趙衛(wèi)全，韋莎莎，梁小紅，韋小燕，宋靜，何慧

（廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院，廣西 南寧）

0 引言

先天性舌根囊腫是一種少見病。囊腫位置隱蔽，呈膨脹性生長(zhǎng)，向后擠壓會(huì)厭。依囊腫大小不同，輕癥表現(xiàn)為喉喘鳴、張口呼吸、吸氣性鎖骨上窩凹陷，還有的表現(xiàn)為吃奶嗆咳、間斷性嘔吐等，重癥表現(xiàn)為小兒吸氣性呼吸困難、缺氧或大腦功能障礙，嚴(yán)重時(shí)有時(shí)危及患兒生命。因此，確診后手術(shù)治療是最根本的措施，對(duì)于有效救治患兒十分重要，而術(shù)后護(hù)理預(yù)防出血和感染非常關(guān)鍵[1]?，F(xiàn)將本人就1 例舌根囊腫在2019 年11 月7 至2019 年11 月20 日在本院圍手術(shù)治療期間護(hù)理體會(huì)進(jìn)行總結(jié)。

1 病例介紹

患兒：覃小弟，男，4 月10d，住院號(hào)：21900000，因呼吸不暢2 月余。于2019 年11 月7 日10:51 擬“舌根囊腫、鼻竇炎”收入本科，患兒家屬代訴患兒2 月余前無明顯誘因下開始出現(xiàn)呼吸不暢，呈間斷性，夜間睡眠平臥是加重，伴飲奶嗆咳，伴夜間睡眠不安，伴鼻塞流涕、偶有咳嗽咳痰，無惡心嘔吐，無畏寒發(fā)熱，無氣促、呼吸困難，無抓耳、耳流膿流液等不適，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷“喉軟化癥”，予藥物治療后未見明顯好轉(zhuǎn)，之后到本院耳鼻喉門診就診，行纖維喉鏡檢查提示鼻竇炎，舌根腫物性質(zhì)待查。自患病以來，患兒一般情況好，飲食、大小便未見異常，體重與同齡兒無明顯差異。

既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病史，否認(rèn)外傷及手術(shù)史，否認(rèn)先天性心臟病。

體格檢查：患兒體溫36.5℃，脈搏128 次/min，呼吸30次/min，體重5.6kg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清醒，精神狀態(tài)好，自主體位。全身皮膚無發(fā)花，未見皮疹，無出血點(diǎn)。頭、頸部、胸、腹、脊柱、四肢、淋巴結(jié)和心臟未見異常。

診斷：①入院初步診斷：舌根囊腫、鼻竇炎。②補(bǔ)充診斷：舌根囊腫術(shù)后、鼻竇炎、雙側(cè)分泌性中耳炎。

2 入院處理

遵醫(yī)囑予完善入院相關(guān)檢查，并進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，患兒目前一般情況可，有手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌證，擬擇期行經(jīng)直達(dá)喉鏡檢查術(shù)+直達(dá)喉鏡下會(huì)厭腫物摘除術(shù)，于2019 年11 月11 日特邀PICU 老總吳麗娥主治醫(yī)生和麻醉科陸燕燕主治醫(yī)生會(huì)診，評(píng)估術(shù)后治療和麻醉風(fēng)險(xiǎn)。會(huì)診處理意見：患兒術(shù)后轉(zhuǎn)PICU 治療，呼吸機(jī)輔助通氣，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)耳鼻喉科病房。2019 年11 月12 日患兒在全麻下擬行經(jīng)直達(dá)喉鏡檢查術(shù)+直達(dá)喉鏡下會(huì)厭腫物摘除術(shù)，術(shù)后直接轉(zhuǎn)PICU 治療，予呼吸機(jī)輔助通氣，加強(qiáng)氣道護(hù)理，密切注意神志、口唇、面色及氣管心電、指脈氧的變化。于2019 年11 月16 日病情穩(wěn)定予氣管導(dǎo)管脫管后轉(zhuǎn)回耳鼻喉科病房，回房后繼續(xù)遵醫(yī)囑予鼻導(dǎo)管輸氧、指脈氧、心電監(jiān)測(cè)、保持氣道通暢，以及抗感染、止血、霧化等治療[2]。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 手術(shù)前根據(jù)門診纖維喉鏡和頸部增強(qiáng)CT 的報(bào)告結(jié)果、囊腫大小、擠壓會(huì)厭程度，并結(jié)合患兒的臨床癥狀，對(duì)手術(shù)時(shí)間進(jìn)行確定。如果出生時(shí)就出現(xiàn)明顯的呼吸困難、發(fā)紺、喉梗阻癥狀，就考慮急癥手術(shù)；如果出生后喉鏡顯示囊腫較大，盡管沒有嚴(yán)重的臨床癥狀，也應(yīng)該盡早進(jìn)行手術(shù)治療。因囊腫日益增大，導(dǎo)致2 個(gè)月來呼吸不順暢而收住院。

