張春艷，李淑艷，閻 莉，張建梅，王 凱，祁付珍

根據(jù)既往臨床資料可知，肝癌是目前消化系統(tǒng)腫瘤中較常見的一種惡性腫瘤，目前在我國所有腫瘤中的發(fā)病率和病死率較高，文獻報道該病發(fā)病率為30．3／10 萬，病死率為20．4／10 萬［1］。 根據(jù)肝癌癌灶的大小可以將其分為巨塊型肝癌、大肝癌、小肝癌和微小肝癌，其癌灶直徑分別為＞10 cm、5 ～10 cm、2～5 cm 和≤2 cm，其中臨床以原發(fā)性大肝癌較為常見［2］。 原發(fā)性大肝癌是指癌灶直徑在5 ～10 cm 的原發(fā)性肝癌，其病灶較大，手術切除范圍較大，術中出血較多，而且術后并發(fā)癥發(fā)生的風險較高［3］，所以尋求安全、有效的手術治療方案就顯得非常重要。目前臨床對于原發(fā)性大肝癌首選手術切除治療，常用的手術方式包括開腹肝切除術和腹腔鏡肝切除術［4］。 但是原發(fā)性大肝癌患者病灶較大，實施開腹肝切除術雖然手術視野較好，可以有效清除癌灶，但是手術切口較大、腹腔暴露較廣、術中出血較多，手術操作難度較大，延長了術后恢復的時間，增加了腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生風險，不利于患者預后［5］。近年來隨著醫(yī)療技術的進步，腹腔鏡肝切除術逐漸在臨床普及開來，使得其手術創(chuàng)傷減輕、術中出血量減少、術后住院時間縮短，腹腔感染風險降低［6］。所以本文選取我院2014 年1 月—2016 年12 月收治的行腹腔鏡肝切除術與開腹肝切除術治療的120 例原發(fā)性大肝癌患者為研究對象，回顧分析其臨床資料，旨在探討腹腔鏡肝切除術與開腹肝切除術治療原發(fā)性大肝癌的效果及安全性，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1納入及排除標準

1.1.1納入標準：①符合原發(fā)性大肝癌診斷標準［7］；②經(jīng)影像學檢查證實為癌灶直徑為5 ～10 cm的單發(fā)腫瘤；③年齡36 ～78 歲，性別不限；④Child?pugh 分級A～B 級；⑤臨床分期Ⅰ～Ⅲ期；⑥無肝內外轉移者；⑦無腹腔手術史；⑧臨床資料完整。

1.1.2排除標準：①伴嚴重心、腦、肺、腎等重要器官疾病者；②伴其他嚴重肝臟疾病及其他惡性腫瘤者；③有開腹或腹腔鏡肝切除術禁忌證者；④臨床資料欠缺者。

1.2對象及分組 選取2014 年1 月—2016 年12月我院收治的120 例原發(fā)性大肝癌患者，其中男79例，女41 例；年齡36 ～78（56．30±10．38）歲；體質量指數(shù)20～28（24．09±2．71）kg／m2；病程2～5（3.81±0．55）月；Child?pugh 分級：A 級85 例，B 級35 例；臨床分期：Ⅰ期31 例，Ⅱ期39 例，Ⅲ期50 例；伴肝硬化86 例；癌灶直徑5．2 ～9．6（7．79±1.86）cm；文化程度：初中及以上73 例，初中以下47 例。 120 例據(jù)治療方法的不同分為觀察組62 例和對照組58 例。 兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。 見表1。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 不同方法治療的原發(fā)性大肝癌兩組一般資料比較

