谷曉林，李婷婷，魏麗萍

隨著神經(jīng)內(nèi)科診療技術(shù)及防治措施的不斷改進(jìn)，目前卒中死亡率有所下降，但全球卒中帶來的負(fù)擔(dān)卻在增加，因此尋求更有效的防治措施對該疾病尤為重要[1]。短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）是一類較常見的腦血管痙攣性疾病，是發(fā)生腦梗死的重要危險(xiǎn)信號。目前，隨著社會(huì)人口老齡化的加劇，腦血管疾病的發(fā)病率逐年上升，TIA的發(fā)病也呈年輕化趨勢。眾多研究表明TIA 后腦卒中發(fā)生率較高，Johnston[2]研究報(bào)道TIA 7 d內(nèi)腦卒中發(fā)生率為8%，90 d發(fā)生率為10%～20%，顯著高于急性期腦卒中復(fù)發(fā)率。為了更好地評估TIA 風(fēng)險(xiǎn)，Rothwell 于 2005 年首次提出ABCD評分系統(tǒng)，隨之更加完善的ABCD2評分系統(tǒng)也被提出[3]，該評分已充分顯示TIA 與預(yù)后的相關(guān)性[4,5]。目前許多研究發(fā)現(xiàn)炎性反應(yīng)在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展及缺血性卒中發(fā)病中起到關(guān)鍵作用，趨化因子配體CXCL12作為一種促炎性因子，已被證實(shí)在感染免疫、胚胎發(fā)育、血管生成、動(dòng)脈粥樣硬化、炎性反應(yīng)、腫瘤及艾滋病等多種生理或病理過程中發(fā)揮重要作用[6-8]。在成熟的中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，CXCL12可在神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、腦膜細(xì)胞等多種細(xì)胞表達(dá)。近年來，有關(guān)CXCL12在神經(jīng)系統(tǒng)的研究越來越受到關(guān)注。有研究顯示血漿CXCL12 水平有對缺血性卒中有一定的預(yù)測價(jià)值，并且腦梗死患者急性期血清CXCL12 水平與卒中復(fù)發(fā)相關(guān)[9]。CXCL12升高的機(jī)制一方面由于慢性亞臨床缺血，炎性及低水平組織損傷，另一方面可能與血管動(dòng)脈硬化炎性因素有關(guān)。TIA 發(fā)病機(jī)制包括動(dòng)脈粥樣硬化、斑塊脫落、血液成分改變等，因此TIA患者的血漿CXCL12水平可能會(huì)顯著升高[10,11]，然而，目前關(guān)于TIA 患者血清CXCL12 含量及與ABCD2 相關(guān)性研究尚缺乏，本研究通過監(jiān)測TIA 患者血清CXCL12 水平，來對兩者進(jìn)行相關(guān)性分析，為進(jìn)一步評估TIA預(yù)后提供指導(dǎo)。

選擇 2018 年 4 月至 2018 年 12 月我科收治的TIA患者120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南(2010)中TIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)；未伴發(fā)急性腦梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙；首次發(fā)??；住院時(shí)間≥7 d；知情同意，醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱腦磁共振DWI 序列顯示新發(fā)病灶，并與此次發(fā)病有關(guān)；顱腦磁共振顯示為顱內(nèi)出血、感染或占位；合并嚴(yán)重心肝肺腎疾病及風(fēng)濕免疫性疾病、嚴(yán)重感染及合并惡性腫瘤；發(fā)病前1周內(nèi)使用過抗血小板活性藥物。男85例，女35 例；年齡35～80 歲，平均（56.7±3.8）歲；高血壓86例，糖尿病 17 例，血脂異常 88 例，吸煙史 38 例，飲酒史11例。

所有患者于入院后第2 天取清晨空腹靜脈血3 mL，放入采血管中常溫靜止2 h，4 000 r/min，離心10 min，采用酶聯(lián)免疫檢測法（ELISA）測定趨化因子CXCL12 水平。ABCD2 評分標(biāo)準(zhǔn)及等級：年齡≥60 歲為 1 分；血壓＞140/90 mmHg 為 1 分；臨床癥狀單側(cè)無力2分；不伴無力的言語障礙1分；持續(xù)時(shí)間＞60 min 為 2 分，10～59 min 為 1 分；糖尿病為 1分；總分7 分。0～3 分為低度危險(xiǎn)，4～5 分為中度危險(xiǎn)，6～7分為高度危險(xiǎn)。根據(jù)ABCD2評分將患者分為低危組、中危組、高危組。觀察患者TIA 發(fā)作后7 d 內(nèi)病情進(jìn)展情況及90 d 內(nèi)腦梗死發(fā)生率，分析CXCL12、ABCD2 評分與腦梗死的相關(guān)性。應(yīng)用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，方差分析，SNK（q檢驗(yàn)）或LSD法；計(jì)數(shù)資料以率（百分比）表示，χ2檢驗(yàn)，Pearson相關(guān)性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

