韓琦，陸峰

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南）

0 引言

胸痹是威脅我國(guó)公民特別是中老年人生命健康的重要心系病證之一，隨著現(xiàn)代社會(huì)生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，發(fā)病率有逐漸增加的趨勢(shì)，因而本病越來(lái)越引起人們的重視。胸痹相當(dāng)于西醫(yī)的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，隨著藥物治療的進(jìn)步及冠狀動(dòng)脈介入治療和冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的普及，越來(lái)越多的冠心病心絞痛患者病情得到及時(shí)的控制和改善，但是仍有部分心絞痛患者，常規(guī)藥物治療效果差，而且由于基礎(chǔ)疾病、冠狀動(dòng)脈病變或全身一般狀況較差等原因無(wú)法接受冠狀動(dòng)脈介入治療或冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，這類患者的心絞痛西醫(yī)稱為難治性心絞痛[1]。對(duì)于這些無(wú)法進(jìn)行血運(yùn)重建包括冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)或冠狀動(dòng)脈搭橋的患者，如何有效緩解難治性心絞痛癥狀，提高生活質(zhì)量，成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍未攻克的難題之一。由于本病表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，有著復(fù)雜的臨床表現(xiàn)及病理變化，而中醫(yī)藥治療從整體觀念出發(fā)，以氣血辨證理論為指導(dǎo)，具有綜合作用的優(yōu)勢(shì)，因而受到廣泛的關(guān)注。

1 中醫(yī)認(rèn)識(shí)

“胸痹”是指以胸部悶痛、甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主要表現(xiàn)的一種疾病，輕者感覺(jué)胸悶，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心。其臨床表現(xiàn)最早在見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》[2]，《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》中說(shuō)：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛”。漢代張仲景在《金匱要略》中正式提出“胸痹”的名稱，并進(jìn)行了專門的論述。胸痹的主要病機(jī)為心脈痹阻，病位在心，涉及肝、肺、脾、腎等臟。宗氣亦稱胸氣、大氣、胸中大氣，宗氣積于胸中，其生成主要有兩個(gè)來(lái)源，一是脾胃運(yùn)化的水谷之精所化生的水谷之氣，一是肺從自然界中吸入的清氣，二者相結(jié)合生成宗氣。因此，脾的運(yùn)化轉(zhuǎn)輸功能和肺主氣、司呼吸的功能是否正常，對(duì)宗氣的生成和盛衰有著直接的關(guān)系。宗氣貫注于心脈之中，促進(jìn)心臟推動(dòng)血液運(yùn)行。因此,凡氣血的運(yùn)行、心搏的力量及節(jié)律等皆與宗氣有關(guān)。宗氣充盛則脈搏徐緩，節(jié)律一致而有力。反之，則脈來(lái)躁急，節(jié)律不規(guī)則，或微弱無(wú)力。由于宗氣助心脈之血?dú)獾倪\(yùn)行，所以宗氣不足則往往導(dǎo)致血行瘀滯，凝而留止的病理變化。在臨床中胸痹患者常出現(xiàn)氣短不足以息、胸中墜脹等典型癥狀，即是大氣下陷的表現(xiàn)。臨床中常見(jiàn)患者因勞倦內(nèi)傷、年邁體虛、飲食失調(diào)等原因出現(xiàn)宗氣虛弱，一方面宗氣虧虛造成人體氣血生化不足，日久耗傷營(yíng)陰，另一方面，宗氣虛損導(dǎo)致其“貫心脈行呼吸”的基本功能受損，無(wú)力布散津血，加之胸陽(yáng)亦虛，故陰寒痰濁等邪氣乘虛而入，痹阻心脈。其病機(jī)為宗氣虛損，治療當(dāng)以益氣升陷為基本大法[3]。

2 方源

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出：升陷湯，以黃芪為君，因黃芪既善補(bǔ)氣，又善升氣，且其質(zhì)輕松，與胸中大氣有同氣相求之妙用，惟其性稍熱，故以知母之涼潤(rùn)者濟(jì)之；柴胡為少陽(yáng)之藥，能引大氣之陷者自左上升；升麻為陽(yáng)明之藥，能引大氣之陷者自右上升；桔梗為藥中之舟楫，能載諸藥之力上達(dá)胸中，故用之為向?qū)б病?/p>

