王 玲，羅 偉，文 科，黃朝平

分泌性中耳炎（secretory otitis media， SOM）為耳鼻喉科常見病、多發(fā)病，表現(xiàn)為聽力下降、鼓室積液，且近年發(fā)病率呈逐漸上升趨勢［1］。 臨床常采用鼓膜切開、鼓室穿刺抽液等多種手術(shù)方式或糖皮質(zhì)激素等藥物治療［2?3］，準(zhǔn)確評估其治療效果具有重要意義。 目前關(guān)于SOM 的發(fā)病機(jī)制尚未明確，作為典型炎性疾病，血清炎性因子［腫瘤壞死因子?α（TNF?α）、白細(xì)胞介素?6（IL?6）、白細(xì)胞介素?10（IL?10）］水平變化對疾病診斷具有重要參考價值［4］。 β2?微球蛋白（β2?M）、分泌型免疫球蛋白A（S?IgA）亦是反映免疫水平的指標(biāo)，其中β2?M 作為一種小分子蛋白質(zhì)，主要由免疫細(xì)胞產(chǎn)生［5?6］，而免疫球蛋白A（IgA）為血清含量僅次于免疫球蛋白G（IgG）的免疫球蛋白類型，可分為血清型與分泌型［7］。 現(xiàn)文獻(xiàn)關(guān)于SOM 患者手術(shù)前后β2?M、S?IgA變化研究較少。 因此，本文分析SOM 患者手術(shù)前后血清與中耳積液中β2?M、S?IgA 及炎性因子水平變化，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017 年5 月—2019 年5 月我院收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的88 例SOM 作為觀察組，其中男47 例，女41 例；年齡23 ～54（38．45±3．96）歲；病程1～10（5．78±0．62）個月；阻塞后鼻孔程度51～75（63．13±6．45）%；體質(zhì)量指數(shù)15 ～30（22．35±2．47）kg／m2。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受耳顯微鏡或內(nèi)鏡等檢查，且符合SOM 診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；②均行手術(shù)治療；③患者聽力下降或反復(fù)間斷性耳痛、耳堵塞感，鼓膜內(nèi)陷活動度下降，呈黃色或琥珀色，可見液平面或積液征；④聲導(dǎo)抗測試鼓室導(dǎo)抗圖為B 型，有傳導(dǎo)性聽力損失20 ～50 dB；⑤患者和（或）其家屬對本研究知情同意，且簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腺樣體殘留、鼻咽癌、慢性肥厚性鼻炎等五官占位性病變；②其他病變所致的中耳積液或鼓室積液；③合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙或原發(fā)性高血壓病等循環(huán)系統(tǒng)疾病；④合并糖尿病等內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、精神系統(tǒng)疾?。虎萁谖纯诜绊懨庖呖贵w藥物。 選擇同期在我院體檢的健康者60 例作為對照組，其中男32 例，女28 例；年齡25 ～52（38．52±3．89）歲。 兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)執(zhí)行。

1.2治療方法 觀察組行鼓膜切開置管術(shù)，于耳內(nèi)鏡下操作，先進(jìn)行外耳道常規(guī)消毒，在骨膜前下象限穿刺抽取積液，常規(guī)予以地塞米松及α 糜蛋白酶沖洗鼓室，后進(jìn)行置管操作。

1.3觀察指標(biāo) 比較觀察組術(shù)前血清和中耳積液與對照組體檢時血清β2?M、S?IgA 及 炎性 因 子（TNF?α、IL?6、IL?10）水平以及SOM 患者術(shù)前及術(shù)后3 d 血清和中耳積液β2?M、S?IgA 及炎性因子水平，分析SOM 患者血清和中耳積液β2?M、S?IgA 與中耳積液炎性因子的相關(guān)性。