1.3治療方法

1.3.1觀察組：觀察組實施腹腔鏡肝切除術治療。完善術前準備，患者入室后氣管插管全身麻醉，取仰臥位及頭高足低位，據(jù)癌灶位置不同調整體位及床位。 后臍下穿刺建立CO2氣腹，壓力維持在12 ～14 mmHg。 采用四孔法，若癌灶位于右半肝，主操作孔取劍突下3 ～5 cm 橫切口，副操作孔取右鎖骨中線肋緣下3～5 cm、右腋前線肋緣下3 ～5 cm 切口；若癌灶位于左半肝，主操作孔取左鎖骨中線肋緣下2 cm 切口，副操作孔同右半肝。 經(jīng)腹腔鏡探查癌灶位置大小、與鄰近組織的關系、腹腔轉移及肝臟總體、腹腔內總體情況，經(jīng)超聲再次確認癌灶位置并標記預切線后，行解剖性肝切除術：首先處理第一肝門血管，解剖左右肝門并選擇性阻斷，切除局部肝病變。 阻斷肝血流方式：①直接凝固切斷直徑≤3 mm的脈管；②Hem?o?lok 夾閉切斷直徑3 ～7 mm 的脈管；③絲線結扎或切割閉合器處理直徑＞7 mm 的脈管。 后采用超聲刀依次游離肝周韌帶，由前向后、由淺入深游離肝實質，肝斷面維持適度張力，若肝斷面有活動性出血采取電凝或Pringle 止血法，后用無菌蒸餾水反復沖洗，確認無活動性出血或肝汁漏。 常規(guī)放置引流管，術畢。

1.3.2對照組：對照組予開腹肝切除術治療。 完善術前準備，患者入室后氣管插管全身麻醉，取仰臥位及頭高足低位，于右上腹部開反“L”型一20 ～30 cm切口，全方位拉鉤充分暴露病灶，游離肝周韌帶，預置阻斷第一肝門，夾閉大血管和膽管，直視下切除病灶，切除方式、止血方式及切除后處理同觀察組。

1.3.3術后輔助治療：術后予抗感染、抑酸、護肝及對癥支持治療。 2 ～4 周后待患者身體條件明顯改善后行FOLFOX?4 方案化療，視患者病情行4 ～6 療程化療。

1.4觀察指標

1.4.1手術相關指標：比較兩組手術時間、術中出血量、重癥監(jiān)護室停留時間。

1.4.2術后臨床指標比較：比較兩組術后開始下床活動時間、術后肛門排氣時間、術后拔除引流管時間及術后住院時間。

1.4.3術后并發(fā)癥及預后：兩組術后隨訪3 年，隨訪率均為100%，觀察兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況及術后3 年總生存率、無復發(fā)生存率。

1.5統(tǒng)計學方法 應用SPSS 18．0 軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。 以α ＝0．05 為檢驗水準。

2 結果

2.1手術相關指標比較 兩組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但觀察組術中出血量少于對照組，術后重癥監(jiān)護室停留時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 不同方法治療原發(fā)性大肝癌兩組手術指標比較（±s）

表2 不同方法治療原發(fā)性大肝癌兩組手術指標比較（±s）

注：觀察組予腹腔鏡肝切除術治療，對照組予開腹肝切除術治療

組別 例數(shù) 手術時間（min）術中出血量（ml）重癥監(jiān)護室停留時間（d）觀察組 62 232．06±52．64 356．28±90．68 1．02±0．64對照組 58 234．86±52．94 472．52±94．86 2．68±1．02 t 0．288 3．951 10．627 P 0．744 ＜0．001 ＜0．001

2.2術后臨床指標比較 觀察組術后開始下床活動時間、術后肛門排氣時間、術后拔除引流管時間及術后住院時間均短于對照組（P＜0.01），見表3。

表3 不同方法治療的原發(fā)性大肝癌兩組術后臨床指標比較（±s，d）

表3 不同方法治療的原發(fā)性大肝癌兩組術后臨床指標比較（±s，d）

注：觀察組予腹腔鏡肝切除術治療，對照組予開腹肝切除術治療

組別 例數(shù) 術后開始下床活動時間術后肛門排氣時間術后拔除引流管時間術后住院時間觀察組 62 1．14±0．46 1．24±0．42 4．14±1．06 11．48±2．34對照組 58 2．30±0．86 1．82±0．32 6．84±1．32 15．32±3．20 t 9．179－8．466 6．194 7．459 P＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001