3 病案舉例

案1 于某，女，72歲，2019年09月17日就診，主訴：陣發(fā)性心前區(qū)隱痛10年，加重2天。入院癥見(jiàn)：陣發(fā)性心前區(qū)隱痛，偶發(fā)心慌、胸悶，全身乏力，陣發(fā)性頭暈，無(wú)頭痛，偶發(fā)咳嗽，咳吐少量黃色黏痰，胃部隱痛，納眠差，大便干結(jié)難下，小便量可，陰道瘙癢。面色萎黃，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈沉遲無(wú)力。既往史：“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”病史10年余，2010年于齊魯醫(yī)院行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，于LAD血管中遠(yuǎn)段狹窄處置入支架兩枚，RCA近段狹窄處置入一枚，現(xiàn)規(guī)律口服“替格瑞洛片”；“陣發(fā)性心房顫動(dòng)”病史1年余，已轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律；“慢性胃炎”病史2年；“2型糖尿病”病史20余年，空腹血糖控制在10-12mmol/L；“泌尿道感染”病史半月余?；颊咴谩傲蛩崧冗粮窭灼焙蟪霈F(xiàn)濕疹，服用“阿司匹林腸溶片”后出現(xiàn)牙齦出血。處方：黃芪30g 西洋參12g 黨參15g 北沙參30g 麥冬15g 酒五味子15g 玄參15g 生地黃15g 升麻6g 柴胡9g 桔梗15g 夏枯草15g 知母9g 丹參30g 降香9g。7劑，日1劑，水煎，早晚分服。服上方后，患者自覺(jué)胸痛減輕，心慌、胸悶癥狀消失，效不更方，繼服上方7劑。

患者胸痹久病不愈，心脈痹阻不通，氣血不能正常運(yùn)行，兼之患有消渴病、胃痛等疾病影響脾胃運(yùn)化水谷精微的功能，氣血生化乏源，氣虛血瘀日漸加重，且患者在家中常年照顧昏迷的丈夫，勞心勞力，以致陰血暗耗，氣血虧虛，進(jìn)而宗氣虛弱，遂表現(xiàn)為胸悶、胸痛，全身乏力，舌脈皆為佐證，故予以升陷湯加減?？紤]患者偶發(fā)咳嗽，咳吐少量黃色黏痰，胃部隱痛，苔黃膩，在升陷湯基礎(chǔ)上加用西洋參滋陰補(bǔ)氣，北沙參、麥冬清養(yǎng)肺胃，酒五味子斂肺澀精，有生脈散之意，“精不足則補(bǔ)之以味”，“陽(yáng)得陰助泉源不竭”，收斂氣機(jī)同時(shí)可防止黃芪助熱。共奏補(bǔ)肺健脾之效，脾的運(yùn)化轉(zhuǎn)輸功能和肺主氣、司呼吸的功能恢復(fù)正常，則宗氣漸盛。患者對(duì)“阿司匹林腸溶片”不耐受，無(wú)法行雙聯(lián)抗血小板治療，冠狀動(dòng)脈狹窄情況逐漸加重，從中醫(yī)角度分析可視為心血瘀阻加重，故組方中加用丹參、降香活血化瘀，理氣止痛，。氣血同調(diào)，血脈流通。此外，針對(duì)下焦?jié)駸釋?dǎo)致的淋證，予以玄參、夏枯草清熱瀉火。諸藥合用，共奏調(diào)補(bǔ)宗氣之效。

