中醫(yī)藥對不穩(wěn)定性心絞痛的治療進(jìn)展

修陶立，蘇士印

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南）

0 引言

急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死，不穩(wěn)定型心絞痛是一種常見的臨床類型。以冠脈痙攣或不穩(wěn)定性斑塊破裂、脫落等為病理表現(xiàn)。冠心病對國民造成的負(fù)擔(dān)日益加重，根據(jù)流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在我國冠心病患者約有1100萬，并且患病率及死亡率仍在上升[1-2]。

1 中醫(yī)病名

古代醫(yī)學(xué)著作中無冠心病病名的描述，根據(jù)冠心病的臨床表現(xiàn)，其應(yīng)歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇?！鹅`樞·本藏》：“肺大則喘飲，善病胸痹”。這是最早記錄“胸痹”一詞的古代醫(yī)集，也首次記載了胸痹的相關(guān)臨床表現(xiàn)[3]，如在《素問·藏氣法時論》中提及：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛”。張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》指出：“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之”。首次提出中醫(yī)學(xué)“胸痹”病名[4]。隋·巢元方在《諸病源候論》中提出，認(rèn)為本病有“心里強痞急痛，肌肉苦痹，手不能犯，不得俯仰”等臨床表現(xiàn)，對本病因、證論述詳實[5]?！队駲C微義·心痛》中提出胸痹不僅有實證，亦有虛證，并且提出了心痛與胃脘痛的臨床鑒別方法[6]。

2 病因病機

2.1 臟腑致病

胸痹病位主要在心，涉及肺、脾、肝、腎?！端貑枴ゐ粽摗氛f：“心主身之血脈”。心氣具有推動和調(diào)節(jié)血液運行的作用，若心氣受損則血液運行阻滯；《素問·平人氣象論》說：“人一呼脈再動，人一吸脈再動”。肺氣具有輔心行血的作用，若肺氣虛損，不能輔心行血，則可導(dǎo)致心脈瘀滯；血液能夠在脈中循行，這不僅取決于心氣的推動作用，還有賴于脾氣的統(tǒng)攝，若氣血不攝，則可致血液瘀滯于心脈。而脾易生痰，痰濁上蒙心胸亦可引發(fā)胸痹；“肝藏血，心行之”，唐·王冰認(rèn)為若肝藏血不足，疏泄失調(diào)，最終可致心肝瘀滯的病理變化；《慎齋遺書》說：“心腎相交，全憑升降”。心與腎水火升降互濟(jì)失調(diào)，心腎不交，君火失用，則可致心脈痹阻發(fā)為胸痹。

2.2 本虛標(biāo)實

胸痹基本病機為本虛標(biāo)實，虛實夾雜。本虛主要為氣虛、陽虛和氣陰兩虛；標(biāo)實主要有氣滯、寒凝、血瘀、痰濁。因虛致實，因?qū)嵵绿摼鶠槠洳C轉(zhuǎn)化，其病機關(guān)鍵實心脈痹阻。根據(jù)導(dǎo)致心脈痹阻的原因不同可將胸痹分為氣虛血瘀型、氣滯血瘀型、痰濁閉阻型、寒凝心脈型、陽氣虛衰型、氣陰兩虛型。

2.3 陽微陰弦

張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》曰：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也”。初次提出胸痹的根本病機為陽微陰弦。吳謙指出張仲景以脈部寸尺分陰陽，陽微為寸口脈微，陰弦為尺中脈弦。劉渡舟認(rèn)為陽微陰弦乃“上焦心陽虛衰，下焦陰寒上乘”所致。可見“陽微陰弦”已被后世醫(yī)家公認(rèn)為胸痹的基本病機。

3 胸痹辨證治療

3.1 中藥湯劑治療

3.1.1 活血化瘀法

活血化瘀法是胸痹病的基本治則之一，氣虛、氣滯而致瘀阻心脈，因而其病理產(chǎn)物主要為血瘀。根據(jù)其病因病機確立活血化瘀法。車啟富等[7]采用古方桃紅四物湯合瓜蔞薤白湯加減為基礎(chǔ)方治療血瘀痹阻心脈型胸痹患者。經(jīng)研究表明該經(jīng)典方劑合用對血瘀痹阻心脈型的胸痹患者可以明顯改善其心電圖表現(xiàn)。祝曉紅[8]對瘀阻心脈型胸痹患者采用破血逐瘀法治療，其方藥組成有：桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、三棱、莪術(shù)、水蛭、枳殼、柴胡。其研究結(jié)論為：破血逐瘀法對瘀阻心脈型患者療效確切，可以進(jìn)行臨床推廣應(yīng)用。王永嬌[9]將90例患者隨機分為兩組，在常規(guī)西藥的治療基礎(chǔ)上，對照組采用血塞通治療，治療予活血化瘀中藥辨證治療，藥用桃仁、紅花、降香、枳殼、白芍、赤芍、川芎、生地、川牛膝、延胡索、當(dāng)歸、地龍、柴胡、丹參、甘草等。研究結(jié)果顯示采用中藥治療的觀察組總有效率明顯優(yōu)于血塞通組，且治療過程中無不良反應(yīng)。也有醫(yī)者[10]給不穩(wěn)定型心絞痛患者服用加味失笑散治療，亦取得非常滿意的治療效果。

