武庚，武楊，趙富生*，白云龍，楊磊，張珍，潘秀麗，吳憲，鄧衛(wèi)紅

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院，黑龍江 牡丹江；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院，黑龍江 牡丹江；3.佳木斯大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江 牡丹江)

0 引言

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(住培)是國(guó)內(nèi)外畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的主要形式，其目的是以提高職業(yè)素養(yǎng)及臨床規(guī)范診療能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)，經(jīng)培訓(xùn)后的住院醫(yī)師具有獨(dú)立地、規(guī)范地承擔(dān)該專業(yè)常見病、多發(fā)病的臨床診療能力[1,2]。情景模擬教學(xué)是一種經(jīng)歷式教學(xué)方法，學(xué)習(xí)形式多樣靈活，適合在住培中應(yīng)用[3,4]。住培的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)要求以臨床崗位勝任力為核心[5,6]，教案質(zhì)量是實(shí)施教學(xué)的質(zhì)量保障之一，教案撰寫以臨床崗位勝任力為指導(dǎo)，培養(yǎng)住培學(xué)員的臨床崗位勝任力。

1 情景模擬教學(xué)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

無論是中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)[7,8]，還是其他國(guó)家畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)，對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的基本要求都有明確標(biāo)準(zhǔn)，其目的就是確保培訓(xùn)的同質(zhì)性[9]。然而，規(guī)范化培訓(xùn)的住培學(xué)員的教育背景、工作經(jīng)歷千差萬別，同時(shí)也存在理論認(rèn)知結(jié)構(gòu)和臨床實(shí)踐能力的差異[10,11]。因此，采取靈活多樣的授課形式，引導(dǎo)規(guī)范化培訓(xùn)的住培學(xué)員認(rèn)識(shí)新知識(shí)、解釋新知識(shí)，達(dá)成和已有認(rèn)知結(jié)構(gòu)的快速同化、融合和運(yùn)用，并形成認(rèn)知體系[12]，使培訓(xùn)效率達(dá)到最大化。

此外，隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)療環(huán)境也發(fā)生了巨大變化。如患者住院時(shí)間縮短，醫(yī)療法規(guī)逐漸完善，臨床醫(yī)生科研等工作壓力大，醫(yī)學(xué)院附屬的教學(xué)醫(yī)院接收的培訓(xùn)人數(shù)增多，新興醫(yī)療技術(shù)不斷涌現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)化、流程化的醫(yī)療模式等等，使得傳統(tǒng)的臨床實(shí)踐教學(xué)模式逐漸受到限制，即，不能像以前一樣年輕醫(yī)生跟著上級(jí)醫(yī)生邊做邊學(xué)習(xí)，逐漸就學(xué)會(huì)了。順應(yīng)醫(yī)療環(huán)境的變化，新的教學(xué)模式呼之欲出。情景模擬教學(xué)法作為一種能夠提高和維持醫(yī)護(hù)臨床技能的培訓(xùn)形式受到世界認(rèn)可，是一種新型的教學(xué)手段和突破傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)模式。該法在醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用至今，研究證實(shí)該教學(xué)法尤其是運(yùn)用于住培教學(xué)效果尤佳，我院的住培學(xué)員培訓(xùn)過程中也證實(shí)了這一點(diǎn)。

2 撰寫教案以臨床崗位勝任力為核心

以臨床崗位勝任力為核心的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，既符合我國(guó)新形勢(shì)下對(duì)醫(yī)師臨床崗位能力的新要求，同時(shí)也是為提高當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平和服務(wù)質(zhì)量提供保證[13]。提出以臨床崗位勝任力為核心的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)思路，也是為醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作提供保證[14,15]。

住培教案從撰寫到成熟，可以達(dá)到授課要求經(jīng)歷五個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)：(1)教案撰寫前評(píng)估醫(yī)院住培學(xué)員臨床崗位勝任能力及水平；(2)根據(jù)住培學(xué)員實(shí)際情況，制定授課教學(xué)目標(biāo)；(3)選擇、討論、確定入選教案的臨床病例或入選教案的教學(xué)元素；(4)根據(jù)臨床技能實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心硬件條件；(5)課程運(yùn)行前臨床教師預(yù)演教案-教案修改-住培學(xué)員預(yù)演教案-教案再修改-進(jìn)入授課狀態(tài)-接受反饋意見-教案再修改。教案從撰寫到成熟運(yùn)用于課程的五個(gè)環(huán)節(jié)始終圍繞臨床崗位勝任力為核心。

