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      楊鳳云教授辨治急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)

      2020-12-23 04:25:18王麗華曾文泓梅鷗楊鳳云
      醫(yī)學(xué)信息 2020年22期
      關(guān)鍵詞:痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痹證急性期

      王麗華 曾文泓 梅鷗 楊鳳云

      摘要:急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是臨床上常見(jiàn)病、多發(fā)病,中醫(yī)治療本病有完備的辨證施治理論體系與長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。楊鳳云教授認(rèn)為該病的病因病機(jī)乃素體脾虛,復(fù)因飲食不節(jié)、居處濕熱,造成體內(nèi)濕熱蘊(yùn)積,化生濁毒而誘發(fā),以濕熱濁瘀為標(biāo),脾失健運(yùn)為本為核心病機(jī),提出“扶正固本,祛邪治標(biāo),標(biāo)本兼治”為治則。臨床上,楊鳳云教授采用自擬雞蛇湯為基礎(chǔ)方加減治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期,常以清熱利濕解毒,注重佐以健脾益氣,隨證化裁,標(biāo)本兼治,臨床療效明顯。本文從病因病機(jī),辨證論治和用藥遣方等方面介紹楊鳳云教授治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床經(jīng)驗(yàn)及病案,以饗同道。

      關(guān)鍵詞:痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎;急性期;痹證;雞蛇湯;楊鳳云

      中圖分類(lèi)號(hào):R255.6? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI:10.3969/j.issn.1006-1959.2020.22.047

      文章編號(hào):1006-1959(2020)22-0161-03

      痛風(fēng)是以血尿酸(monosodium urate,MSU)水平升高為生理基礎(chǔ)的一種常見(jiàn)全身代謝性疾病,可導(dǎo)致多個(gè)靶器官損傷,主要特點(diǎn)是尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)和組織中造成關(guān)節(jié)受損,并可累及腎臟發(fā)生尿酸腎病、尿酸性尿路結(jié)石等,還常與多種心腦血管疾病伴發(fā)[1]。隨著人們生活方式的改變,高尿酸血癥與痛風(fēng)患病率在我國(guó)呈現(xiàn)上升趨勢(shì),根據(jù)現(xiàn)有的流行病學(xué)研究分析顯示[2],我國(guó)高尿酸血癥的患病率達(dá)總體人口的13.3%,痛風(fēng)的患病率在1%~3%,目前已成為僅次于糖尿病的常見(jiàn)代謝性疾病。臨床藥物針對(duì)痛風(fēng)急性發(fā)作期的治療主要有非甾體抗炎藥、秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素,長(zhǎng)期使用此類(lèi)藥物有一定的副作用,患者依從性低,停藥后癥狀容易復(fù)發(fā)[3]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的治療采用辨證施治,個(gè)體化治療,手段多樣,安全有效。

      楊鳳云系江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師,教授,博士研究生導(dǎo)師、第六批全國(guó)名老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)思想繼承工作指導(dǎo)老師、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)骨傷分會(huì)理事、中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)骨傷分會(huì)骨關(guān)節(jié)病學(xué)組理事、江西省骨傷學(xué)會(huì)副主任委員兼秘書(shū)長(zhǎng)、中國(guó)國(guó)際手法醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)常務(wù)理事,從事臨床、教學(xué)、科研30余年,擅長(zhǎng)治療骨與關(guān)節(jié)疾病,臨證經(jīng)驗(yàn)豐富。楊師驗(yàn)方雞蛇湯治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎取得良好臨床療效,并形成了自己獨(dú)特的診療經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)整理介紹如下。

      1病因病機(jī)

