應(yīng)用ICD-10編碼在實際工作中的體會以及對ICD-11的展望

劉瓊

（四川省沐川縣人民醫(yī)院，四川 沐川）

0 引言

世界衛(wèi)生組織對疾病的分類制定了統(tǒng)一的國際疾病分類（International Classification of Diseases, ICD），目前使用較多的是第10次修訂版本，將其簡稱為ICD-10。該方式通過疾病的發(fā)病原理以及臨床癥狀對所有疾病進行詳細的分類，使其規(guī)范后并用相應(yīng)編碼一一對應(yīng)[1]。我國現(xiàn)階段的編碼數(shù)據(jù)庫較為完善，內(nèi)容涵蓋廣泛，具備多種查詢功能，ICD-10相較于ICD-9具有專業(yè)、高效、規(guī)范等優(yōu)勢。在臨床疾病分類工作中，根據(jù)疾病的診斷依據(jù)、名稱信息就可進行相應(yīng)編碼和統(tǒng)一，醫(yī)院管理系統(tǒng)的完善促使編碼工作必須跟上發(fā)展腳步，也決定了醫(yī)院的服務(wù)水平[2]。面對繁復的疾病類別，要求編碼人員充分熟悉系統(tǒng)結(jié)果，掌握疾病主導詞查詢，筆者通過應(yīng)用ICD-10在實際工作中發(fā)現(xiàn)的問題進行總結(jié)，得出較多體會，為后續(xù)工作開展提供建議，同時對以后臨床工作中應(yīng)用新一代ICD-11編碼進行展望，具體報道參考下文。

1 應(yīng)用ICD-10編碼出現(xiàn)的問題

（1）實際臨床中存在較多診斷報告結(jié)果不規(guī)范的情況，或者部分診斷報告書寫錯誤的情況，多是由于對臨床癥狀、疾病發(fā)生原因以及手術(shù)位置等重要信息表述差錯，影響編碼的準確性，進而造成編碼質(zhì)量下降[3]。比如對臨床外科1例患者中，實際癥狀是顱腦外損傷導致的創(chuàng)傷性硬膜血腫，但診斷報告簡單描述為硬膜下血腫，不夠嚴謹?shù)脑\斷表述也就造成編碼工作出現(xiàn)錯誤。部分診斷報告書寫錯誤的情況，診斷報告結(jié)果與患者實際情況不相符或者描述不夠完整，比如患者為刀具砍傷，而診斷報告簡單描述為外傷，此類診斷報告書寫錯誤的情況都會直接降低編碼工作的質(zhì)量。

（2）實際臨床中一位患者可能同時存在多類型疾病，在診斷報告中會出現(xiàn)將疾病重要程度混亂排列的情況，此類情況也會造成編碼工作出現(xiàn)差錯，臨床中應(yīng)首先將根據(jù)疾病的嚴重性、治療難度以及醫(yī)療資源消耗等方面綜合考慮后合理排序[4]。比如在內(nèi)科臨床中常見冠心病不穩(wěn)定心絞痛，診斷報告中錯誤的將冠心病排列在首位，然后是不穩(wěn)定心絞痛，明顯的顛倒了主次順序。

（3）主導詞選擇錯誤也是實際工作中存在較多的問題，編碼工作的質(zhì)量離不開編碼人員對疾病主導詞的正確選擇，部分疾病存在搜索不到主導詞的情況，多由于診斷報告中疾病名稱較為籠統(tǒng)的描述或是罕見的疾病類型，這就要求編碼人員需具備良好的醫(yī)學專業(yè)理論，了解各類疾病的具體癥狀、發(fā)病原因、病情改變、手術(shù)部位等知識，提高選擇主導詞的準確性[5]。

