CBL教學(xué)模式在老年心臟病科臨床帶教中的應(yīng)用效果分析

李 良 熊 丹 張津津 陳海威 王 磊 王 晨 趙志坤 夏云峰

以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式(problem-based learning，PBL)是美國研究者Barrows于1969年創(chuàng)立的一種小組教學(xué)模式，該模式以學(xué)生自學(xué)為主，導(dǎo)師指導(dǎo)為輔，旨在培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)和解決問題的能力[1]。而以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式(case based learning，CBL)是在PBL的基礎(chǔ)上延伸出的一種將教學(xué)理念和臨床教學(xué)緊密結(jié)合的新型、立體式教學(xué)方法，該模式是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)方法，通過將理論知識與臨床應(yīng)用相結(jié)合，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，而且對具體臨床病例的分析和探討，使學(xué)生高效地掌握了主要的理論知識點，提高了學(xué)生的臨床技能，培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維能力[2,3]。目前，國外已將CBL教學(xué)模式廣泛用于教學(xué)實踐，但是該模式在我國老年心臟病科醫(yī)學(xué)生實習(xí)過程中卻較少應(yīng)用[4]。近期，筆者醫(yī)院引進(jìn)了CBL教學(xué)模式，將其用于老年心臟病科實習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生的臨床教學(xué)中，旨在探討CBL教學(xué)模式用于老年心臟病科臨床帶教的可行性，進(jìn)而為提高教學(xué)質(zhì)量提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

一、對象與方法

1.研究對象:選取2018年1月～2019年12月于中國人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心老年心臟病科實習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生60例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為在校學(xué)生；②臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生；③對本研究知情并自愿參與本研究。根據(jù)地域和成績，將60例學(xué)生平均分配至4個小組；隨后，以小組為單位，采用隨機數(shù)字表法將1、4小組分為觀察組(30例)，將2、3小組分為對照組(30例)。觀察組中，男性18例，女性12例，年齡18～26歲，平均年齡22.1±1.1歲，上學(xué)期的綜合成績?yōu)?5.2±6.0分。對照組中，男性16例，女性14例，年齡18～25歲，平均年齡21.7±0.6歲，上學(xué)期的綜合成績?yōu)?5.0±5.5分。兩組研究對象的年齡、性別、上學(xué)期的綜合成績等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表1)，具有可比性。

表1 兩組研究對象基線資料的比較

2.方法:對照組給予LBL教學(xué)模式教學(xué)，以授課為基礎(chǔ)，依據(jù)教學(xué)大綱和教學(xué)計劃制定教學(xué)幻燈片，然后由授課教師直接進(jìn)行講解授課[5]。

觀察組給予CBL教學(xué)模式教學(xué)，即以病例為中心進(jìn)行教學(xué)[6]：(1)課前準(zhǔn)備工作：由授課教師根據(jù)教學(xué)大綱和教學(xué)計劃，在綜合考慮教學(xué)的重點和難點的前提下，選取1個典型的臨床病例及其病歷資料，隨后以病例為出發(fā)點，提出10～12個問題，并于授課前發(fā)給學(xué)生。觀察組學(xué)生再細(xì)分為3個小組，并以小組為單位，每個小組負(fù)責(zé)解決3～4個問題，通過閱讀病歷資料、思考及查閱資料，為課堂討論做準(zhǔn)備。(2)課堂討論：授課教師帶領(lǐng)學(xué)生復(fù)習(xí)病歷資料，然后由小組組長就該組負(fù)責(zé)的問題發(fā)表觀點，所有學(xué)生共同參與討論學(xué)習(xí)；最后由授課教師引導(dǎo)學(xué)生討論、歸納和總結(jié)，并對補充講解所涉及到的專業(yè)知識；授課教師給出第2例相似的病例，組織學(xué)生進(jìn)行臨床模擬，并完整體現(xiàn)臨床病例的診斷和治療的整個過程，從而鞏固理論知識并培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。(3)課后工作：以小組為單位，提交學(xué)習(xí)作業(yè)，解答該小組負(fù)責(zé)的問題及自我收獲。

3.觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn):兩組學(xué)生均進(jìn)行了為期6個月的臨床實習(xí)，共計72課時，其中每周1次課堂授課，每次40min，共24次；每周2次科室講課，每次30min，共48次。在實習(xí)結(jié)束后，對兩組學(xué)生的教學(xué)效果(包括理論考試成績、問診考試成績)、批判性思維能力及教學(xué)滿意度進(jìn)行評價。(1)理論考試：采用紙質(zhì)試卷進(jìn)行閉卷考試，試卷總分為100分，題型為選擇題、名詞解釋、簡答題，主要針對基礎(chǔ)知識進(jìn)行考核，其中選擇題10分，名詞解釋10分，簡答題30分，病例分析題50分。(2)問診考核：選取3位教師為評審小組，對兩組學(xué)生進(jìn)行問診考核，總分為100分，考核內(nèi)容主要包括問診內(nèi)容考核(包括自我介紹、一般情況、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史等)及問診技巧考核，其中問診內(nèi)容共75分，問診技巧共25分。(3)批判性思維能力：采用批判性思維能力測量表(critical thinking disposition inventory-Chinese version，CTDI-CV)對兩組學(xué)生的批判性思維能力進(jìn)行評估。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.90，信度較好[7]。量表包括尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判性思維的自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度7個維度，共70個條目，其中正性條目30個，負(fù)性條目40個；采用Likert 6對各條目進(jìn)行計分，正性條目采用反向賦值即6～1分，負(fù)性條目采用正向賦值即1～6分。量表總分為420分，當(dāng)總分≥280分時，表示具有正性批判性思維能力；總分為211～279分時，表示批判性思維能力傾向性不明；總分≤210分時，表示具有負(fù)性批判性思維能力。(4)教學(xué)滿意度：采用自制的滿意度調(diào)查問卷對兩組學(xué)生的教學(xué)滿意度進(jìn)行調(diào)查，量表總分為100分，總分≥75分時為滿意。