      祖國(guó)醫(yī)學(xué)把痛風(fēng)歸于“痹癥”“白虎歷節(jié)”等范疇[4],《素問(wèn)·痹論》曰“風(fēng)寒濕邪三氣雜至,合而為痹也”?!兜は姆ā吩弧巴达L(fēng)者,四肢百節(jié)走痛,方書(shū)謂之白虎歷節(jié)證是也”。歷代醫(yī)家對(duì)痛風(fēng)的病因病機(jī)多有論述,朱丹溪在《格致余論·痛風(fēng)篇》中對(duì)痛風(fēng)的病因、臨床表現(xiàn)做了詳細(xì)的闡述:“彼痛風(fēng)也者,大率因血受熱,己自沸騰,其后或涉冷水,或立濕地,或扇取涼,或臥當(dāng)風(fēng),寒涼外搏,熱血得寒汗,汗?jié)崮凉?,所作痛。夜則痛甚,行于陰也”,認(rèn)為風(fēng)寒濕邪是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的誘導(dǎo)因素。王燾《外臺(tái)秘要》曰“熱毒氣從臟腑中出,攻于手足,則赤熱腫痛也,人五臟六腑井滎輸,皆出于手足指,故此毒從內(nèi)而生,攻于手足也”,認(rèn)為濕熱濁淤痹阻經(jīng)絡(luò)而致痛風(fēng),不通則痛。鄧運(yùn)明教授認(rèn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)的病理基礎(chǔ)是脾胃失和,濕熱痹阻經(jīng)絡(luò),郁而化熱[5]。王秀蓮教授指出痛風(fēng)的病機(jī)多為脾腎虛,脾虛失健不能運(yùn)化水濕,濕濁痰淤停滯,腎氣虧虛,開(kāi)闔失調(diào),氣化失司,痰濕稽留,留注凝滯四肢關(guān)節(jié)而發(fā)痛風(fēng)[6]。

      楊鳳云教授認(rèn)為痛風(fēng)患者多喜肥甘厚膩或有飲酒之習(xí)等,體質(zhì)素多以濕熱型為主,脾胃易滯,脾胃失健,臟腑功能失調(diào),脾腎清濁功能失司,濕濁內(nèi)蘊(yùn),積漸日久,而成痰淤,痰濁淤留滯于四肢關(guān)節(jié),郁而化熱,痹阻于經(jīng)絡(luò),氣血運(yùn)行不暢,出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫大疼痛、紅熱、麻木、重著、活動(dòng)障礙,舌苔黃或黃膩、脈弦滑數(shù)等偏熱之證。結(jié)合本病的發(fā)病機(jī)理,楊師認(rèn)為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),氣血本虛,濕熱蘊(yùn)結(jié),氣血痹阻經(jīng)脈,治療應(yīng)以清熱利濕,解毒化淤為主,佐以健脾化濕。

      2治療原則及方藥

      楊鳳云教授認(rèn)為治痹當(dāng)以扶正固本,祛邪治標(biāo),標(biāo)本兼治為大法。痛風(fēng)一病,多為濕熱淤三邪為患,本虛在前,標(biāo)實(shí)為后。急性發(fā)病時(shí)為其標(biāo),平素脾虛為本,因此清熱化濕,解毒化瘀是關(guān)鍵,又因本病多有脾氣虧虛,運(yùn)化較差,氣血本虛,內(nèi)濕漸起,濕熱蘊(yùn)結(jié),搏結(jié)于關(guān)節(jié),所以解毒、行氣、化瘀之品不能少。痛風(fēng)發(fā)作期治宜清化濕熱,散淤通絡(luò)兼以益氣健脾,故臨癥時(shí),吾師以驗(yàn)方雞蛇湯審證求因,隨證加減,取得滿意療效?;痉綖椋弘u血藤20 g,蛇舌草15 g,丹參20 g,香附10 g,透骨草20 g。方中雞血藤乃“血分之圣藥”,味苦甘,性溫,歸肝腎二經(jīng),能活血、補(bǔ)血又能舒筋通絡(luò);蛇舌草味苦、甘,性寒,歸心、肝、脾經(jīng),具有清熱利濕,解毒治痛,二者共為君藥;丹參味苦,性微寒,歸心、肝經(jīng),可活血祛瘀,用以加強(qiáng)活血之利;香附為“血中之氣藥”,味辛、微苦、甘,性平,歸肝、脾、三焦經(jīng),具有疏肝解郁,理氣寬中等功效,與丹參共為臣藥;透骨草歸肝肺經(jīng),具有清熱利濕,舒筋活絡(luò),取其通達(dá)骨質(zhì),引藥入骨為佐使藥。丹參、雞血藤活血通絡(luò),香附、透骨草行氣通絡(luò)散邪,蛇草解毒鎮(zhèn)痛,五味藥合用共奏清熱利濕,散瘀通絡(luò)之效。

