任麗芬，張志平，徐 蓓，陳建康，黃曉燕

（1.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院檢驗科，西安 710032；2 .陜西省人民醫(yī)院中心實驗室，西安 710068）

妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）是妊娠期最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率呈明顯升高趨勢[1]。GDM 對母嬰的健康及生命安全都會有一定的威脅，因此為保證母嬰健康，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并接受治療。為保證臨床診斷的準(zhǔn)確性，在GDM 的篩查診治中，葡萄糖耐量、胰島素、C 肽釋放是常用檢測項目[2]。對血中C 肽、胰島素濃度進(jìn)行檢測，能夠了解胰島β 細(xì)胞貯備功能。 由于C 肽的抗干擾性和穩(wěn)定性，還能彌補(bǔ)測定胰島素的不足。本次研究回顧性分析我院門診420 例孕婦的臨床資料，分析葡萄糖耐量（oral glucose tolerance test，OGTT）、胰島素、C-肽釋放曲線特點，探討其對GDM 的診斷價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選取2017年12月～2019年6月在空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查的孕婦420例，根據(jù)OGTT測定結(jié)果將妊娠婦女分為GDM組55例，平均年齡31.2±4.8 歲，平均孕周25.2±3.1 周；正常妊娠者（對照組）365 例，平均年齡30.3±4.4 歲，平均孕周24.3±1.9 周。所有研究對象及其家屬均知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期糖尿病患者和正常妊娠婦女自早孕期（8～12 周）在我院首次孕檢和建檔，資料齊全。②孕24～28 周行75g OGTT 試驗，均符合第九版《婦產(chǎn)科學(xué)》中妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖≥5.1 mmol/L、1h 血糖≥10.0 mmol/L、2h 血糖≥8.5mmol/L，滿足上述任何一項即診斷為GDM。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在急慢性感染性疾病、腫瘤、心血管疾病者；②既往存在糖耐量異常；③嚴(yán)重肝腎功能障礙者，并發(fā)精神智力障礙者。

1.2 儀器與試劑 血糖檢測采用日立7170 全自動生化分析儀及四川邁克葡萄糖試劑。胰島素、C-肽的檢測采用國產(chǎn)儀器MAGLUMI 4000Plus 測定（化學(xué)發(fā)光法），試劑為配套試劑。

1.3 方法 OGTT 前禁食至少8h，要求孕婦在本實驗3 天前維持正常飲食。受檢當(dāng)日清晨空腹采血，采血期間禁止劇烈運動、吸煙、吃口香糖。75g 葡萄糖粉溶于250～300 ml 水中，囑咐孕婦5min 內(nèi)飲完，分別取空腹、服糖后1h，2h，3h 靜脈血3ml（從開始飲用葡萄糖水開始計時），進(jìn)行各時間點血糖（FPG，PG1，PG2，PG3）、胰島素(FIns，1hIns，2hIns，hIns) 及C-肽水平(FC-P，1hC-P，2hC-P，3hC-P)的檢測。

計算指標(biāo)：應(yīng)用穩(wěn)態(tài)模型評估法(HOMA)評價胰島素抵抗性和胰島β 細(xì)胞功能。穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR=FINS×FPG/22.5)[3-4]反映胰島素抵抗，數(shù)值越大,表明外周組織對胰島素越不敏感。胰島分泌功能指數(shù)(HOMA-β=20×FINS/FPG-3.5)[5]反映胰島素分泌能力, 數(shù)值越大表明胰腺胰島素分泌能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS17.0 及Excel 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。當(dāng) P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患病率 420 例妊娠期孕婦通過75g 口服葡萄糖耐量試驗診斷為妊娠糖尿病的有55 例，檢出率為13.1%。