二、結(jié) 果

1.兩組理論考核成績的比較:對兩組學(xué)生的理論考核成績進(jìn)行比較，觀察組學(xué)生的基礎(chǔ)知識、病例分析和理論考試總分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01,表2)。

表2 兩組學(xué)生的理論考核成績的比較

2.兩組問診考核成績的比較:對兩組學(xué)生的問診考核成績進(jìn)行比較，觀察組學(xué)生的問診內(nèi)容、問診技巧和問診考核總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表3)。

表3 兩組學(xué)生的問診考核成績的比較

3.兩組批判性思維能力的比較:對兩組學(xué)生的批判性思維能力進(jìn)行評估，觀察組學(xué)生批判性思維能力測量表中7個維度評分和總評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表4)。

4.兩組教學(xué)滿意度的比較:對兩種教學(xué)模式在學(xué)生中的滿意情況進(jìn)行調(diào)查，觀察組學(xué)生對教學(xué)模式的滿意度為93.3%(28/30)，高于對照組的70.0%(21/30)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.455，P=0.020)。

組別尋找真相開放思想分析能力系統(tǒng)化能力批判性思維的自信心求知欲認(rèn)知成熟度總分對照組36.7±3.040.0±4.740.6±5.236.6±6.137.2±3.839.7±5.738.4±6.8269.0±13.1觀察組39.9±3.043.3±4.943.2±4.240.9±4.442.7±4.242.3±3.941.7±5.0294.1±11.1t4.1312.6622.1303.1315.3192.0622.1418.007P0.0000.0100.0370.0030.0000.0440.0360.000

三、討 論

臨床醫(yī)學(xué)是一門實踐性非常強的學(xué)科，而老年心臟病科相比于其他科室表現(xiàn)出較強的專業(yè)性及較高的臨床實踐性，因而通常需要大量積累實踐經(jīng)驗以較好地掌握相關(guān)專業(yè)知識。但是，目前國內(nèi)老年心臟病科的臨床帶教尚存在一定的局限性，時間短、任務(wù)重導(dǎo)致學(xué)生的實習(xí)質(zhì)量很難得到保證[8,9]。CBL教學(xué)模式屬于解決問題式的一種教學(xué)方式，通過教師與學(xué)生之間的合作，較好地引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行探索、發(fā)現(xiàn)，培養(yǎng)了學(xué)生解決問題的能力[10,11]。為了提高筆者醫(yī)院老年心臟病科的臨床帶教質(zhì)量，本研究利用現(xiàn)有條件進(jìn)行了教學(xué)改革，探討了CBL教學(xué)模式在老年心臟病科臨床帶教的應(yīng)用效果。

臨床帶教的關(guān)鍵為引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生將學(xué)習(xí)到的理論知識成功轉(zhuǎn)化為臨床工作能力。相關(guān)研究顯示，在臨床實習(xí)過程中，存在一部分在學(xué)校學(xué)習(xí)成績非常優(yōu)異的本科院校醫(yī)學(xué)生，但是其在臨床工作中卻表現(xiàn)出不知所措，不僅增加了其心理負(fù)擔(dān)，而且也嚴(yán)重影響了其職業(yè)發(fā)展[12，13]。因此，如何有效培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的核心能力和綜合素質(zhì)，已成為目前臨床帶教的關(guān)注重點。已有研究表明，CBL教學(xué)法可以有效提高口腔醫(yī)學(xué)生畢業(yè)實習(xí)的考試成績，提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，且有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維[14]。莫春梅等[15]研究表明，CBL教學(xué)法在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床帶教中的應(yīng)用效果較好，可以有效提高學(xué)生分析和解決問題的能力。本研究結(jié)果顯示，觀察組學(xué)生的基礎(chǔ)知識、病例分析、理論考試總分及問診內(nèi)容、問診技巧、問診考核總分均顯著高于對照組(P<0.05)，批判性思維能力測量表中7個維度評分和總評分均高于對照組(P<0.05)，與上述研究結(jié)果相似。究其原因可能為CBL教學(xué)模式可以使學(xué)生更易接受所學(xué)的專業(yè)知識，進(jìn)而有效提高教學(xué)質(zhì)量；而且，通過病例分析，CBL教學(xué)模式對提高醫(yī)學(xué)生的臨床技能和鞏固記憶具有極大優(yōu)勢。CBL教學(xué)過程中，教師在與學(xué)生互動的過程中引導(dǎo)學(xué)生培養(yǎng)批判性思維，且學(xué)生在自學(xué)及自由討論的過程中實踐及驗證了自我的批判性思維方式，這在LBL教學(xué)過程中很難實現(xiàn)。本研究還顯示，觀察組學(xué)生對教學(xué)模式的滿意度高于對照組，提示與被動式學(xué)習(xí)方式比較，學(xué)生更傾向于接受主動式學(xué)習(xí)。

綜上所述，CBL教學(xué)模式在老年心臟病科臨床帶教過程中的應(yīng)用效果較好，不僅可以提高學(xué)生的基礎(chǔ)知識成績和問診成績，而且還有利于學(xué)生的批判性思維能力的提高，值得推廣應(yīng)用。