期：2020-08-10;修回日期：2020-08-17

編輯/錢洪飛

作者簡(jiǎn)介：王曉艷（1975.11-），女，天津人，?？?，主治醫(yī)師，主要從事眼科相關(guān)疾病的治療