理解藥學(xué)監(jiān)護(hù)中“以患者為中心”的內(nèi)涵

北京市執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)中心編

1 正確理解“以患者為中心”的定義

以患者為中心的概念很難讓人理解透徹，使得在執(zhí)業(yè)中難于操作。因?yàn)檫@個(gè)概念反映出對(duì)其他事情的許多總體感受。重要的是要問(wèn)：“我從哪里開始著手確保以患者健康為中心的服務(wù)？”O(jiān)liveira和Shoemaker為這個(gè)問(wèn)題的思考提供了一個(gè)有用的框架[1]。

幸運(yùn)的是，當(dāng)你實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)時(shí)，總是會(huì)做到井井有條的針對(duì)性思考，你為每位患者提供的服務(wù)，都有一個(gè)明確的前后邏輯關(guān)系。這種做法似乎有點(diǎn)違反直覺(jué)，因?yàn)獒t(yī)療實(shí)踐主要是考慮藥物治療問(wèn)題。然而，為了正確用藥并做出正確的決定，最為重要的是必須了解患者的實(shí)際情況。實(shí)際工作中，在診斷疾病和藥物治療之前要先了解患者的欲望和需求。這就是為什么醫(yī)師開始與患者的對(duì)話都會(huì)說(shuō)“今天我可以為你做什么?”只有醫(yī)師了解患者為何而來(lái)，才會(huì)明白可能的疾病問(wèn)題。藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)也是一樣的，患者的需求才是服務(wù)的重點(diǎn)。

要想了解患者的所需所想，必須了解患者對(duì)自己的生病和藥物治療的看法?；颊叩目捶ㄍc醫(yī)師和藥師都不同，而且差別往往很大。因此，我們把患者的看法稱為生病，而把醫(yī)師的看法則稱為疾病；把患者對(duì)用藥的看法稱為用藥體驗(yàn)，而藥師對(duì)用藥的看法則稱為藥物治療。所以，如果想要在藥學(xué)實(shí)踐中真正做到以患者為中心，首先我們要了解患者的想法和他們對(duì)生病的認(rèn)識(shí)，而患者的用藥體驗(yàn)也許是藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐中最重要的考察內(nèi)容，下文會(huì)有解釋。

2 患者依從性是檢驗(yàn)以患者為中心服務(wù)的試金石

在實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)的過(guò)程中，影響患者用藥的依從性比理解用藥體驗(yàn)和建立治療關(guān)系的概念更重要。我們討論和研究依從性問(wèn)題，幾乎到了一種“為依從而依從”的程度，并沒(méi)有考慮用藥本應(yīng)要達(dá)到的療效。話雖如此，但必須承認(rèn)，依從性問(wèn)題可以讓治療結(jié)局完全變樣。

沒(méi)有一項(xiàng)策略可以保證患者自己憑方取藥和正確服藥。因此，把解決患者依從性作為首要問(wèn)題，推廣最佳實(shí)踐方法、糾正患者用藥行為和改進(jìn)制劑技術(shù)可以顯著提高患者用藥的依從性。如美國(guó)國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃：提高患者處方用藥的依從性（患者信息和教育全國(guó)委員會(huì)，2007）。

用藥依從性問(wèn)題一直是眾多研究項(xiàng)目和制藥行業(yè)、學(xué)術(shù)界、醫(yī)療行政管理者、經(jīng)濟(jì)學(xué)家、執(zhí)業(yè)者以及其他人員發(fā)起推廣活動(dòng)的重點(diǎn)話題，并且產(chǎn)生了巨大的效果。然而，盡管Sackett在20世紀(jì)70年代為開創(chuàng)性的工作所做的實(shí)質(zhì)性努力，闡明了患者不依從的動(dòng)態(tài)變化和制定的補(bǔ)救方法，但是依從性的問(wèn)題依然沒(méi)有得到有效的改善[2]。

Wertheimer和Santella[3]對(duì)問(wèn)題做了如下統(tǒng)計(jì)：60%的患者無(wú)法確認(rèn)自己服用的藥物；30%～50%的患者忽視（醫(yī)囑）或干脆按藥品說(shuō)明書服藥；12%～20%的患者服用了其他人的藥物；因患者不依從導(dǎo)致的住院費(fèi)用每年估計(jì)為85億美元。

