李曉霞

（山西省腫瘤醫(yī)院，山西 太原）

0 引言

臨床中PICC置管具有安全性高、留置時(shí)間長(zhǎng)、維護(hù)方便以及操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)，在化療治療腫瘤的過(guò)程中應(yīng)用越來(lái)越廣泛。因PICC置管減少了反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的痛苦，同時(shí)避免了藥物外滲造成的組織壞死或者靜脈炎，但是腫瘤患者在接受PICC治療的過(guò)程中，會(huì)產(chǎn)生靜脈血栓，給患者造成了很大痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重的情況下還會(huì)對(duì)患者的生命安全造成傷害[1-2]。為了降低PICC置管引發(fā)的靜脈血栓發(fā)生率，在臨床中應(yīng)該明確其發(fā)生的原因，并且制定相應(yīng)的預(yù)防性護(hù)理措施。我科于2015年1月至2018年11月共對(duì)668例患者行PICC置管，現(xiàn)將具體內(nèi)容總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月至2018年11月我科共對(duì)668例患者行PICC置管，其中5例置管致靜脈血栓，本組5例患者，男4例，女1例，年齡50～68歲，所有患者均在化療當(dāng)日行超聲引導(dǎo)下PICC置管。

1.2 方法

選擇巴德公司生產(chǎn)的PICC穿刺包與中心靜脈導(dǎo)管，在患者化療當(dāng)日均在超聲引導(dǎo)下選擇貴要靜脈行PICC置管，導(dǎo)管到達(dá)位置，其中4例均在上腔靜脈，1例位于鎖骨下，給予常規(guī)維護(hù)后，5例患者在置管后5～168 d，其中2例患者發(fā)生置管側(cè)上肢腫脹及疼痛腫脹，3例患者出現(xiàn)皮溫升高、置管側(cè)上肢腫脹及疼痛、皮膚顏色發(fā)紺等相關(guān)癥狀，通過(guò)多普勒彩超檢查，發(fā)現(xiàn)患者形成了不同程度的上肢靜脈血栓。

2 結(jié)果

給予溶栓和抗凝治療及有效的護(hù)理后，其中2例淺靜脈血栓患者經(jīng)抗凝治療7～14 d后，癥狀逐漸緩解，繼續(xù)保留導(dǎo)管直到化療結(jié)束后拔除導(dǎo)管。1例深靜脈血栓經(jīng)抗凝治療14 d后癥狀逐漸緩解，繼續(xù)保留導(dǎo)管1月后拔管，另外2例深靜脈血栓患者經(jīng)溶栓治療后拔除導(dǎo)管。

3 討論

3.1 原因分析

3.1.1 患者因素

腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài)，使機(jī)體屬于易栓狀態(tài)，其血漿纖維蛋白原和其他凝血因子的濃度均會(huì)不同程度升高，同時(shí)血小板數(shù)量增加，從而加劇了血細(xì)胞在導(dǎo)管周?chē)踇3-4]。腫瘤組織釋放出促凝物質(zhì)、促血小板集聚物質(zhì)的影響，細(xì)胞可直接活化凝血系統(tǒng)而導(dǎo)致凝血酶的形成，同時(shí)還能間接通過(guò)刺激單核細(xì)胞的合成和多種促凝物質(zhì)的活化，激活凝血系統(tǒng)發(fā)生凝血。

3.1.2 導(dǎo)管因素

（1）PICC導(dǎo)管的機(jī)械性刺激、靜脈穿刺及導(dǎo)管送入的不規(guī)范操作使得發(fā)生機(jī)械性刺激，或選擇導(dǎo)管的型號(hào)與血管的大小不當(dāng)，可使血管內(nèi)皮損傷。留置的導(dǎo)管作為體內(nèi)異物不利于血液回流，使靜脈回流受阻，也有利于血栓的形成[5]。（2）導(dǎo)管尖端未達(dá)到上腔靜脈，只能留在鎖骨下靜脈區(qū)域，導(dǎo)管的尖端易隨著血液的流動(dòng)而漂流刺激血管內(nèi)皮，導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損。（3）導(dǎo)管植入后，體表被血漿、組織蛋白包裹，纖維蛋白在導(dǎo)管內(nèi)面沉積，細(xì)菌附著其上，并迅速被生物膜包裹免受機(jī)體吞噬，因此形成血栓。

3.1.3 化療藥物因素

在對(duì)患者進(jìn)行聯(lián)合化療的過(guò)程中，抗腫瘤藥物多為生物堿或化學(xué)制劑，在細(xì)胞代謝的各個(gè)階段均會(huì)起作用，影響蛋白質(zhì)和DNA的合成，使細(xì)胞內(nèi)上皮細(xì)胞壞死。如長(zhǎng)春新堿、順鉑、環(huán)磷酰胺等均可以引起血管纖維化和血管內(nèi)皮的損傷，促使患者并發(fā)血栓性疾病。

3.1.4 血液狀態(tài)變化

患者置管后擔(dān)心導(dǎo)管斷裂、脫出或滲血，因此不敢活動(dòng)，化療后消化道反應(yīng)劇烈，患者活動(dòng)時(shí)間減少，臥床時(shí)間增多，疲乏無(wú)力，上述原因均會(huì)導(dǎo)致置管側(cè)肢體靜脈血流減慢，進(jìn)而誘發(fā)血栓。

3.2 預(yù)防

3.2.1 細(xì)致評(píng)估

操作前做好評(píng)估，評(píng)估患者的病情、年齡、疾病史、用藥史、血管情況以及有無(wú)PICC置管禁忌證[6]。查看患者各項(xiàng)指標(biāo)，包括出凝血時(shí)間、凝血酶原、D 二聚體、血小板等，若結(jié)果異常需糾正常范圍再行置管。對(duì)高凝及有血栓發(fā)生的高危因素患者，可采取其他方法治療。