案2 左某，男，43歲，2019年12月03日就診，主訴：陣發(fā)性胸悶1年余，加重7天。入院癥見(jiàn)：陣發(fā)性胸悶、憋喘，偶感心慌、胸痛，頭暈，乏力，納可，夜間心煩難眠，大便干結(jié)難下，小便正常，面色少華，語(yǔ)聲低，氣息短促微弱，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，舌下脈絡(luò)輕度迂曲，脈微。既往史：“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”病史1年余，半個(gè)月前出現(xiàn)“非ST段抬高型急性心肌梗死”，未行介入治療；“急性消化道出血”病史約1月?；颊?月前住院治療，經(jīng)規(guī)范化西醫(yī)治療后消化道出血已治愈，心肌缺血情況也有所改善，但患者仍陣發(fā)性胸悶、憋喘。處方：黃芪45g 黨參15g 人參12g 知母12g 柴胡9g 桔梗9g 升麻6g 酒萸肉30g 淫羊藿15g 干姜9g 當(dāng)歸9g 白術(shù)9g 炒酸棗仁9g。7劑，日1劑，水煎，早晚分服。服上方后，患者自覺(jué)胸悶、胸痛減輕，體力有所改善，效不更方，繼服上方7劑。

患者一年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”后未予以重視，未進(jìn)行規(guī)范化治療和規(guī)律服藥，兼之平素飲酒、勞累進(jìn)一步耗傷了心脾之氣，近一月又接連出現(xiàn)“急性消化道出血”、“非ST段抬高型急性心肌梗死”，經(jīng)過(guò)規(guī)范化西醫(yī)治療后病情雖已得到控制，但仍然導(dǎo)致宗氣虛弱，氣分虛極，故在升陷湯基礎(chǔ)上酌加黨參、人參，培氣之本，更加酒萸肉，收斂氣分之耗散，補(bǔ)腎之先天元?dú)?，以益后天氣血生化之源，以防氣之渙也。淫羊藿補(bǔ)腎壯陽(yáng)，干姜溫中散寒，回陽(yáng)通脈，白術(shù)益氣健脾，固表止汗?！侗窘?jīng)逢原》：酸棗仁，熟則收斂精液，故療膽虛不得眠，煩渴虛汗之證。當(dāng)歸補(bǔ)血活血，潤(rùn)腸通便，與炒酸棗仁共同改善心煩不得眠。

4 體會(huì)

根據(jù)胸痹的臨床特點(diǎn)，主要與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄐ慕g痛、心肌梗死）關(guān)系密切。在臨床中，許多患者因遵西醫(yī)醫(yī)囑長(zhǎng)期服用“阿司匹林腸溶片”導(dǎo)致胃黏膜受損，而部分醫(yī)生或盲目套方，或不辨證論治，一切胸痹均重用活血化瘀之藥，以致出現(xiàn)消化道出血，給患者帶來(lái)了不必要的痛苦。上述兩位患者在胸痹的基礎(chǔ)上均患有脾系疾病，同時(shí)因久病不治，導(dǎo)致耗傷心脾之氣，運(yùn)化水谷精微的功能減弱，導(dǎo)致宗氣生化乏源，無(wú)力推動(dòng)血行，進(jìn)而出現(xiàn)氣短不足以息，心悸乏力，寸脈應(yīng)指無(wú)力等宗氣下陷的表現(xiàn)。張萬(wàn)義[4]認(rèn)為宗氣虛弱是胸痹發(fā)病的重要病機(jī)，故升提補(bǔ)益宗氣是治療胸痹的重要治則?！鹅`樞，刺節(jié)真邪》曰：“宗氣不下，脈中之血，凝而留止”。唐瑜之等[5]認(rèn)為：宗氣不足是胸痹的重要發(fā)病原因，營(yíng)血失宗氣推動(dòng)則無(wú)力運(yùn)行，血脈瘀滯不通則心胸憋痛；通過(guò)補(bǔ)益后天脾氣從而調(diào)補(bǔ)宗氣是治療胸痹的重要方法。結(jié)合氣機(jī)升降出入以及氣血相關(guān)理論，我們從大氣下陷、瘀血阻脈的病機(jī)角度，應(yīng)用益氣升陷的方法論治胸痹，結(jié)果使病情有了明顯改善。中醫(yī)治療的基本原則是辨證論治，唯有四診合參，辯證準(zhǔn)確，才能用方精準(zhǔn)，使患者早日痊愈，擺脫疾病的痛苦。