采集觀察組術(shù)前、術(shù)后3 d 中耳積液，即常規(guī)消毒外耳道，鼓膜表面麻醉后行鼓膜前下象限穿刺抽取積液0．1 ml，放于浸入冰水中的含50 μl 抑肽酶的塑料管中備用。 此外，觀察組于術(shù)前和術(shù)后3 d、對照組于體檢時采集空腹靜脈血3 ml，以3000 r／min的速度離心10 min，取上清液保存于－80℃冰箱中備用。 采用放射免疫法測定β2?M 水平，試劑盒購自北京華清生化技術(shù)研究所，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行；采用美國庫爾特－貝克曼公司提供的AU5800 型全自動生化分析儀測定S?IgA 水平；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法測定血清TNF?α、IL?6、IL?10水平，試劑盒購自上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20．0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用Dunnet?t檢驗或配對樣本t檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；采用Pearson 相關(guān)性分析觀察SOM 患者血清和中耳積液β2?M、S?IgA 與中耳積液炎性因子的相關(guān)性，以α ＝0．05 為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1β2?M、S?IgA 水平比較 與對照組血清比較，觀察組術(shù)前血清和中耳積液β2?M、S?IgA 水平升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05 或P＜0．01），見表1。

表1 分泌性中耳炎患者術(shù)前血清和中耳積液及健康體檢者體檢時血清β2?M、S?IgA 水平比較（±s）

表1 分泌性中耳炎患者術(shù)前血清和中耳積液及健康體檢者體檢時血清β2?M、S?IgA 水平比較（±s）

注：觀察組為分泌性中耳炎患者，對照組為健康體檢者；β2?M 指β2?微球蛋白，S?IgA 指分泌型免疫球蛋白A；與對照組血清比較，aP＜0．05，bP＜0．01

組別 例數(shù) β2?M（μg／ml） S?IgA（g／L）觀察組 88 血清 2．34±0．26a 2．53±0．26b 中耳積液 7．01±0．74b 4．96±0．52b對照組血清 60 2．25±0．22 2．26±0．28 F 50．631 35．629 P＜0．001 ＜0．001

SOM 患者術(shù)前和術(shù)后3 d 血清β2?M、S?IgA 水平均低于中耳積液水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；與術(shù)前比較，SOM 患者術(shù)后3 d 血清和中耳積液β2?M、S?IgA 水平下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。 見表2。

表2 SOM 88 例手術(shù)前后β2?M、S?IgA 水平比較（±s）

表2 SOM 88 例手術(shù)前后β2?M、S?IgA 水平比較（±s）

注：SOM 指分泌性中耳炎，β2?M 指β2?微球蛋白，S?IgA 指分泌型免疫球蛋白A；與術(shù)前同一樣本比較，bP＜0．01

樣本類型 β2?M（μg／ml）術(shù)前 術(shù)后3 d S?IgA（g／L）術(shù)前 術(shù)后3 d血清 2．34±0．26 1．98±0．24b 2．53±0．26 2．16±0．24b中耳積液 7．01±0．74 5．43±0．56b 4．96±0．52 3．41±0．35b t 55．853 53．120 39．209 27．631 P＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001

2.2炎性因子水平比較 與對照組血清比較，觀察組術(shù)前血清和中耳積液TNF?α、IL?6、IL?10 升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。 見表3。

表3 分泌性中耳炎患者術(shù)前血清和中耳積液及健康體檢者體檢時血清炎性因子水平比較（±s）

表3 分泌性中耳炎患者術(shù)前血清和中耳積液及健康體檢者體檢時血清炎性因子水平比較（±s）

注：觀察組為分泌性中耳炎患者，對照組為健康體檢者；TNF?α 指腫瘤壞死因子?α，IL?6 指白細(xì)胞介素?6，IL?10 指白細(xì)胞介素?10；與對照組血清比較，bP＜0．01

組別 例數(shù) TNF?α（ng／ml）IL?6（pg／ml）IL?10（pg／ml）觀察組 88 血清 1．87±0．19b 7．85±0．84b 13．44±1．48b 中耳積液 2．15±0．24b 47．95±4．86b 62．31±6．35b對照組血清 60 1．25±0．16 5．69±0．62 8．79±0．92 F 21．664 71．099 38．314 P＜0．001 ＜0．001 ＜0．001

