張雪蓮

（廣西百色市人民醫(yī)院，廣西 百色）

0 引言

血液透析（HD）簡(jiǎn)稱為血透，其利用半透膜原理，通過(guò)彌散、對(duì)流方法將身體中的有害物質(zhì)及代謝廢物排出體外，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，從而達(dá)到凈化血液的目的。血液透析低血壓屬于多發(fā)的一種并發(fā)癥，發(fā)生率為25%～50%[1]，往往會(huì)產(chǎn)生嘔吐、頭痛、乏力、惡心及胃腸道反應(yīng)等，而部分病人沒(méi)有臨床表現(xiàn)，特別是有些老年患者、終末期腎病患者，如果沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)可造成嚴(yán)重后果，危及生命。透析中的低血壓不但會(huì)讓病人身心遭受明顯的損害，同時(shí)也可由于提前結(jié)束超濾或減少超濾總量導(dǎo)致透析的不徹底、干體重的誤差，進(jìn)而造成胸腔積液、循環(huán)負(fù)荷過(guò)重、心衰等，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)內(nèi)瘺閉塞、意識(shí)喪失、休克等[2]，并且也可讓病人每次透析前、透析中產(chǎn)生焦慮、害怕等不良情緒。有相關(guān)報(bào)道[3]，透析中低血壓直接影響到透析的充分性以及患者的生活質(zhì)量，屬于提高透析病人死亡率的危險(xiǎn)因素。因此防治低血壓的發(fā)生對(duì)于血透病人與護(hù)士非常重要，對(duì)維持性透析病人發(fā)生低血壓的護(hù)理進(jìn)展報(bào)道如下。

1 血液透析低血壓形成的因素

大量報(bào)道顯示[4]，主要因素分為：（1）病人在進(jìn)行透析開(kāi)始時(shí)，一定量的血液引出體外，造成循環(huán)血量急劇降低誘發(fā)低血壓，多發(fā)于首次透析、年老體弱、血壓偏低與心臟病患者；（2）病人由于超濾脫水過(guò)多，造成有效的血容量突然降低；（3）病人在進(jìn)行透析時(shí)代謝物排出，血漿的滲透壓降低，血液中的水分向細(xì)胞內(nèi)滲透，造成的血容量降低形成低血壓；（4）病人在透析時(shí)進(jìn)食刺激迷走神經(jīng)，誘發(fā)胃腸血管舒張，誘發(fā)低血壓；（5）在進(jìn)行透析之前使用降壓藥，誘發(fā)低血壓；（6）循環(huán)血量減少，例如體液丟失、消化道出血等；（7）透析液溫度過(guò)高會(huì)造成皮膚血管反射性擴(kuò)張，皮膚靜脈容量增多，中心靜脈壓及心輸出量減少，誘發(fā)低血壓；（8）透析液中鈉濃度下降（＜135 mmol/L），血漿滲透壓減少，有效血容量減少，導(dǎo)致低血壓；（9）器質(zhì)性心臟疾病造成低血壓等。

2 血液透析低血壓的預(yù)防與護(hù)理

2.1 密切巡視

血液透析過(guò)程中嚴(yán)格監(jiān)測(cè)疾病情況，觀察血壓、脈搏、心率、意識(shí)、神志變化等，特殊病人15～30 min 監(jiān)測(cè)1 次，對(duì)危重病人應(yīng)該全面掌握病情，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，進(jìn)行積極的預(yù)防方法，避免低血壓。血透過(guò)程中，病人如果產(chǎn)生打呵欠、頭暈、胸悶、背部酸脹、大汗淋漓、臉色發(fā)白、表情冷漠等癥狀時(shí)，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生一過(guò)性意識(shí)喪失等癥狀，必須馬上通知醫(yī)生，同時(shí)減慢血流速度，幫助病人選擇平臥位，抬高下肢，減少血泵血流量以及超濾量，及時(shí)進(jìn)行吸氧治療。透析室維持安靜，透析前應(yīng)該保證病人良好的睡眠質(zhì)量，透析過(guò)程中盡可能禁食，從而有效減少腹腔的血液回流。