此外，美國(guó)醫(yī)療體制改革中心的一份報(bào)告[4]討論到：每年大約有125000名美國(guó)人死于用藥依從性差（每天342人）；10%～25%的患者到醫(yī)院和護(hù)理療養(yǎng)院住院是由于患者沒(méi)有能力按處方指導(dǎo)服用藥物導(dǎo)致的[5]；在過(guò)去的三十年，不遵守處方藥物治療的比例依然很高，最近評(píng)論顯示，多達(dá)40%的患者仍然沒(méi)有堅(jiān)持治療方案[6]，高達(dá)20%的新處方?jīng)]有去藥房調(diào)配[7]。

患者不依從的問(wèn)題不僅造成了治療的不良后果，也造成經(jīng)濟(jì)費(fèi)用的浪費(fèi)。據(jù)估計(jì)，在美國(guó)患者不依從造成的費(fèi)用每年接近2900億美元，并且隨著人口老齡化很可能會(huì)顯著增加。

Cramer[8]， Pittman[9]， Osterberg和Blaschke[10]，F(xiàn)leming[5]，Atreja等[6]，McHorney[11]， Bushnell[12]， Mattke[13]，F(xiàn)ortney[14]和Ho等[15]的論著確認(rèn)患者不依從的問(wèn)題非常多。事實(shí)上，更廣泛地解讀大洋彼岸的數(shù)據(jù)，表明患者依從差的問(wèn)題普遍存在。

正確理解依從性的定義：患者依從性本質(zhì)上是一種行為問(wèn)題，其核心是溝通問(wèn)題。大多數(shù)醫(yī)療人員都認(rèn)為有效、安全的治療干預(yù)取決于清晰、準(zhǔn)確的溝通并得到患者的確認(rèn)和同意。由于藥物存在利弊關(guān)系，因此，服用藥物必須做到給藥劑量、給藥頻率的個(gè)體化和確定的給藥周期。整個(gè)治療過(guò)程可能會(huì)干擾患者的生活，使患者泄氣、沮喪、困惑、疲乏等，這些問(wèn)題可能就會(huì)經(jīng)常導(dǎo)致患者不依從行為的出現(xiàn)。藥學(xué)監(jiān)護(hù)能夠運(yùn)用多種形式積極地影響患者的依從性。但接下來(lái)，讓我們先考慮一下這些術(shù)語(yǔ)的含義。

為便于討論，按以下方式定義患者依從性：患者依從性是指患者接受治療方案的能力和意愿。執(zhí)業(yè)者根據(jù)臨床證據(jù)，判斷該方案的藥物適應(yīng)證是否適宜和確實(shí)有效，可以產(chǎn)生預(yù)期的治療結(jié)局，不會(huì)有任何傷害。

有對(duì)典型的依從性文獻(xiàn)仔細(xì)研究顯示，所有的討論焦點(diǎn)常常變成了“在責(zé)備受害者”。“問(wèn)題患者”總是沒(méi)有遵守醫(yī)囑。主要原因是醫(yī)師的專制和患者依從性差。雖然我們的這些空談已經(jīng)改變且普遍否定了這種態(tài)度，但確實(shí)“醫(yī)患”關(guān)系仍然是問(wèn)題的真正本質(zhì)。從生命倫理的角度對(duì)這種關(guān)系的評(píng)論是有完整記載的。目前整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系正在經(jīng)歷一場(chǎng)巨大的考驗(yàn)，因?yàn)槲覀冊(cè)诒M力讓患者得到“家庭化醫(yī)療”。我們很快意識(shí)到美國(guó)的醫(yī)療制度除了像一個(gè)家庭外，這里還可以找到一個(gè)安全舒適的地方并找到解決現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的辦法。但是，當(dāng)醫(yī)療結(jié)構(gòu)逐步發(fā)生改變時(shí)，患者對(duì)臨床人員呼吁的回應(yīng)，不管好壞依然是被動(dòng)的角色。

“問(wèn)題患者”和“正確的處方者”的情景會(huì)因一些明顯的原因引起嚴(yán)重的后果。首先，Conrad發(fā)現(xiàn)，似乎這樣的情況我們每天都會(huì)遇到，患者不服用藥物都很有理性且深思熟慮。其次，數(shù)據(jù)表明，70%接受藥物治療管理服務(wù)的患者都存在需要解決的藥物治療問(wèn)題。這些問(wèn)題包括：使用不正確的藥物占27%，使用無(wú)效的藥物占29%，使用不安全的藥物占27%，不依從占17%。基本上這些數(shù)據(jù)在世界各地都在重復(fù)出現(xiàn)，數(shù)據(jù)顯示服務(wù)者對(duì)存在的藥物治療問(wèn)題負(fù)有責(zé)任，既有直接的，也有間接的，其中有83%可以確認(rèn)并得到解決。然而，患者直接或間接參與的占其中的17%！這是一個(gè)需要思考的問(wèn)題。