教案撰寫素材來源，以臨床崗位勝任力為核心思路，以實(shí)用性、通科性為原則。教案素材來源包括正確規(guī)范的診療習(xí)慣；危機(jī)意識(shí)的培養(yǎng)；危機(jī)的處置能力；常見問題的診療流程，必要的溝通技巧等教學(xué)元素。

在情景模擬教學(xué)授課過程中，住培學(xué)員需要根據(jù)教案的設(shè)置實(shí)施救治，與團(tuán)隊(duì)配合，采取處置手段，完成救治過程。在實(shí)踐中住培學(xué)員要重新完成自己的知識(shí)構(gòu)建并直面自己解決問題的能力。情景模擬教學(xué)課堂上，教師應(yīng)真誠(chéng)鼓勵(lì)參與其中的住培學(xué)員，尤其是在該學(xué)員解決問題能力不如人意的時(shí)候。系統(tǒng)的情景模擬教學(xué)實(shí)踐，著重培養(yǎng)住培學(xué)員對(duì)突發(fā)情況的處置能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和臨床綜合能力。正是由于這種不斷地、反復(fù)地實(shí)踐，提供了住培學(xué)員臨床綜合能力得到訓(xùn)練和的平臺(tái)，這也就是情景模擬教學(xué)的魅力所在。

在實(shí)施教學(xué)過程中，始終貫穿以臨床崗位勝任力為核心，對(duì)住培學(xué)員臨床操作技能、常見疾病診斷與鑒別診斷、常用臨床輔助檢查、臨床思維建設(shè)等方面能力培養(yǎng)。不僅立足我院住培學(xué)員的實(shí)際情況，還根據(jù)住培學(xué)員的自身特點(diǎn)和學(xué)習(xí)需求，適當(dāng)擴(kuò)大教育專業(yè)范圍。

3 教案撰寫按板塊涵蓋教學(xué)元素

3.1 教案Ι--臨床危重癥的識(shí)別和救治能力板塊

危重癥的緊急處理基本上是所有臨床醫(yī)生經(jīng)常需要面對(duì)的問題。對(duì)臨床危重癥及早識(shí)別，并予以恰當(dāng)?shù)母深A(yù)治療是臨床醫(yī)生需要具備的能力。我們調(diào)查了我院2017、2018 和2019 級(jí)住培學(xué)員的情況。目前，住培學(xué)員普遍存在這樣的現(xiàn)象：不能極早預(yù)判患者的病情惡化，對(duì)自己能自如采取恰當(dāng)?shù)膿尵却胧┤狈π判?；認(rèn)為自己的急救技能及與團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力還有很大地提升空間，需要實(shí)踐加強(qiáng)這方面的能力。

鑒于這種較普遍的狀況，力求在住培過程中，采用情景模擬教學(xué)達(dá)到如下培訓(xùn)目的。(1)提高住培學(xué)員的臨床技能綜合應(yīng)用水平和臨床思維能力；(2)提高住培學(xué)員團(tuán)隊(duì)協(xié)作以及對(duì)突發(fā)事件的處理能力；(3)提高住培學(xué)員良好的心理素質(zhì)及醫(yī)患溝通能力；(4)提高住培學(xué)員對(duì)危重癥病人的識(shí)別和救治能力。

場(chǎng)景概述一

患者，男，43 歲，午餐后中上腹痛2 小時(shí)，伴惡心嘔吐，被送入急救中心。既往有高血壓史，規(guī)則服藥。

教學(xué)目標(biāo)：腹痛患者的問診內(nèi)容。

場(chǎng)景概述二

你是急診科醫(yī)生，現(xiàn)在是15：00， 急診120 人員送來一位男性腹痛患者。

教學(xué)目標(biāo)：與急診120 人員交接的常規(guī)內(nèi)容。

3.2 教案Ⅱ——急診醫(yī)學(xué)板塊

急診醫(yī)學(xué)是一門研究急性病、慢性病急性發(fā)作、急性傷害和急性中毒診治的學(xué)科。我們調(diào)查了我院2017、2018 和2019 級(jí)住培學(xué)員，調(diào)查顯示如果遇到猝死、溺水、電擊傷等情況，他們表示自己不會(huì)進(jìn)行相關(guān)的急救處理；還有的表示可以嘗試處理；也有的表示自己會(huì)進(jìn)行相關(guān)的急救處理。當(dāng)前住培學(xué)員臨床獨(dú)立工作能力還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，面對(duì)緊急情況的處理也略顯生疏。此外，急診發(fā)生區(qū)也是糾紛高發(fā)區(qū)，患者及家屬焦躁不安的情緒較重。這些因素也是撰寫教案要考慮的因素。