2 應(yīng)用ICD-10編碼實際工作體會

（1）臨床中一種疾病可能由于翻譯問題或者名稱不統(tǒng)一出現(xiàn)多種名稱，對編碼工作中找出主導詞造成較大難度，實際工作中可以通過相應(yīng)編碼原則首先在卷三尋找，然后與卷一比對是否準確，若找到主導詞差錯疾病的編碼也較難對應(yīng)，所以應(yīng)該根據(jù)編碼系統(tǒng)的要求進行查找，比如疾病以人名命名或綜合征結(jié)尾，主導詞應(yīng)選擇為人名，在卷三中可以快速的找到[6]。部分疾病在卷三中存在查詢不到編碼的情況，編碼人員應(yīng)翻閱患者病歷信息或相關(guān)書籍并向?qū)I(yè)醫(yī)師咨詢后判斷主導詞的選擇。以動脈瘤樣骨囊腫為例，若主導詞選擇為骨，在卷三中搜索不到相應(yīng)編碼，將主導詞換為囊腫再次搜索查詢到動脈瘤性編碼為M85.5，與卷一比對發(fā)現(xiàn)編碼選擇正確；又比如西蒙斯綜合征，主導詞選擇為綜合征在卷三中也是查詢不到的，將主導詞更換為西在卷三中搜索出編碼E88.1的西蒙斯綜合征，和卷一比對編碼選擇正確。

（2）促進編碼部門和臨床科室的交流，醫(yī)院內(nèi)部的疾病分類工作通常都是由編碼部門獨自負責，臨床醫(yī)生只需要填寫診斷報告，所以對于編碼工作的具體流程和要求不夠熟悉，在填寫診斷報告時沒有充分考慮疾病的重要程度造成描述不規(guī)范，進而影響了編碼工作的效率和準確性[7]。所以醫(yī)院應(yīng)該主動讓醫(yī)生和編碼人員交流學習，開展相應(yīng)的交流會議促進臨床醫(yī)生了解疾病分類的標準、診斷報告書寫要求，編碼人員將工作中發(fā)現(xiàn)的診斷報告書寫問題與臨床醫(yī)生探討，改善以后書寫中不規(guī)范的地方，保證診斷報告的準確和統(tǒng)一，為提高編碼工作質(zhì)量具有積極的意義。

（3）我國的編碼工作起步較晚落后于發(fā)達國家，必須大力加快專業(yè)編碼人員的培養(yǎng)工作，編碼人員的專業(yè)能力決定著編碼工作的質(zhì)量，增強其專業(yè)水平和綜合素質(zhì)是提高編碼質(zhì)量的重要內(nèi)容。編碼人員應(yīng)端正自身的工作態(tài)度，具備較強的責任心，不斷提升自身理論知識同時了解國外相關(guān)領(lǐng)域的發(fā)展進度，及時更新自己的知識儲備，不斷總結(jié)工作中的不足，與國外先進經(jīng)驗結(jié)合后完善自身工作能力[8]。編碼人員應(yīng)主動掌握基本的醫(yī)學理論，如果只根據(jù)臨床醫(yī)生的診斷報告進行編碼會出現(xiàn)較多的差錯，要培養(yǎng)良好的工作習慣，當遇到編碼查詢困難的時候應(yīng)主動翻閱相關(guān)書籍或與臨床醫(yī)生交流討論，改進各自工作中的不足，為編碼質(zhì)量的提高共同努力。

3 對ICD-11的展望

近段時間，世界衛(wèi)生組織已經(jīng)發(fā)布了最新的ICD-11編碼標準，也就是國際疾病分類的第11次修訂版本，此次修訂的內(nèi)容主要針對臨床使用價值方面。通過國外的研究實驗，ICD-11得到了醫(yī)療人士的廣泛認可，給予了很高的評價，認為該編碼使用更為便捷，診斷報告與患者臨床癥狀具有統(tǒng)一性，表達更為直觀使查找編碼消耗的時間更少。ICD-11相較于ICD-10是一次全面升級，我國臨床工作中盡快采用該疾病分類標準可使編碼工作的質(zhì)量進一步提升。

綜上所述，現(xiàn)階段ICD-10編碼在我國臨床應(yīng)用廣泛，為病例管理工作提供了重要的幫助，但是應(yīng)用過程存在部分不足，針對問題展開針對性的措施，加強編碼人員與臨床醫(yī)生的交流，提高編碼人員的綜合素質(zhì)，為ICD-10編碼應(yīng)用的準確性提供重要的基礎(chǔ)。