胡遠賓，王維，劉芬，張敏，李彩霞

（內蒙古包頭市第八醫(yī)院 耳鼻咽喉科，內蒙古 包頭）

0 引言

鼻內鏡鼻竇手術在我國廣泛應用以來，鼻內鏡治療慢性鼻-鼻竇炎，鼻腔鼻竇良性、惡性腫瘤以及鼻顱底外科方面已經(jīng)取得巨大的進展。然而，鼻內鏡手術的并發(fā)癥始終困惑著鼻科醫(yī)生。計算機導航系統(tǒng)的出現(xiàn)，使得鼻內鏡手術技術跨上了新的臺階。大大地降低了手術的并發(fā)癥。本科自2016年3月至2019年5月，開始電磁導航在鼻內鏡鼻竇手術中的應用，對105例進行臨床觀察，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 臨床資料

本組105例，男61例，女44例，年齡16～78歲，平均47歲，其中慢性上頜竇炎15例、慢性額竇炎11例、慢性篩竇炎（含伴鼻息肉患者）14例、慢性蝶竇炎8例、慢性全組鼻竇炎伴鼻息肉29例、右側上頜竇骨瘤2例、蝶竇囊腫3例、術后復發(fā)性鼻竇炎13例、內翻性乳頭狀瘤8例、上頜竇惡性腫瘤2例。全部在電磁導航引導下鼻內鏡鼻竇手術。

1.2 手術設備

美國Medtronic Fusion電磁導航系統(tǒng)及配套手術器械；德國STORZ三精片超高清影像系統(tǒng)及0°、30°、70°內鏡及配套手術器械。

1.3 手術方法

本組105例，在術前1～3 d行鼻竇CT（1 mm層厚掃描）檢查，包括水平位、冠狀位、矢狀位?；蛲瑫rMRI檢查。將影像數(shù)據(jù)存入光盤。于術前存入Medtronic Fusion電磁導航系統(tǒng)，影像三維重建。重建三維模型，并在三維模型上選擇9～11個位點供術中配準定位時使用[1]。術前調整患者體位，將電磁導航系統(tǒng)磁場發(fā)生裝置放于患者頭部左側上方30 cm，偏后10～20 cm，常規(guī)鼻面部消毒后。連接導航系統(tǒng)，進行配準，并將術中使用的手術器械注冊。完成后，術者可根據(jù)已知的解剖結構標志或體表標志觀察配準效果，是否與實際解剖有偏差，通常以鼻中隔后緣及鼻腔底壁判斷導航的精確度[2]。若偏差＞2 mm需重新配準。若偏差在0.5 mm以內，術者即可在導航引導下開始手術。

2 結果

本組105例術中導航效果良好，無術后并發(fā)癥發(fā)生。從術前電磁導航系統(tǒng)，安放頭架，配準，注冊到手術開始準備時間，平均20 min。與無導航鼻內鏡手術時間平均縮短30 min。配準系數(shù)應保持在1.0～2.1 mm，平均1.8 mm，對應點之間誤差＜1 mm。本組5例出現(xiàn)配準偏差，重新調整磁場發(fā)生裝置，安放頭架。

3 討論

計算機輔助導航系統(tǒng)輔助鼻內鏡手術則是鼻內鏡外科里程碑式的進步[3]。再利用導航引導下辨認重要解剖標志，如顱底和眶紙板，篩前動脈、視神經(jīng)管等重要結構進行對比[3]。由此明顯降低了手術并發(fā)癥的發(fā)生[4]。

對于術者而言，不可完全依靠電磁導航系統(tǒng)。要求必須有扎實的鼻腔、鼻竇及顱底解剖學基礎及良好的CT、MRI影像學閱片能力。且術前認真閱片，了解有無特殊解剖變異，以便術中結合電磁導航引導，順利完成手術[5]。術中不斷檢查導航的準確性，防止誤導發(fā)生[3]。配準是將術前患者CT上具體每一點與患者頭面部的點建立對應關系，采用解剖標志或體表明顯標志進行配準[1]。配準系數(shù)應保持在1.0～2.1 mm，平均1.8 mm，對應點之間誤差＜1 mm。在1～2 mm配準系數(shù)越高，誤差＜1 mm范圍越小。導航系統(tǒng)顯示位置越接近患者真實解剖位點，手術安全性越高。

本組105例手術統(tǒng)計，使用電磁導航引導手術，與傳統(tǒng)鼻內鏡手術時間比，平均縮短手術30 min。盡管術前準備平均20 min，由于術中術者能夠迅速辨認關鍵解剖標志，因此，手術能夠在更短時間內完成。其中5例術中重新配準，均系調整頭位所致[6]。

本科對于慢性鼻竇炎同時需要鼻中隔矯正的患者，采取先行鼻中隔矯正術，再做導航配準，避免因頭位變化引起導航失準。術中助手應隨時觀察頭架是否有松動，定時用探針移到患者鼻尖或鼻小柱標志性位置處，在CT三維圖像上對比導航探針所示點有無誤差移位，若偏差＞2 mm需重新配準[7]。

總之，未來電磁導航在鼻內鏡鼻竇手術中應用會更廣泛，無論是正在使用還是準備使用電磁導航的醫(yī)師，都應清楚地認識到這一輔助工具的優(yōu)點和潛在的風險，才能促進電磁導航的完善和發(fā)展[8]。