情景模擬教學(xué)培訓(xùn)目的包括：(1)住培學(xué)員掌握急診病人的病情分級(jí)；(2)掌握常見急癥的癥狀和鑒別診斷，對(duì)常見急癥進(jìn)行基本正確和獨(dú)立的急救診治；(3)掌握各種常用的急救技術(shù)和方法。

我院在撰寫教案時(shí)參考我國(guó)規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容主要包括：院前急救、基礎(chǔ)生命支持、高級(jí)心血管生命支持、高級(jí)創(chuàng)傷生命支持、災(zāi)害醫(yī)學(xué)、急診溝通技巧等等。通過系統(tǒng)地撰寫教案，實(shí)現(xiàn)把住培學(xué)員培養(yǎng)為動(dòng)手能力強(qiáng)、應(yīng)變能力快的住院醫(yī)師的目的。通過拓寬知識(shí)面，打破學(xué)科界限，圍繞問題撰寫教案，并且激發(fā)住培學(xué)員學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和有效運(yùn)用知識(shí)解決突發(fā)事件的能力，形成完整的培訓(xùn)體系。

場(chǎng)景概述三

你是門診值班醫(yī)生，輪椅推入診室一名中年男性患者，患者體型正常，神志清，表情痛苦，精神欠佳，面色略蒼白，大汗淋漓。

教學(xué)目標(biāo)：胸痛問診技巧。

胸痛的常見病因，心肌梗死的高危因素。

急診急救方案。

3.3 教案Ⅲ——住培學(xué)員提出亟待解決的問題和臨床教師抱怨的問題板塊

3.3.1 了解住培學(xué)員的日常工作，他們可能面對(duì)的問題和仍需要掌握的臨床技能與能力。

3.3.2 與住培學(xué)員溝通，傾聽他們的想法和需求。

3.3.3 總結(jié)我們?nèi)粘５脑\療規(guī)范，疾病的鑒別思路，救治過程中的行為規(guī)范。

3.3.4 分析臨床工作病例中的重點(diǎn)內(nèi)容，提取可能影響結(jié)果或者導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常犯錯(cuò)的關(guān)鍵元素。

3.3.5 歸納上級(jí)醫(yī)生抱怨住培學(xué)員的共性問題，從中提煉教學(xué)元素。

場(chǎng)景概述四

內(nèi)科病房新入住一位多尿，伴體重減輕的53 歲男性患者。

教學(xué)目標(biāo)：規(guī)范問診流程。

4 同一個(gè)教案制作A 版和B 版，用于不同類型的住培學(xué)員

隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的深入推進(jìn)，住培學(xué)員綜合素質(zhì)參差不齊的矛盾日益彰顯。住培學(xué)員之前的學(xué)習(xí)經(jīng)歷不同，學(xué)員的基本素質(zhì)、理論知識(shí)和臨床技能的掌握程度不盡相同。有的學(xué)員剛剛畢業(yè)，臨床知識(shí)匱乏，對(duì)診斷、查體、手術(shù)等操作十分陌生；有的學(xué)員則走上工作崗位很多年，具有豐富的住院和門診經(jīng)驗(yàn)，能夠獨(dú)立擔(dān)任住院醫(yī)師工作。此外，住培學(xué)員專業(yè)領(lǐng)域不同，內(nèi)科學(xué)員注重基本理論和基礎(chǔ)業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，熟悉內(nèi)科常見病、多發(fā)病的診斷和鑒別診斷、治療、預(yù)防和隨訪工作，內(nèi)科學(xué)員理論基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)，而臨床操作能力不足；外科學(xué)員側(cè)重于臨床基礎(chǔ)知識(shí)及臨床操作技能，臨床操作能力強(qiáng)而理論知識(shí)不扎實(shí)等。