2.2 GDM 組和對照組糖耐量曲線特點 見表1。GDM 組空腹血糖、1h，2h 血糖水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。GDM 組3h 與對照組3h 血糖水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。糖耐量曲線特點：①對照組：300 例（82.2%，300/365）服糖后0.5～1h 出現(xiàn)峰值，1～2 h 峰值開始下降，2h 血糖≤7.6mmol/L,其中190 例（63.3%）在3h 下降至3～5mmol/L，66 例（21.7%）在3h 下降至5.1～6mmol/L ；65（17.8%）例糖耐量曲線呈“N字型”，有兩個峰值，第一個峰值出現(xiàn)在0.5～1h，第二個峰值出現(xiàn)在3h，其中40 例（61.5%）在3h升高至5～6.7 mmol/L，12 例（18.5%）在3h 上升至6.8～8.5 mmol/L。還有13 例（20.0%）孕婦3h血糖值約4～5mmol/L。②GDM 組：55 例峰值出現(xiàn)在0.5～1h，峰值波動在10.0～13.0mmol/L，其中72%GDM 孕婦2h 血糖值在7～10mmol/L。

表1 兩組孕婦空腹血糖及服糖后1，2，3h血糖水平（±s，mmol/L）

表1 兩組孕婦空腹血糖及服糖后1，2，3h血糖水平（±s，mmol/L）

項目 對照組（n=365） GDM 組(n=55) t P FPG 4.3±0.4 5.0±0.8 5.599 ＜0.05 PG1 7.1±1.4 11.3±1.3 19.253 ＜0.05 PG2 5.9±1.1 8.9±3.7 5.486 ＜0.05 PG3 4.5±1.1 5.3±3.5 1.543 ＞0.05

2.3 GDM 組和對照組胰島素釋放曲線特點 見表2。GDM 組和對照組空腹胰島素水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），1h，2h，3h 胰島素水平孕婦組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

胰島素釋放曲線特點：①對照組孕婦胰島素釋放曲線出現(xiàn)兩種趨勢，80%孕婦胰島素峰值出現(xiàn)在糖負(fù)荷后0.5～1h，其中70%的孕婦胰島素峰值為空腹水平的3～9 倍，14.9%的孕婦胰島素峰值為空腹水平的9～12 倍，于3h 恢復(fù)至接近空腹水平；20% 孕婦呈現(xiàn)“N 字型曲線”，胰島素空腹值略高于正常型，峰值低于正常型，出現(xiàn)在0.5～1h，32%的孕婦胰島素水平為空腹水平的4～6 倍，38%的為6～9 倍，2～3h 出現(xiàn)不適當(dāng)高水平。②GDM 組孕婦空腹胰島素升高，曲線基線上移，峰值出現(xiàn)在2h左右。60%峰值為基礎(chǔ)值的5～10 倍。

表2 兩組孕婦空腹及服糖后1，2，3h 胰島素水平（±s, mIU/L）

表2 兩組孕婦空腹及服糖后1，2，3h 胰島素水平（±s, mIU/L）

項目 對照組（n=365） GDM 組（n=55） t P Fins 9.0±3.2 14.1±20.4 1.698 ＞0.05 1h Ins 55.4±31.7 77.8±42.3 4.251 ＜0.05 2h Ins 50.0±26.4 83.8±45.8 4.898 ＜0.05 3h Ins 22.2±16.7 30.2±30.4 2.662 ＜0.05

2.4 GDM組和對照組C肽釋放曲線特點 見表3。GDM 組與對照組空腹C 肽水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），GDM 組孕婦1h，2h，3h C 肽水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

C 肽釋放曲線特點：根據(jù)C 肽基礎(chǔ)值及餐后峰值和分泌時相，C 肽釋放曲線有三種類型：①對照組中大部分刺激后高峰出現(xiàn)在0.5h 或者1h,升高幅度為空腹的2～6 倍；少部分呈現(xiàn)“N 字型”，空腹值與其他正常型孕婦無差異，刺激后出現(xiàn)兩個峰值，餐后3h 呈現(xiàn)不正常的高水平，整個曲線呈雙峰狀。76%的孕婦餐后峰值為基礎(chǔ)值的3～6 倍。②GDM組空腹C 肽值與正常孕婦相同或略高，刺激后高峰出現(xiàn)在2h 或者3h,呈現(xiàn)延遲釋放，78%峰值升高幅度為空腹的3～7 倍。

表3 兩組孕婦空腹及服糖后1，2，3h C 肽水平（±s, ng/ml）

表3 兩組孕婦空腹及服糖后1，2，3h C 肽水平（±s, ng/ml）

項目 對照組(n=365) GDM 組(n=55) t P FC-P 2.5±1.5 2.9±0.9 2.12 ＞0.05 1h C-P 9.2±3.5 11.6±3.7 4.355 ＜0.05 2h C-P 9.2±3.4 13.0±3.5 6.909 ＜0.05 3h C-P 5.6±3.0 7.2±3.8 3.211 ＜0.05

