馬書靜，陳曉春，龔珊珊，張繼超

急性腦梗死（acute cerebral infarct， ACI）為局部腦神經(jīng)細胞、膠質(zhì)細胞及部分神經(jīng)纖維由于缺血而導致的壞死，病因為相關顱內(nèi)血管阻塞，血液供應不足，臨床預后較差。 采用TOAST 分型能反映ACI 患者的病情及預后趨勢［1?2］，但其對于心臟超聲、血管超聲及動脈數(shù)字化血管造影技術(shù)的要求較高［3］。部分學者認為MRI 對于ACI 患者梗死面積的判定分型具有較為實用的臨床意義，并可指導制定診治方案［4］。 但目前對于TOAST 和MRI 分型的對比性研究較少，故筆者旨在探討此兩種分型方法與ACI短期預后的相關性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013 年3 月—2015 年2 月在我院治療的ACI 患者，納入標準：①符合“中國急性缺血性腦卒中診治指南2018”中相關診斷標準［5］；②初次發(fā)?。虎郯l(fā)病時間≤72 h；④患者及家屬知情同意，并簽署本研究知情同意書。 排除標準：①伴其他可致肢體運動感覺功能障礙的疾??；②伴嚴重心、肝等臟器功能不全者；③有腦卒中病史，且遺留神經(jīng)功能缺損者。 本研究共納入患者200 例，其中男114 例，女86 例；年齡47～81（63．07±11．73）歲。

1.2治療方法 所有患者采用靜脈溶栓治療，同時予內(nèi)科常規(guī)治療。 尿激酶溶栓治療：依照2 萬U／kg的標準用藥，藥量不超過150 萬U，配伍0．9%氯化鈉注射液100 ml，30 min 內(nèi)靜脈泵入。 阿替普酶溶栓治療：依照0．9 mg／kg 的標準用藥，劑量10%1 min內(nèi)靜脈推注，余90%劑量配伍0．9%氯化鈉注射液100 ml 于1 h 內(nèi)靜脈泵入。 溶栓24 h 后開始使用抗血小板藥物。

1.3分型標準 TOAST 分型［3］：①大動脈粥樣硬化型（LAA）；②心源性栓塞型（CE）；③小動脈閉塞型（SAO）；④他因?qū)е碌淖渲行停⊿OE）；⑤不明原因型（SUE）。 MRI 分型［6］：大梗死型：梗死范圍＞1 個腦葉，梗死面積直徑＞5．0 cm；中梗死型：梗死范圍＜1 個腦葉，梗死面積直徑3．1 ～5．0 cm；小梗死型：梗死面積直徑1．6 ～3．0 cm；腔隙梗死型：梗死面積直徑＜1．5 cm。 常規(guī)MRI 掃描后利用圖像后處理軟件對掃描圖像進行分析，獲取患者ADC 圖，針對梗死灶周圍的ADC 值計算梗死灶面積。

1.4神經(jīng)功能及療效評價 采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH stroke scale， NIHSS）評價患者神經(jīng)功能。 NIHSS 評分減少率＝（入院時NIHSS 評分－出院時NIHSS 評分）／入院時NIHSS 評分×100%。 療效評價參照“腦卒中臨床療效評定標準”［7］，有效為NIHSS 評分減少率≥46%，無效為NIHSS 評分減少率≤45%。

1.5研究方法 ①觀察不同TOAST 和MRI 分型患者NIHSS 評分及減少率；②根據(jù)臨床療效將所有患者分為有效組和無效組，回顧分析兩組一般資料，后進一步采用多因素Logistic 回歸分析探尋TOAST和MRI 分型與短期預后的相關性。

1.6統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19．0 軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。 以α ＝0．05 為檢驗水準。

2 結(jié)果

2.1不同TOAST 分型患者NIHSS 評分及減少率比較 TOAST 各型患者入院時NIHSS 評分及評分減少率比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；不同TOAST 分型患者NIHSS 評分及減少率比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05 或P＜0.01）。 其中CE 型患者入院時NIHSS 評分最高，NIHSS 評分減少率最低，提示神經(jīng)功能缺損嚴重；SAO 型患者入院時NIHSS 評分最低，NIHSS 評分減少率最高，提示神經(jīng)功能缺損較輕。 見表1。

表1 不同TOAST 分型的急性腦梗死患者NIHSS 評分及減少率比較（±s）

表1 不同TOAST 分型的急性腦梗死患者NIHSS 評分及減少率比較（±s）

注：NIHSS 為美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表，LAA 為大動脈粥樣硬化型，CE 為心源性栓塞型，SAO 為小動脈閉塞型，SOE 為其他原因?qū)е碌淖渲行?，SUE 為不明原因型；與LAA型比較，aP＜0.05，bP＜0.01；與CE 型 比 較，cP＜0.05，dP＜0.01；與SAO 型比較，fP＜0.01；與SOE 型比較，gP＜0.05，hP＜0.01

TOAST 分型 例數(shù) 入院時NIHSS評分（分）NIHSS 評分減少率（%）LAA 型 51 8．47±2．40 0．32±0．10 CE 型 25 11．03±4．20b 0．18±0．06b SAO 型 56 4．08±1．27bd 0．82±0．22bd SOE 型 16 9．89±2．13acf 0．48±0．13bdf SUE 型 52 7．11±3．05bdfh 0．40±0．16bdfg F 74．201 60．284 P＜0．001 ＜0．001