SOM 患者觀察組術(shù)前和術(shù)后3 d 血清TNF?α、IL?6、IL?10 水平均低于中耳積液水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）；與術(shù)前比較，SOM 患者術(shù)后3 d血清和中耳積液TNF?α、IL?6、IL?10 水平下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）。 見表4。

表4 SOM 88 例手術(shù)前后炎性因子水平比較（±s）

注：SOM 指分泌性中耳炎，TNF?α 指腫瘤壞死因子?α，IL?6 指白細(xì)胞介素?6，IL?10 指白細(xì)胞介素?10；與術(shù)前同一樣本比較，bP＜0．01

樣本類型 TNF?α（ng／ml）術(shù)前 術(shù)后3 d IL?6（pg／ml）術(shù)前 術(shù)后3 d IL?10（pg／ml）術(shù)前 術(shù)后3 d血清 1．87±0．19 1．65±0．18b 7．85±0．84 6．54±0．78b 13．44±1．48 9．42±0．99b中耳積液 2．15±0．24 1．86±0．19b 47．95±4．86 23．48±2．49b 62．31±6．35 43．12±4．43b t 8．851 7．527 76．271 60．902 70．311 69．644 P＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001

2.3SOM 患者血清和中耳積液β2?M、S?IgA 與中耳積液炎性因子相關(guān)性分析 Pearson 相關(guān)性分析顯示，SOM 患 者血 清β2?M、S?IgA 與 中耳 積 液TNF?α、IL?6 呈正相關(guān)，中耳積液β2?M、S?IgA 與中耳積液TNF?α、IL?6 也呈正相關(guān)（P＜0．05 或P＜0.01），見表5、表6、圖1、圖2。

表5 SOM 患者血清β2?M、S?IgA與中耳積液炎性因子相關(guān)性分析

表6 SOM 患者中耳積液β2?M、S?IgA與中耳積液炎性因子相關(guān)性分析

3 討論

SOM 為臨床常見的中耳非化膿性炎性疾?。?］，患者咽鼓管黏膜腫脹閉塞導(dǎo)致中耳呈負(fù)壓狀態(tài)，黏膜血管于負(fù)壓影響下發(fā)生充血、擴(kuò)張，最終導(dǎo)致鼓室積液，若未及時治療，可能導(dǎo)致鼓室粘連、聽骨鏈壞死等情況，同時造成不同程度的傳音性耳聾，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，因而及早診治具有重要意義［10?11］。 關(guān)于SOM 的發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，多認(rèn)為免疫功能低下、炎性因子水平變化是SOM 主要發(fā)病機(jī)制。 β2?M 在循環(huán)系統(tǒng)中不易與血漿蛋白形成復(fù)合物，且不受患者年齡、腎功能狀態(tài)等影響，其水平變化可較好反映腎小球濾過功能，與腎小球腎炎等早期腎損傷關(guān)系密切［12］。 有研究發(fā)現(xiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生感染時，組織器官會出現(xiàn)免疫應(yīng)激細(xì)胞變性、壞死等癥狀，繼而產(chǎn)生過量的β2?M［13］。 SOM 屬于中樞性疾病，考慮β2?M 也會發(fā)生一定變化。S?IgA是由J 鏈連接形成的多聚體IgA 與分泌片段結(jié)合后形成的復(fù)合物，為黏膜免疫的主要抗體，可有效阻斷病原體對深層組織的感染與入侵［14］，故考慮S?IgA 在SOM 患者黏膜損傷中也有一定作用，但目前關(guān)于β2?M、S?IgA 在SOM 患者手術(shù)前后的變化研究較少。