2.2 采用個(gè)體化透析

報(bào)道顯示[6]，體溫減低1 ℃會(huì)具有良好的耐受性。專家發(fā)現(xiàn)[7]，在低溫透析時(shí)病人平均動(dòng)脈壓會(huì)顯著提高，可以通過(guò)寒冷能夠加速外周血管收縮來(lái)解釋，結(jié)果顯示低溫透析可以有效避免透析低血壓的發(fā)生。對(duì)于透析體重增加顯著、透析中血壓波動(dòng)或心血管功能障礙的急慢性腎衰病人，應(yīng)該及時(shí)采取有效的防治措施，透析前使用升壓藥，發(fā)揮血管調(diào)節(jié)作用，通過(guò)收縮血管，使靜脈血液回流，有效避免血液積存，增加心排血量，收縮細(xì)小動(dòng)靜脈使外周血管阻力升高以維持血壓。

2.3 血容量的觀察

血容量即為有效循環(huán)的血液總量，通常男性約體重的8%，女性約占體重的7.5%，即使會(huì)造成癥狀性低血壓的機(jī)理較為繁瑣，但超濾導(dǎo)致血容量減少屬于血壓波動(dòng)的關(guān)鍵原因。報(bào)道顯示[7]，透析中低血壓屬于多見(jiàn)的并發(fā)癥，護(hù)士密切觀察病人病情，從而盡早發(fā)現(xiàn)與及時(shí)治療由于血容量減少而造成低血壓是非常重要的。病人在進(jìn)行透析脫水時(shí)應(yīng)該除去血液水分，由于無(wú)法直接除去組織中潴留水分，若脫水的速度比血漿再充盈速度快，在透析脫水過(guò)程中可導(dǎo)致有效血容量減少，引起血壓的降低，這時(shí)可通過(guò)靜滴50% GS 或生理鹽水提高滲透壓，補(bǔ)充血容量，或外周血管收縮等代償機(jī)制能夠維持血壓，然而若血容量急劇減少而代償機(jī)制無(wú)法發(fā)揮功效時(shí)，則可誘發(fā)低血壓，甚至休克等，循環(huán)血量的減少屬于血壓下降的重要因素。因此護(hù)士早發(fā)現(xiàn)，提前干預(yù)，防止病人血壓的降低，以維持透析治療，提高透析的質(zhì)量。

3 低血壓的應(yīng)急處置

預(yù)防透析患者低血壓對(duì)于護(hù)士而言僅僅為降低血壓的發(fā)生率，是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，因此，護(hù)士需要提前做好應(yīng)急準(zhǔn)備，若血透中發(fā)生打哈欠、表情淡漠、嗜睡、頭暈眼花、出汗伴惡心、嘔吐，或心絞痛發(fā)作、抽搐、口渴、聲音嘶啞、眼球干澀、凹陷、腹痛、有便意感等說(shuō)明血壓低，需要立即治療。很多報(bào)道顯示關(guān)于透析低血壓的處理可以去枕平臥或抬高下肢[7]，并且降低或停止超濾，減慢血流量，必要時(shí)吸氧。有嘔吐者，頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物誤吸，遵醫(yī)囑靜脈注射50%葡萄糖80～100 mL 或快速靜脈滴注生理鹽水，血壓沒(méi)有回升，但病情需要持續(xù)透析治療可選擇靜脈使用升壓藥，但患者已無(wú)法耐受透析，血壓急劇下降應(yīng)馬上停止治療，回血下機(jī)或行床邊CRRT 治療，如通過(guò)處理血壓回升，則恢復(fù)脫水與調(diào)整血流量繼續(xù)透析，和諸多專家的治療方法一致[8]。