2.5 兩組孕婦胰島素抵抗和分泌功能比較 見表4。比較兩組胰島素抵抗和分泌功能，HOMA-IR GDM 組高于對照組，HOMA-β 分泌功能 GDM 組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 兩組孕婦胰島素抵抗和分泌功能比較（±s）

表4 兩組孕婦胰島素抵抗和分泌功能比較（±s）

項目 對照組(n=365)GDM 組(n=55) t P FPG(mmol/L) 4.3±0.4 5.0±0.8 5.599 ＜0.05 FIns(mIU/L) 9.0±3.2 14.1±20.4 1.698 ＞0.05 HOMA-IR 1.73±0.70 3.15±4.37 2.2 ＜0.05 HOMA-β 250.7±157.5 194.9±141.8 2.235 ＜0.05

3 討論

妊娠期并發(fā)糖尿病會增加孕期并發(fā)妊娠高血壓的風(fēng)險，增加孕婦產(chǎn)后患2 型糖尿病的風(fēng)險和分娩早產(chǎn)兒和巨大兒的風(fēng)險[6],早期監(jiān)測預(yù)防非常重要。ZHU 等[7]報道，2012年在我國15 家醫(yī)院分娩的15 194 例孕婦中，GDM 發(fā)病率占 19.7%。我國各地區(qū)報道的 GDM 發(fā)病率存在較大差異。2018年上半年深圳市婦幼保健院篩查 GDM 患病率為6.54%[8]。本研究中陜西地區(qū)妊娠糖尿病發(fā)病率為13.0%，發(fā)病率比較高。17.8%的孕婦糖耐量曲線呈“N 字”形，此現(xiàn)象可能與嬰兒在母體內(nèi)消耗血糖有關(guān)系，但具體機(jī)制及原因至今未查明[9]，同時筆者長期在檢驗工作中了解發(fā)現(xiàn)，這部分孕婦大多空腹喝完糖水后有明顯作嘔反胃不適感，部分在試驗期間進(jìn)行過大量運動，提示應(yīng)激反應(yīng)對血糖結(jié)果有一定干擾。

本次研究把OGTT，胰島素釋放試驗和C-肽釋放試驗同時進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)部分孕婦雖然糖耐量各診斷點均在正常范圍，但空腹胰島素值明顯升高，餐后3h 水平未恢復(fù)至正常水平，同時出現(xiàn)胰島素及C 肽峰值的后延，表明這部分孕婦已存在胰島素抵抗，胰島β 細(xì)胞功能有一定的下降。女性在妊娠過程中會出現(xiàn)慢性胰島素抵抗表現(xiàn)，此種表現(xiàn)多在孕早期出現(xiàn)，孕中期、晚期更為明顯，若孕期出現(xiàn)慢性胰島素抵抗則其發(fā)生妊娠糖尿病的風(fēng)險會增加[10]?？梢娧钦Ｔ袐D在孕期進(jìn)行胰島素釋放和C肽釋放試驗是非常有必要的。

本研究中GDM 組孕婦與對照組比較，胰島素釋放、C 肽釋放試驗曲線出現(xiàn)峰值增高而且延遲，同時出現(xiàn)胰島素抵抗指數(shù)明顯增高，胰島分泌功能指數(shù)減低。這和相關(guān)報道結(jié)論一致[11],這表明GDM患者有胰島素抵抗，也有胰島β 細(xì)胞功能的受損。因此，最好能同時測定胰島素及C 肽水平，監(jiān)測胰島β 細(xì)胞功能。

總之，GDM 及OGTT 正常孕婦中有部分存在胰島功能受損，需要結(jié)合胰島素釋放、C 肽釋放試驗才能夠發(fā)現(xiàn)，從而引起重視，因此孕婦葡萄糖耐量及血清胰島素、C-肽釋放水平檢測對妊娠糖尿病的診斷及治療監(jiān)測具有重要價值，由此可見對孕婦進(jìn)行OGTT 以及胰島功能的普查非常有必要。