住培學(xué)員不同的學(xué)習(xí)經(jīng)歷，不同的專業(yè)領(lǐng)域以及不同的臨床能力起點(diǎn)，使每個(gè)人的認(rèn)知結(jié)構(gòu)、認(rèn)知水平能力、行為自控力明顯不同。必然導(dǎo)致使用相同培訓(xùn)模式和相同教學(xué)內(nèi)容時(shí)教學(xué)效果差。對(duì)于已經(jīng)具有相關(guān)知識(shí)和能力的住培學(xué)員可能感覺培訓(xùn)課程太淺，收益不大；而對(duì)于缺乏相關(guān)知識(shí)和能力的住培學(xué)員則感覺課程難度較大，學(xué)起來較為困難，收獲不多。這就嚴(yán)重影響了培訓(xùn)效果。如果能針對(duì)這些需求不同的住培學(xué)員，在教案撰寫時(shí)對(duì)同一教學(xué)元素，有針對(duì)性地設(shè)計(jì)出不同版本的教案，分別適用于不同類型的住培學(xué)員，那么，培訓(xùn)效果值得期待。

參照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，從臨床崗位勝任力各維度出發(fā)，我院采用住培學(xué)員分小組授課，每組8-10 人。同一教案制作A 版和B 版，分別適用于不同類型的住培學(xué)員。針對(duì)具體特點(diǎn)，因材施教。

場(chǎng)景概述五

患者劉某某，男，78 歲。主因“頭痛、惡心、嘔吐伴左側(cè)肢體無力3 小時(shí)”入院?；颊呷朐汉?0 小時(shí)19：30，于神經(jīng)內(nèi)科病房?jī)?nèi)患者突然在呼吸急促后出現(xiàn)呼之不應(yīng)，四肢抽動(dòng)，家屬急來醫(yī)生辦公室。

教學(xué)目標(biāo)：

A 版：掌握，癲癇全面發(fā)作的快速識(shí)別，癲癇全面發(fā)作急救的一般措施（發(fā)作時(shí)、發(fā)作控制后）。

熟悉，癲癇全面發(fā)作時(shí)控制發(fā)作首選藥物及給藥速度。

了解，癲癇全面發(fā)作急救過程中病情觀察。

B 版：掌握，癲癇全面發(fā)作的快速識(shí)別，癲癇全面發(fā)作急救的一般措施（發(fā)作時(shí)、發(fā)作控制后）。

熟悉，癲癇全面發(fā)作時(shí)控制發(fā)作首選藥物及給藥速度。

授課地點(diǎn)選在臨床技能實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心模擬ICU。場(chǎng)景設(shè)置：醫(yī)生辦公室；病房：病床、有墻壁氧，床旁配心電監(jiān)護(hù)儀、吸痰器。用物：聽診器、指尖血糖儀、叩診錘、口腔護(hù)理包、鼻導(dǎo)管、灌腸管，輸液器、瓶貼、生理鹽水、葡萄糖注射液、注射器、地西泮注射液。角色分工：導(dǎo)師、場(chǎng)景旁白；住培學(xué)員；護(hù)士(教師扮演)執(zhí)行醫(yī)囑處置；患者(模擬ICU 內(nèi)超級(jí)智能模擬人)；家屬1 名(教師扮演)根據(jù)住培學(xué)員表現(xiàn)，推進(jìn)劇情按教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行，必要時(shí)提醒病情變化。

抽搐發(fā)作前、抽搐發(fā)作后、抽搐緩解后監(jiān)護(hù)儀及需變化的體征各版本教案都保持一致。不一致的是在情景教學(xué)復(fù)盤環(huán)節(jié)根據(jù)住培學(xué)員的具體實(shí)際表現(xiàn)，對(duì)癲癇發(fā)作建立臨床急救思維；能夠快速識(shí)別診斷；快速合理地救治給予有針對(duì)性的實(shí)施側(cè)重引導(dǎo)。

情景模擬教學(xué)在培訓(xùn)時(shí)可根據(jù)具體教學(xué)目標(biāo)需要[16,17]，有針對(duì)性地撰寫教案。情景模擬教學(xué)在操作上具有可重復(fù)性，可以反復(fù)訓(xùn)練。我院采用情景模擬教學(xué)模式授課對(duì)住培學(xué)員的臨床思維能力、溝通協(xié)調(diào)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力提升很快；提高了醫(yī)療質(zhì)量；保障了醫(yī)療安全，切實(shí)增強(qiáng)了住培學(xué)員在實(shí)際臨床工作中的自信心。這種培訓(xùn)方法效果良好，值得推廣。