3.2.2 降低穿刺過(guò)程對(duì)血管內(nèi)膜的損傷

按照置管的操作流程進(jìn)行置管，置管必須由獲得置管資格的護(hù)士來(lái)完成，以此來(lái)提高置管的成功率，避免對(duì)血管內(nèi)皮造成損傷。穿刺之前，用肝素鈉稀釋液浸泡導(dǎo)管，讓導(dǎo)管起到抗凝血的功能，而且還能使導(dǎo)管表面變得順滑，減少對(duì)血管內(nèi)皮的損傷。對(duì)于選擇穿刺血管來(lái)說(shuō)，應(yīng)該選擇粗、直且靜脈瓣少的右側(cè)貴要靜脈，而且需要注意使導(dǎo)管尖端盡量到達(dá)上腔靜脈。

3.2.3 對(duì)護(hù)理人員的要求

充分了解血栓形成的相關(guān)知識(shí)，認(rèn)真學(xué)習(xí)PICC置管的知識(shí)，嚴(yán)格掌握PICC置管的相關(guān)適應(yīng)證與禁忌證，加強(qiáng)對(duì)腫瘤患者PICC置管并發(fā)癥的學(xué)習(xí)[7]。

3.2.4 心理護(hù)理

護(hù)士需要了解患者的心理狀態(tài)，為其詳細(xì)講解導(dǎo)管的治療目的、作用和臨床效果，使其積極參與治療。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者交流，減輕其緊張與恐懼心理，分析患者出現(xiàn)不同心理問(wèn)題的原因，并進(jìn)行個(gè)性化疏導(dǎo),保證患者積極配合置管操作。

3.3 PICC置管后對(duì)患者的指導(dǎo)

（1）正確活動(dòng)：指導(dǎo)患者松握拳，輸液時(shí)盡量抬高置管側(cè)肢體。囑咐患者可以適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行置管側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)，同時(shí)要避免置管側(cè)肢體過(guò)度旋轉(zhuǎn)及外展運(yùn)動(dòng)；要避免重體力勞動(dòng)，避免睡眠時(shí)長(zhǎng)時(shí)間受壓，患者的其他日常生活不受影響。（2）認(rèn)真觀(guān)察：置管后應(yīng)定時(shí)定部位測(cè)量臂圍，觀(guān)察患肢有無(wú)疼痛、腫脹、皮膚顏色及皮溫增高變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈血栓的癥狀，行血管B超檢查并對(duì)癥處理。（3）出院指導(dǎo)：護(hù)理人員要將出院的注意事項(xiàng)，及時(shí)告知患者與家屬，定期到醫(yī)院維護(hù)，出現(xiàn)異常，及時(shí)返院。

3.4 血栓形成后護(hù)理

3.4.1 患者的護(hù)理

患肢禁止冷敷或者熱敷，由于冷敷會(huì)導(dǎo)致血管收縮，不利于建立側(cè)肢循環(huán)以及緩解疼痛，熱敷可以增加患者的耗氧量，促進(jìn)組織代謝，對(duì)患者沒(méi)有好處；不得按摩患肢，嚴(yán)禁按摩或者揉搓置管一側(cè)的肢體，避免血栓脫落導(dǎo)致的其他嚴(yán)重并發(fā)癥；抬高制動(dòng)，以高于心臟水平20°～30°為宜，以免導(dǎo)致栓子脫落，觀(guān)察患肢的感覺(jué)、溫度、皮膚顏色以及消腫情況等，仔細(xì)做好記錄并判斷臨床效果；要避免患肢的靜脈及輸液治療，因?yàn)榛颊哐貉h(huán)較差，再加上患者要保持制動(dòng)的狀態(tài)，容易產(chǎn)生褥瘡，因此應(yīng)該保持床單元處于整潔狀態(tài)，以此防止產(chǎn)生褥瘡。

3.4.2 抗凝以及溶栓治療的護(hù)理

在抗凝以及溶栓治療的過(guò)程中會(huì)發(fā)生繼發(fā)性出血，因此應(yīng)該注意患者的皮膚粘膜是否有出血現(xiàn)象，定期監(jiān)測(cè)纖維蛋白酶原以及凝血時(shí)間，還要注意注射部位的血腫或者青紫情況。密切觀(guān)察患者頭暈、神志、瞳孔等情況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)栓子脫落栓塞等其他重要器官的征象。

4 結(jié)論

在本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者的PICC置管并發(fā)靜脈血栓的原因有患者因素、導(dǎo)管因素、化療藥物因素、血液狀態(tài)因素等，根據(jù)并發(fā)血栓的原因，實(shí)施預(yù)防性護(hù)理干預(yù)，降低靜脈血栓的發(fā)生率。而血栓形成后護(hù)理，應(yīng)密切觀(guān)察出血傾向及有無(wú)栓子脫落。同時(shí)需要PICC置管的護(hù)理工作人員置管前詳細(xì)評(píng)估患者，熟知患者形成血栓的諸多因素，加強(qiáng)PICC置管相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)及各種并發(fā)癥的處理，分析自身不足，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，給予有效的護(hù)理干預(yù)，幫助患者早日康復(fù)。

PICC的使用為腫瘤患者減少了反復(fù)穿刺的痛苦，避免了化療藥物對(duì)血管內(nèi)皮造成的損傷，提高了安全性。但在治療過(guò)程中出現(xiàn)PICC致靜脈血栓是一種不可忽視的并發(fā)癥，因此需要護(hù)理人員給予有效的預(yù)防護(hù)理干預(yù)，降低靜脈血栓形成的發(fā)生率，減輕患者痛苦，提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度。