3.1.2 溫陽益氣法

溫陽益氣法為最早確立的胸痹治療大法，張仲景所擬方藥如瓜蔞薤白白酒湯、人參湯、烏頭赤石子丸等均以瓜蔞、薤白等藥溫通經(jīng)脈，以附子溫陽散寒，確立了以溫陽益氣法治療胸痹的基本法則。董學(xué)杰[11]對80例不穩(wěn)定心絞痛患者進(jìn)行了研究，對照組采用常規(guī)西藥治療，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用中藥治療。其基本方為：黃芪、丹參、黨參、紅花、當(dāng)歸、葛根、桔梗、柴胡、枳殼、牛膝、赤芍、桂枝、水蛭、土鱉蟲、炙甘草。臨床研究結(jié)果顯示治療組總有效率（97.50%）遠(yuǎn)高于對照組總有效率（81.00%），中藥組比西藥組更能明顯改善胸痹患者的心絞痛的發(fā)作頻率和持續(xù)時間。李蕊等[12]運用自擬方（黃芪、瓜蔞、黨參、白術(shù)、薤白、丹參、膽南星、法半夏、茯苓、川芎、桃仁、紅花、炙甘草）對80例臨床患者進(jìn)行研究治療發(fā)現(xiàn)，加服中藥的治療組比對照組的癥狀改善更加明顯，并且還能夠降低血清NT-proBNP、TnI和CK-MB的水平。鄒烈寰等[13]運用桂枝加附子湯合參附湯治療不穩(wěn)定型心絞痛患者，觀察患者的臨床癥狀、心電圖表現(xiàn)以及血清CRP、FIB水平，發(fā)現(xiàn)桂枝加附子湯合參附湯能夠明顯改善患者的臨床癥狀和心電圖表現(xiàn)，但CRP、FIB的血清水平并沒有顯著差異。

3.1.3 化痰通痹

張仲景的“陽微陰弦”理論認(rèn)為胸痹乃胸陽不振，上焦陽氣衰微，下焦陰寒太盛，濁陰得以上逆所致[14-15]。鄧鐵濤[16]從脾論治，認(rèn)為脾氣受損，運化失司，水液聚而為痰，痰濁上蒙心胸，引發(fā)胸痹。其在溫膽湯的基礎(chǔ)上創(chuàng)立溫膽加參湯，采用溫膽湯以宣痹化痰，加人參或黨參以益其本虛，標(biāo)本兼治，主治氣虛痰濁型胸痹患者。最早治療痰濁閉阻型胸痹的方藥是仲景所創(chuàng)立的瓜蔞薤白半夏湯，朱東建[17]在瓜蔞薤白半夏湯的基礎(chǔ)上自擬方化痰祛瘀通脈湯聯(lián)合二丁酰環(huán)磷腺苷治療不穩(wěn)定型心絞痛，藥用瓜蔞、薤白、半夏、桂枝、丹參、枳實、山藥、赤芍、陳皮、桃仁。研究結(jié)果顯示采用化痰祛瘀通脈湯聯(lián)合二丁酰環(huán)磷腺苷治療不穩(wěn)定型心絞痛可以明顯改善心電圖表現(xiàn)，減少心絞痛的發(fā)作次數(shù)和疼痛發(fā)作持續(xù)時間。