3.1.2 對(duì)患兒的呼吸、脈搏、面色及末梢循環(huán)情況進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，遵醫(yī)囑給予持續(xù)吸氧、心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)并認(rèn)真記錄。

3.1.3 充分做好術(shù)前準(zhǔn)備：①完善術(shù)前相關(guān)檢查。遵醫(yī)囑予皮試、抽血、心電圖、胸片檢查等，查看有無手術(shù)禁忌證，將氣管插管以及其他搶救設(shè)備準(zhǔn)備好，如有囊腫破裂誤吸或囊腫突然增大窒息情況出現(xiàn)，應(yīng)積極與醫(yī)生配合實(shí)施搶救。②做好術(shù)前備皮更衣的準(zhǔn)備，并交代好禁飲、禁食等注意事項(xiàng)。③做好術(shù)前宣教。疏導(dǎo)患者家屬心理，緩解其術(shù)前緊張情緒，從而能夠?qū)χ委熀妥o(hù)理工作更加配合[3,4]。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 病房環(huán)境保持安靜整潔。由于患兒年齡小，有著較弱的抵抗力以及對(duì)手術(shù)的耐受性，易發(fā)生感染情況，所以，術(shù)后將患兒安排住單間病房，預(yù)防上呼吸道感染，對(duì)病房進(jìn)行按時(shí)消毒，減少探視，降低感染發(fā)生率。此外，溫度、濕度適宜，按病房標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置，不宜太高也不宜太低，開窗通風(fēng)，保持空氣流通，光線柔和，避免噪音，保證患兒的休息和睡眠[5]。

3.2.2 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，確保呼吸道暢通。術(shù)后因麻醉作用的影響，患兒會(huì)有惡心、嘔吐現(xiàn)象出現(xiàn)，容易導(dǎo)致誤吸或窒息等情況，所以，為確保呼吸道通暢，術(shù)后需保留氣管內(nèi)插管。留置氣管導(dǎo)管時(shí)要防范氣管內(nèi)插管阻塞、脫出、脫管。術(shù)畢安返病房后由麻醉師和責(zé)任護(hù)士對(duì)氣管插管的位置正確與否進(jìn)行檢查，聽診雙肺呼吸音，對(duì)氣管插管是否在氣道內(nèi)進(jìn)行判斷，對(duì)氣管插管與門齒的距離進(jìn)行測(cè)量，并將插管深度記錄在護(hù)理記錄單上，行班班交接，保證管路通暢，氣道通暢[6]。再則，氣管插管要固定牢固，如患兒時(shí)有煩躁，將其四肢用約束帶固定好，防止其出現(xiàn)意外拔管；如躁動(dòng)頻繁，報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，以避免因躁動(dòng)或頭部擺動(dòng)而使插管發(fā)生移位。床旁備有呼吸機(jī)、氧氣裝置、監(jiān)護(hù)儀、吸痰機(jī)及吸痰用物，嚴(yán)密觀察患兒面色、呼吸、血氧飽和度的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。