本研究顯示，觀察組術(shù)前血清與中耳積液β2?M水平均明顯高于對照組血清，且SOM 患者術(shù)前血清β2?M 水平低于中耳積液水平，表明SOM 患者體內(nèi)β2?M 呈升高趨勢，尤其是中耳積液β2?M 升高較明顯，與汪曉雷等［15］研究結(jié)果相似。 中耳積液β2?M升高更明顯可能是因為β2?M 主要為源自中耳黏膜的局部免疫應(yīng)答物質(zhì)，是由Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)引起中耳黏膜損傷導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加而滲出所致［16］。免疫球蛋白為機(jī)體體液免疫功能的重要組成部分，由漿細(xì)胞分泌，是存在抗體活性與免疫調(diào)節(jié)作用的蛋白質(zhì)，其中IgA 由鼻、肺等部位的黏膜分泌，屬于防御病原體的第一道防線［17］。 張國龍和陶躍進(jìn)［18］報道急性SOM 患者外周血T 淋巴細(xì)胞亞群及免疫球蛋白均有一定變化，其中IgA 經(jīng)治療后水平明顯下降。 本文觀察組術(shù)前血清與中耳積液S?IgA 水平均明顯高于對照組，且SOM 患者術(shù)前血清S?IgA 水平低于中耳積液水平，表明SOM 患者血清或中耳積液S?IgA 水平呈升高趨勢，尤其是中耳積液S?IgA 升高更明顯，可能是因為S?IgA 為黏膜表面分泌最多的抗體，可在細(xì)胞內(nèi)中和病原微生物，穿透上皮細(xì)胞而有效清除黏膜部位的免疫復(fù)合物、上皮細(xì)胞內(nèi)抗原［19］。 若SOM 患者鼓室黏膜發(fā)生腫脹和閉塞［20］，可檢測到患者中耳積液較高水平的S?IgA。 本研究顯示，SOM 患者術(shù)后3 d 血清與中耳積液β2?M、S?IgA水平低于術(shù)前，且血清與中耳積液同一時間β2?M、S?IgA 水平比較差異也有統(tǒng)計學(xué)意義，證實β2?M、S?IgA 對評估SOM 患者手術(shù)治療效果也有一定價值。

SOM 患者在受到病原體感染、創(chuàng)傷等因素影響后，體內(nèi)存在一定的炎性反應(yīng)，而TNF?α 為淋巴細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞合成與分泌的炎性因子，可刺激內(nèi)毒素而誘導(dǎo)炎性因子如IL?6、IL?10 等生成，加重炎癥反應(yīng)［21?22］。 本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)前血清與中耳積液TNF?α、IL?6、IL?10 水平均較對照組升高，與更藏達(dá)杰和毛海明［23］報道的SOM 患者體內(nèi)炎性因子及細(xì)胞或體液免疫狀態(tài)均表現(xiàn)異常的結(jié)果一致。 本研究對比了SOM 患者手術(shù)前后炎性因子水平變化，發(fā)現(xiàn)SOM 患者術(shù)后3 d 血清與中耳積液TNF?α、IL?6、IL?10 較術(shù)前下降，且術(shù)前和術(shù)后3 d 血清與中耳積液TNF?α、IL?6、IL?10 水平比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，表明監(jiān)測炎性因子水平對評估SOM 治療效果有積極意義。 馬翔宇［24］研究證實，SOM 患者手術(shù)前后TNF?α、IL?6、IL?10 發(fā)生明顯變化。

本研究Pearson 相關(guān)性分析顯示，SOM 患者血清β2?M、S?IgA 與中耳積液TNF?α、IL?6 呈正相關(guān)，中耳積液β2?M、S?IgA 與中耳積液TNF?α、IL?6 也呈正相關(guān)，表明SOM 患者中耳黏膜損傷也可能與炎癥反應(yīng)水平有關(guān)，在治療時可從減輕患者中耳黏膜損傷入手以提高整體治療效果。

綜上所述，SOM 患者手術(shù)前后血清及中耳積液β2?M、S?IgA 與炎性因子（TNF?α、IL?6、IL?10）發(fā)生一定變化，監(jiān)測其水平變化有利于評估治療效果。