2.3術后并發(fā)癥比較 隨訪3 年，觀察組術后總并發(fā)癥發(fā)生率為11．29%顯著低于對照組的25．86%（χ2＝4．250，P＝0．039），見表4。

表4 不同方法治療的原發(fā)性大肝癌兩組術后并發(fā)癥比較［例（%）］

2.4預后比較 兩組3 年總生存率和無復發(fā)生存 率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），見表5。

表5 不同方法治療原發(fā)性大肝癌兩組預后比較［例（%）］

3 討論

目前，肝癌被認為是消化系統(tǒng)腫瘤中惡性程度最高的腫瘤，病死率較高，預后較差［8］。 原發(fā)性大肝癌癌灶較大，手術切除范圍大，術中出血較多，術后并發(fā)癥發(fā)生風險較高，影響患者術后恢復［9］，故尋求有效安全的手術治療方案非常重要。 既往腹腔鏡手術僅適用于直徑≤5 cm 的肝癌患者［10］，但近年隨該手術方式治療病例的增多，手術技術的積累，原發(fā)性大肝癌患者也可行腹腔鏡治療，并可獲得較好的療效［11］。 原發(fā)性大肝癌患者病灶較大，開腹肝切除術雖手術視野較好，能有效清除癌灶，但手術切口大、腹腔暴露廣、術中出血較多，手術操作難度較大，延長了患者術后恢復時間，增加了腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生風險，不利于預后［12］。 近年隨醫(yī)療技術進步，腹腔鏡肝切除術逐漸普及，使得手術創(chuàng)傷減輕、術中出血量減少、術后住院時間縮短，腹腔感染風險降低［13］。 腹腔鏡肝切除術可經(jīng)極小的切口置入攝像頭，無需開腹即可觀察癌灶情況，一般僅需2～4 個腹部操作孔即可完成肝切除，術中出血少、創(chuàng)傷輕，患者恢復期短［14?15］。

本研究結果顯示，兩組手術時間差異無統(tǒng)計學意義，術中出血量少于對照組，提示隨著醫(yī)療技術的進步和術者經(jīng)驗的提高，腹腔鏡手術耗時已與傳統(tǒng)開腹手術十分接近，而術中出血量因腹腔鏡手術損傷小故顯示出了巨大的優(yōu)勢。 另一方面，觀察組術后重癥監(jiān)護室停留時間、術后開始下床活動時間、術后肛門排氣時間、術后拔除引流管時間及術后住院時間均短于對照組，表明腹腔鏡手術治療效果優(yōu)于開腹手術治療，可明顯縮短患者術后恢復時間。 有研究顯示，腹腔鏡手術視野更為清晰開闊，更具靈活性，且切口較小，術后恢復快［16］，與本研究結果相符。

除此之外，本研究對納入患者進行為期3 年的隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組總生存率和無復發(fā)生存率雖較開腹手術患者稍高，但差異無統(tǒng)計學意義，提示腹腔鏡手術和開腹手術治療原發(fā)性大肝癌患者的近期預后相當。 有研究顯示，原發(fā)性大肝癌患者經(jīng)腹腔鏡手術治療，通過術中肝實質隔斷可發(fā)現(xiàn)更微小的出血及膽汁漏，從而降低了術后出血及膽汁漏的發(fā)生率［17］。 且本研究安全性觀察結果也顯示，術后隨訪3 年，觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，符合Guo 等［18］報道結果，證明了腹腔鏡手術治療原發(fā)性大肝癌的安全性更佳。

綜上，腹腔鏡肝切除術治療原發(fā)性大肝癌具有更好的近期療效和安全性，可縮短患者術后恢復時間，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，可作為臨床治療原發(fā)性大肝癌的首選治療方案。 但本研究所納入的樣本量較少且隨訪觀察時間過短，研究結果會有一定的偏倚，今后需加大樣本量，行多中心、長期的深入研究以驗證本研究結論。