3.2.3 密切觀察患兒傷口出血情況。手術(shù)后出現(xiàn)的一系列并發(fā)癥中，出血最為常見，有原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性一般是發(fā)生在術(shù)后24h 內(nèi)，多與術(shù)中手術(shù)止血不徹底有關(guān)，而繼發(fā)性則是常與術(shù)后患兒哭鬧和醫(yī)務(wù)人員操作不規(guī)范有關(guān)，因此，術(shù)后盡量避免患兒煩躁哭鬧不安，導(dǎo)致傷口因張力作用而裂開。對(duì)患兒鼻腔和口腔進(jìn)行觀察，看是否有滲血，選擇合適型號(hào)的吸痰管進(jìn)行吸痰，動(dòng)作要輕，負(fù)壓要適度，且不能觸及傷口，以免引起再次出血。同時(shí)報(bào)告醫(yī)師，遵醫(yī)囑進(jìn)行止血藥物輸入，給予鎮(zhèn)靜劑，快速止血[7]。

3.2.4 預(yù)防感染。影響患兒術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵因素就在于感染預(yù)防是否做到位，感染一般情況下多是局部創(chuàng)面感染，其次是患兒年齡小，抵抗力低下，受不良因素影響也很容易造成其他感染，比如小兒肺炎等。因此，要注意對(duì)感冒進(jìn)行防范，尤其要注意切口感染的預(yù)防，以及護(hù)理好各種管道，對(duì)患兒的體溫進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，如有發(fā)燒及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。

3.2.5 保證營(yíng)養(yǎng)的攝入。術(shù)后傷口的疼痛會(huì)影響患兒的舒適和進(jìn)食，為了使患兒的營(yíng)養(yǎng)得到保證，不斷提高身體的抵抗力，加快疾病的康復(fù)進(jìn)程，術(shù)后給予氨基酸營(yíng)養(yǎng)藥液補(bǔ)充以促進(jìn)傷口愈合，術(shù)后前3d 為防止嗆奶、吐奶而致使發(fā)生吸入性肺炎，遵醫(yī)囑用粗細(xì)合適、質(zhì)量柔軟的胃管留置鼻食牛奶，每3h 1 次，2-3d，依據(jù)患兒大小確定奶量，確?；純河谐渥愕臓I(yíng)養(yǎng)和能量攝入。術(shù)后3d，病情穩(wěn)定、自主呼吸強(qiáng)烈遵醫(yī)囑拔管，如傷口較好的愈合，沒有出血情況，吸吮要求強(qiáng)烈，可以慢慢經(jīng)口喂奶，少量多次喂，避免吐奶嗆奶現(xiàn)象。

4 討論

先天性舌根囊腫并不多見，發(fā)病原因在于甲狀舌管發(fā)育異常，囊腫位于舌根底部，位置隱蔽，呈膨脹性生長(zhǎng)，向后擠壓會(huì)厭，會(huì)影響患兒吞咽和呼吸，依囊腫大小不同，會(huì)導(dǎo)致不同程度的吞咽和呼吸困難。臨床要加強(qiáng)對(duì)此疾病的了解和認(rèn)識(shí)，以防出現(xiàn)診斷錯(cuò)誤的情況，對(duì)于確診病例，必須立即采取措施進(jìn)行處理，在此疾病治療中，手術(shù)是一種有效的方法，但術(shù)后通常會(huì)有并發(fā)癥出現(xiàn)，實(shí)踐證明，治療過程中配合以有效的圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)并發(fā)癥的減少有著積極的作用，同時(shí)又能夠增加患者及家屬的依從性和信任感[8]。就本次病例常規(guī)復(fù)診1、3、6 個(gè)月，為臨床治愈，疾病沒有復(fù)發(fā)，且未出現(xiàn)并發(fā)癥。由此看出科學(xué)有效的護(hù)理措施能減少患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生并取得較好的手術(shù)效果。