低危組、中危組、高危組患者的CXCL12 水平分別為（5.57±1.68）μg/L、（8.02±2.00）μg/L、（12.10±5.13）μg/L；中危組、高危組的CXCL12 水平高于低危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.257、11.567，P＜0.05）；高危組的CXCL12水平高于中危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.062，P＜0.05）。低危組發(fā)生腦梗死2 例（5.41%），中危組發(fā)生腦梗死13 例（22.81%），高危組發(fā)生腦梗死11 例（42.31%），3 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.335，P＜0.05），見表1。另外，TIA 患者90 d 內(nèi)發(fā)生腦梗死者的CXCL12 水平為（11.46±3.50）μg/L，未進(jìn)展為腦梗死者的CXCL12 水平為（6.34±2.20）μg/L，發(fā)生腦梗死者的CXCL12水平明顯高于未發(fā)生腦梗死者，有顯著性差異（t=7.021，P＜0.01）。Pearson相關(guān)分析顯示，CXCL12 水平與 ABCD2 評分呈正相關(guān)（r=0.467，P＜0.05）。TIA 發(fā)生后短期內(nèi)出現(xiàn)腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)較高，因而TIA初期是預(yù)防腦梗死的關(guān)鍵時(shí)期，TIA危險(xiǎn)分層研究能對TIA患者進(jìn)行篩選，識別出真正的高危患者，這對神經(jīng)科醫(yī)師具有重要意義，有助于臨床提供準(zhǔn)確的判斷和處理方案。Rothwell 于2005 年首次提出ABCD2 評分系統(tǒng)用于TIA 危險(xiǎn)分層，Johnston等在ABCD2評分系統(tǒng)的基礎(chǔ)上加入糖尿病危險(xiǎn)因素，形成更加完善的ABCD2評分系統(tǒng)，能更有效預(yù)測門診及住院TIA患者早期發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性，是目前國際較公認(rèn)的TIA危險(xiǎn)分層評估模型。

趨化因子是一種可誘導(dǎo)的促炎細(xì)胞因子，其中CXCL12 是趨化因子CXC亞家族的一員，能誘導(dǎo)炎性因子至腦缺血局部，加重局部缺血損傷，參與神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)變性等過程，在TIA的發(fā)病過程中發(fā)揮重要作用。研究顯示，TIA 的血清CXCL12水平明顯高于健康者，這是由于腦缺血引發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞合成及釋放的CXCL12增多，釋放至血液中，致使血清CXCL12水平顯著升高，因而，CXCL12 水平對于預(yù)測TIA 具有重要價(jià)值，同時(shí)Abi-Younes 等[12]研究表明，血清CXCL12 水平也是預(yù)測TIA轉(zhuǎn)化為腦梗死的一個(gè)新的生物學(xué)指標(biāo)。早期（發(fā)病7 d 內(nèi)）采取CXCL12 受體拮抗劑可改善腦缺血介導(dǎo)的預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，CXCL12 水平與ABCD2 評分呈正相關(guān)，與既往的研究結(jié)果[13]一致。這可能是因?yàn)锳BCD2 評分越高，腦內(nèi)缺血、缺氧的危險(xiǎn)因素存在越多，進(jìn)而導(dǎo)致CXCL12水平增高。

TIA后短期內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)較高，與患者的臨床特點(diǎn)、潛在的病理生理過程及早期治療等因素相關(guān)，有效識別高風(fēng)險(xiǎn)TIA 患者對TIA 早期防治至關(guān)重要，其中ABCD2 評分是評估TIA后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的主要臨床工具，但仍具有一定局限性，后循環(huán)TIA 如缺乏肢體力弱或言語障礙，可導(dǎo)致評分偏低，另外ABCD2 評分系統(tǒng)缺乏責(zé)任血管評估，從而削弱了評分的有效性。Haseruk 等研究發(fā)現(xiàn)該評分判斷TIA 敏感度80%，特異度47%。因而，篩選一種簡便易行的指標(biāo)用于TIA 危險(xiǎn)分層具有重要臨床意義。本研究結(jié)果顯示，低危組的腦梗死發(fā)生率明顯低于中危組、高危組，中危組腦梗死發(fā)生率明顯低于高危組，與既往的文獻(xiàn)研究相符。腦梗死組患者的CXCL12 水平明顯高于非腦梗死組，與文獻(xiàn)[14]研究相符。對于TIA患者，由于大腦長期短暫性缺血及動(dòng)脈粥樣硬化的影響，在進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為缺血性腦卒中時(shí)，考慮血漿CXCL12水平可能會(huì)顯著升高，因此，血漿CXCL12水平也可能成為TIA預(yù)后的一個(gè)新的生物學(xué)指標(biāo)[15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，CXCL12 水平與ABCD2 評分正相關(guān)，也許可作為判斷TIA 預(yù)后的生物學(xué)標(biāo)記物，對于CXCL12 水平、ABCD2 評分高的患者，應(yīng)采取相應(yīng)的治療措施，以避免嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。