      自擬雞蛇湯的組成藥物中,現(xiàn)代藥理研究表明雞血藤具有促進(jìn)紅細(xì)胞生成素的產(chǎn)生,增強(qiáng)其活性,維持紅細(xì)胞的相對(duì)穩(wěn)定,促進(jìn)骨髓單系血細(xì)胞的產(chǎn)生,刺激造血微環(huán)境分泌造血生長(zhǎng)因子,促進(jìn)骨髓造血系統(tǒng)恢復(fù)的作用;此外,還具有提高骨髓細(xì)胞增殖能力、抗氧化活性,增強(qiáng)機(jī)體自由基清除,提高機(jī)體免疫力和痛閾值,發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛等作用[7]。蛇舌草具有很好的抗炎作用,能抑制腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1β、白細(xì)胞介素-6和單核細(xì)胞趨化蛋白-1的產(chǎn)生,對(duì)炎癥組織具有保護(hù)作用,同時(shí)能夠調(diào)節(jié)免疫力,抗氧化,清除超氧陰離子的活性及羥基自由基的作用[8]。丹參具有改善心血管功能,修復(fù)損傷的血管內(nèi)膜,改善腎臟血供,促進(jìn)尿α1-微球蛋白,尿β2-微球蛋白的排泄作用,延緩?fù)达L(fēng)對(duì)腎損害的進(jìn)展[9]。有研究表明[10],從丹參中分離的二萜醌對(duì)黃嘌呤氧化酶活性有抑制作用,對(duì)痛風(fēng)能起一定的治療作用。香附發(fā)揮藥理作用主要是揮發(fā)油類(lèi)成分,能對(duì)消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等多個(gè)系統(tǒng)產(chǎn)生作用,在血清中的移行成分α-香附酮具有抗炎鎮(zhèn)痛作用,能降低毛細(xì)血管的通透性,提高疼痛的痛閾[11]。透骨草對(duì)醋酸誘發(fā)的小鼠腹痛有明顯療效,可降低小鼠腹腔毛細(xì)血管通透性,具有抗炎鎮(zhèn)痛的作用[12]。上述諸藥能抗氧化,消炎鎮(zhèn)痛,提高免疫力,延緩腎損害,促進(jìn)尿酸排泄等途徑起到治療痛風(fēng)的作用。

      鑒于患者個(gè)體體質(zhì)差異,所處環(huán)境氣候的不同,疾病病程不一等因素,不同的患者會(huì)表現(xiàn)出不同的證型,因此用藥需辨證論治,及時(shí)調(diào)整用藥,同時(shí)需做到飲食起居宜忌。楊鳳云教授強(qiáng)調(diào)痛風(fēng)為病,雖多為濕熱瘀毒而為病,但臨證時(shí)不可忽略其體質(zhì)之虛實(shí),臟腑之盛衰,該病有濕熱瘀阻之實(shí)象,又有脾虛統(tǒng)血失用之虛象,故而應(yīng)兼故之,不可一時(shí)攻伐傷元?dú)?,?yīng)在治療過(guò)程中注重調(diào)養(yǎng)脾胃,不僅可以減輕清熱解毒之品用量,也可治其本,做到“正氣存內(nèi),邪不可干”。

      3驗(yàn)案舉隅

      患者鄧某,男性,52歲,2019年9月12日初診。主訴:足背痛8年,伴紅、腫、熱、痛1天。現(xiàn)病史:患者自訴2013年開(kāi)始發(fā)作,曾內(nèi)服中藥7包,腫痛消失,又服5包,維持6年未發(fā),1天前飲酒后晚8點(diǎn)發(fā)作,出現(xiàn)感右足腫痛不能入睡,納尚可,二便平,舌體淡紅,苔薄黃,數(shù)弦脈。體檢:體溫37.0 ℃,呼吸24次/min,心率90次/min,血壓135/76 mmHg。??撇轶w:行走困難,右膝關(guān)節(jié)以下致拇趾均有紅、腫、熱、壓痛,跛行。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)8.7×109/L,中性粒細(xì)胞百分比74.3%,尿酸(UA)606 μmol/L,血沉72 mm/h。西醫(yī)診斷:急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎;中醫(yī)診斷:痹癥,證屬濕熱蘊(yùn)結(jié),瘀血痹阻。治則治法:清熱化濕,活血通絡(luò)排毒。方以自擬雞蛇湯加減:蒼術(shù)10 g,白術(shù)10 g,黃柏10 g,川牛膝10 g,土苓15 g,蛇舌草15 g,梔子10 g,雞血藤20 g,秦艽12 g,腫節(jié)風(fēng)15 g,虎杖15 g,香附10 g,甘草10 g,丹參20 g,透骨草20 g。共7劑,每日1劑,水煎服,分兩次服用。囑患者注意休息,禁飲酒、海鮮等高食嘌呤食物。