4 心理護(hù)理

護(hù)理工作者需要與患者進(jìn)行主動(dòng)的溝通。通過(guò)溝通的形式了解患者的實(shí)際情況、心理情緒等。由于患者對(duì)疾病了解不充分，往往會(huì)由于透析給患者帶來(lái)?yè)?dān)心、焦慮、煩躁的不良心理情緒。無(wú)論是給患者的健康還是治療都帶來(lái)了不良影響。護(hù)理人員需要通過(guò)簡(jiǎn)單易懂的形式讓患者了解疾病及治療形式，告知患者透析的目的及意義。減少患者的顧慮，讓患者積極主動(dòng)的參與治療工作當(dāng)中，通過(guò)之前病友的案例幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心?？傊行У男睦碜o(hù)理工作對(duì)透析病人來(lái)說(shuō)十分必要。

5 健康宣教

（1）全面認(rèn)識(shí)干體重，患者感覺(jué)舒適，體內(nèi)無(wú)多余的水分潴留，即水代謝平衡時(shí)的體重，是評(píng)估透析充分性的重要指標(biāo)，對(duì)防治低血壓發(fā)揮關(guān)鍵作用，很多報(bào)道說(shuō)明[8]，嚴(yán)格控制透析間期體重增加，以低于總體重的5%或每天增重不大于1 kg 為宜，透析后體重應(yīng)不低于干體重，按照病人營(yíng)養(yǎng)狀況、水腫、季節(jié)等隨時(shí)調(diào)整干體重。若病人超濾量超過(guò)干體重，在血透的中后期低血壓發(fā)生率升高，充分認(rèn)識(shí)干體重是提高透析質(zhì)量的關(guān)鍵。（2）健康的飲食習(xí)慣，能夠確?；颊呙咳毡匦璧臓I(yíng)養(yǎng)素以避免飲食過(guò)量或營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足[9]。護(hù)士也需要教會(huì)維持性透析患者正確計(jì)算食物的成分含量，并制定合理的食譜，正確的飲食攝人是保證血透病人透析質(zhì)量的關(guān)鍵。告知患者透析中禁食，由于透析中進(jìn)食會(huì)增加腹腔臟器的血流需要量，可引起迷走神經(jīng)興奮，分泌大量消化液，使胃腸血管擴(kuò)張，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，引起低血壓。（3）按照醫(yī)生囑咐用藥，患者在進(jìn)行透析之前需要禁止服用降壓藥物。護(hù)理人員需要指導(dǎo)患者及時(shí)停藥或者降低使用的劑量。同時(shí)需要清楚病人透析性低血壓的因素，進(jìn)行判定的參考和護(hù)理的方式能夠減少或者降低血壓的發(fā)生，是提高血液透析治療效果的十分重要的環(huán)節(jié)。

6 小結(jié)

透析本身對(duì)病人的身體會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的損害，并且也會(huì)導(dǎo)致精神層面的疼痛，所以，正確評(píng)價(jià)病人的體重，確保血氧的供給，屬于有效防治透析低血壓的基本方法。所以，盡可能的維持心臟舒縮功能，最大程度的減少透析后并發(fā)癥率，控制透析前、后血容量波動(dòng)在最小范圍，改善透析治療的質(zhì)量，提高病人的忍受能力，延長(zhǎng)病人的生命時(shí)間。近幾年，由于透析人群逐漸的增多以及病人的老齡化，老年腎衰竭及糖尿病腎病發(fā)病率提高，心血管功能受損嚴(yán)重，透析低血壓的發(fā)生率明顯增加，為了有效避免透析低血壓，很多報(bào)道顯示加強(qiáng)巡視、密切監(jiān)測(cè)、血容量的監(jiān)測(cè)、認(rèn)識(shí)干體重的重要性、合理飲食、相應(yīng)的預(yù)防措施、健康宣教等對(duì)低血壓的預(yù)防是有一定作用的，透析質(zhì)量提高的同時(shí)也提高患者的生活質(zhì)量，使患者找回自身的價(jià)值，更好融入到社會(huì)生活中。