3.1.4 寬胸理氣法

王素利[18]收治120例冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者為研究對象，隨機分為觀察組和對照組。對照組患者給予地奧心血康膠囊治療，觀察組給予中藥治療，藥用薤白、瓜蔞、柴胡、枳實、厚樸、炙甘草、白芍、桂枝。研究結(jié)果顯示采用寬胸理氣疏肝法辨證治療的觀察者，其總有效率明顯優(yōu)于對照組并且心絞痛發(fā)作持續(xù)時間也明顯低于對照組。周玉鳳[19]同樣采取寬胸理氣疏肝法治療氣滯心胸型胸痹患者，亦取得顯著效果。李錄山[20]將收治的48例氣滯心胸型胸痹患者，采用柴胡疏肝散加味治療，經(jīng)過兩個療程的治療，取得了顯著的臨床治療效果。高穎[21]同樣采用柴胡疏肝散治療女性絕經(jīng)后氣滯心胸型冠心病，也取得了良好的臨床療效。

3.1.5 益氣養(yǎng)陰法

袁海波教授認(rèn)為胸痹過程分為氣虛階段、氣陰兩虛階段、心陽虛脫階段，氣陰兩虛處于胸痹病的中間階段是病情由輕轉(zhuǎn)重和發(fā)生病理變化的關(guān)鍵階段[22]。陸曼等[23]選取80例患者為研究對象，隨機分為治療組和對照組各40例。對照組予常規(guī)西藥治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用中藥益糖寧心湯，方藥主要組成有黃芪、葛根、丹參、麥冬、五味子等。研究結(jié)果顯示治療組的中醫(yī)證候總有效率以及心電圖療效總有效率均顯著高于對照組。劉隨林[24]以益氣養(yǎng)陰法治療氣陰兩虛挾瘀型胸痹患者。將患者隨機分為治療組和對照組。對照組僅予常規(guī)西藥治療，治療組在對照組的治療基礎(chǔ)上加用中藥益氣養(yǎng)陰辨證治療。研究結(jié)果顯示治療組心電圖療效總有效率明顯優(yōu)于對照組。

3.2 中成藥治療

隨著時代科技的發(fā)展，中醫(yī)藥治療冠心病已經(jīng)不必局限于服用中藥湯劑治療，在臨床治療中，中成藥的應(yīng)用日益增多。韓冰等[25]對冠心病患者服用麝香保心丸觀察發(fā)現(xiàn)，長期服用麝香保心丸的患者心絞痛的發(fā)作頻率和發(fā)作持續(xù)時間明顯減短。師磊等[26]則采用麝香保心丸與益安寧丸合用的治療方案，結(jié)果顯示，該治療方案對冠心病患者的臨床療效及用藥安全性都有顯著提升。有研究表明[27]采用芪參益氣滴丸聯(lián)合替格瑞洛治療冠心病患者，不僅可以使血漿內(nèi)脂素水平和氧化應(yīng)激狀態(tài)得到明顯改善，還可有助于患者的預(yù)后狀態(tài)。

3.3 針灸治療

針灸治療不穩(wěn)定型心絞痛做為中醫(yī)藥的特色療法，因其在操作過程中簡易方便、無藥物副作用及不良反應(yīng)、療效確切等治療優(yōu)點，在臨床實踐中得到廣泛應(yīng)用。蔡舒航[28]將118名冠心病心絞痛患者隨機分為對照組和觀察組。對照組給予常規(guī)西藥治療，觀察者在對照組的治療基礎(chǔ)上選取至陽、心俞、合谷、內(nèi)關(guān)、膻中等穴針刺治療。結(jié)果顯示采取針灸聯(lián)合治療能夠提高治療效果，改善心絞痛癥狀。丁冬[29]將收治的60名患者隨機分為對照組和研究組，對照組予復(fù)方丹參滴丸治療，研究組在對照組的治療基礎(chǔ)上選取膻中、內(nèi)關(guān)、心俞、厥陰俞等主穴行針刺治療，結(jié)果顯示研究組的有效率明顯高于治療組，且心絞痛癥狀改善明顯。萬涌哲等[30]同樣選取膻中、內(nèi)關(guān)、心俞、厥陰俞等主穴行針刺治療，亦取得顯著效果，并且發(fā)現(xiàn)能夠改善冠心病心絞痛患者的血脂水平。毛麗旦·阿扎提[31]則采用穴位針刺療法與艾灸療法相結(jié)合的治療方法，研究結(jié)果顯示可以有效改善血脂水平和血流變指標(biāo)。

4 小結(jié)

目前，中醫(yī)學(xué)對不穩(wěn)定型心絞痛的病因病機、治則治法已經(jīng)有了明確認(rèn)識，中醫(yī)藥治療不穩(wěn)定型心絞痛臨床也已經(jīng)普遍應(yīng)用，而且也取得了顯著的療效成果。不穩(wěn)定型心絞痛作為高發(fā)高危疾病，要做好疾病的早期預(yù)防與治療，使之充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)治未病的優(yōu)勢。