      2019年9月19日二診,患者自訴服用上方后右踝關(guān)節(jié)及拇趾跖關(guān)節(jié)紅腫熱痛消失,疼痛減輕,關(guān)節(jié)活動(dòng)功能正常,身熱已退,仍感關(guān)節(jié)偶有隱痛,但能入睡,脘腹脹悶,舌質(zhì)淡紅,苔薄黃,弦脈。復(fù)查尿酸407 μmol/L,血沉45 mm/h。繼續(xù)服用自擬雞蛇湯加減:雞血藤20 g,蛇舌草15 g,蒼術(shù)10 g,白術(shù)10 g,黃柏10 g,川牛膝10 g,土苓15 g,梔子10 g,黃芪10 g,腫節(jié)風(fēng)15 g,虎杖15 g,香附10 g,甘草10 g。共7劑,每日1劑,水煎服,分兩次服。

      2019年9月25日三診,諸癥悉除,舌體淡紅,苔薄黃,弦脈。復(fù)查尿酸201 μmol/L,血沉12 mm/h。繼續(xù)服用方劑鞏固治療:雞血藤15 g,蛇舌草15 g,蒼術(shù)10 g,白術(shù)10 g,川牛膝10 g,黃柏10 g,防己10 g,苡仁末15 g,淮山10 g,炙黃芪20 g,虎杖10 g,土茯苓10 g。共7劑,每日1劑,水煎服,分兩次服。囑患者注意生活調(diào)適,3個(gè)月后隨診未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

      按語(yǔ):痛風(fēng)一癥,多因素體脾虛,復(fù)因寒濕痹阻,患者關(guān)節(jié)久則蘊(yùn)熱,搏結(jié)氣血,導(dǎo)致濕熱瘀三凝痹阻經(jīng)絡(luò),治宜清除三邪;患者通過(guò)清熱化濕,活血排毒,病已得治,病勢(shì)已緩;痛風(fēng)為病多以飲食失常,尤以善食油膩酒水等助食生熱之品有關(guān),故而多為濕熱壅結(jié),郁阻經(jīng)脈,治療時(shí)則應(yīng)調(diào)治注重健脾化濕,清熱排毒。臨床若合并濕熱者,與三妙散合用;若合并濕瘀閉阻者,與防已黃芪合用;若合并脾虛濕勝者,合參苓白術(shù)散。臨床常按此法辨證用藥,每獲佳效。

      4總結(jié)

      楊師診治急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)來(lái)看,認(rèn)為濕熱濁瘀為標(biāo),脾失健運(yùn)為本,濕熱蘊(yùn)結(jié),痹阻經(jīng)絡(luò)為核心病機(jī),臨床治療上從整體出發(fā),辨證施治,以扶正固本,祛邪治標(biāo),標(biāo)本兼治為法則,急性期重以清熱化濕,活血通絡(luò)為關(guān)鍵,同時(shí)重視調(diào)護(hù)脾胃,飲食宜忌,起居規(guī)律,隨證化裁,運(yùn)用自擬方雞蛇湯治療急性期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床療效明顯,為該病的治療提供了安全、可靠的臨床方案。

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      收稿日期:2020-08-25;修回日期:2020-09-09

      編輯/王海靜

      基金項(xiàng)目:1.第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承(編號(hào):國(guó)中醫(yī)藥人教發(fā)(2017)29號(hào));2.江西省衛(wèi)生計(jì)生委中醫(yī)藥科研課題項(xiàng)目(編號(hào):2018A125)

      作者簡(jiǎn)介:王麗華(1975.4-),女,福建漳州人,碩士,副主任中醫(yī)師,主要從事骨關(guān)節(jié)疾病的研究

      通訊作者:楊鳳云(1962.6-),男, 安徽桐城人,本科,主任中醫(yī)師,教授,主要從事骨關(guān)節(jié)疾病的研究

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