2.2不同MRI 分型患者NIHSS 評分及減少率比較 MRI 各型患者入院時NIHSS 評分及評分減少率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；不同MRI 分型患者NIHSS 評分及減少率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。 其中大梗死型患者入院時NIHSS 評分最高，評分減少率最低，提示神經(jīng)功能缺損嚴重；腔隙梗死型患者入院時NIHSS 評分最低，評分減少率最高，提示神經(jīng)功能缺損較輕。 見表2。

表2 不同MRI 分型的急性腦梗死患者NIHSS 評分及減少率比較（±s）

表2 不同MRI 分型的急性腦梗死患者NIHSS 評分及減少率比較（±s）

注：NIHSS 為美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；與大梗死型比較，bP＜0.01；與中梗死型比較，dP＜0.01；與小梗死型比較，fP＜0.01

MRI 分型 例數(shù) 入院時NIHSS評分（分）NIHSS 評分減少率（%）大梗死型 24 13．02±3．67 0．11±0．04中梗死型 39 8．20±2．59b 0．24±0．09b小梗死型 67 5．17±2．01bd 0．44±0．12bd腔隙梗死型 70 3．32±1．43bdf 0．72±0．28bdf F 104．392 145．209 P＜0．001 ＜0．001

2.3TOAST 和MRI 分型與短期預后的單因素分析 據(jù)治療效果將患者分為有效組和無效組。 兩組在平均年齡、伴高血壓病及TOAST 和MRI 分型方面比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。 見表3。

表3 靜脈溶栓治療有效和無效的急性腦梗死兩組臨床指標比較

2.4TOAST 和MRI 分型與短期預后的多因素分析 以治療效果為因變量（有效＝1、無效＝0），將年齡≥50 歲、伴高血壓病、TOAST 分型作為自變量納入Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示TOAST 分型為患者短期預后的影響因素（Wald χ2＝8．668，P＝0.013），繼續(xù)將MRI 分型作為自變量納入分析，顯示TOAST分型與短期預后無相關（Wlad χ2＝2.122，P＝0．084），而MRI 分型為患者短期預后的影響因素（Wald χ2＝60．462，P＜0.001）。 見表4。

表4 急性腦梗死患者TOAST 和MRI 分型與靜脈溶栓后短期預后的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

除了椎動脈狹窄及頸內(nèi)動脈栓塞導致的缺血性病變，結(jié)締組織病或動脈炎引起的動脈內(nèi)膜增生和肥厚，頸動脈外傷，腫瘤壓迫頸動脈，小兒頸部淋巴結(jié)炎和扁桃體炎伴發(fā)的頸動脈血栓，以及先天頸動脈扭曲等均可致或加重ACI 發(fā)生發(fā)展［8］。 ACI 臨床可表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作、可逆性神經(jīng)功能損傷等，臨床預后較差。 ACI 分型有助于臨床對本病的合理認知、診治及預后判斷，現(xiàn)階段較為常用的分型標準包括TOAST 和MRI 分型，二者各有利弊，TOAST 分型主要以腦血管、心血管、頸內(nèi)血管超聲檢查及部分動脈血管造影技術(shù)進行病因?qū)W分析，其對于輔助檢查的依賴性較高，而MRI 分型雖然只依靠MRI 血管成像來反映梗死面積，但是其對于病情的推測主要依靠神經(jīng)功能損傷程度與病灶梗死面積，且病灶梗死面積與神經(jīng)功能損傷關系密切，易產(chǎn)生誤差及誤判。 故筆者重在通過對比分析兩種分型方式與ACI 預后的相關性。

von Sarnowski 等［9］認為，NIHSS 評分絕對值變化及NIHSS 評分相對變化率均可評估患者病情變化趨勢。 本研究通過聯(lián)合二者綜合判斷ACI 患者病情，發(fā)現(xiàn)CE 型患者入院時NIHSS 評分較高，評分減少率僅為（0．18±0．06）%，提示心源性栓塞導致的ACI 病情一般較重，而SAO 型患者入院時NIHSS 評分較低，評分減少率較高，提示SAO 型患者病情相對較輕。 TOAST 分型可通過分析腦梗死患者的病因，CE 型患者因常合并多發(fā)性腦梗死，病情及臨床預后常不佳，而SAO 型患者梗死血管較為局限，故影響較小。 對不同MRI 分型患者入院時NIHSS 評分比較發(fā)現(xiàn)，大梗死型患者病情較為嚴重，而腔隙梗死型患者NIHSS 評分較低，評分減少率較高。 MRI分型通過梗死病灶大小對病情進行分析，結(jié)果表明梗死病灶面積越大患者臨床預后越差［10］。 本研究多因素Logistic 回歸分析表明，在未引入MRI 分型前TOAST 分型為患者短期預后的影響因素，而一旦引入MRI 分型后，TOAST 分型對ACI 短期預后的判斷效果較差，分析原因為TOAST 分型常據(jù)多種臨床檢查做出病因判斷，部分檢查難以及時完成，導致臨床分型誤差較大。 另外Zeng 等［11］認為TOAST 分型主要通過患者病理生理檢查結(jié)果進行分型，忽略了腦干、大腦皮質(zhì)等不同梗死面積導致的臨床預后差異，故不精確性較高。 另外，筆者發(fā)現(xiàn)伴高血壓病及年齡為ACI 影響療效的獨立危險因素，建議后續(xù)研究可以在排除伴高血壓病及高齡患者基礎上進行綜合分析。

綜上所述，對于ACI 患者，TOAST 和MRI 分型均具有一定優(yōu)勢，但TOAST 分型對于其短期預后判斷的準確性較低。