王春蘭，李琴，夏立

（廣東省第二人民醫(yī)院 器官移植科，廣東 廣州）

0 引言

腎移植術(shù)已被公認(rèn)為是挽救終末期腎病（ESRT）患者生命的最佳辦法，而供腎源短缺已成為當(dāng)前我國腎臟移植事業(yè)發(fā)展的障礙[1-2]。心臟死亡器官捐獻(xiàn)（DCD）是解決我國供腎來源短缺的根本途徑[3]。與尸體供腎移植及親屬活體供腎移植相比，DCD 供腎移植供者具有住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）時(shí)間長、多次心肺復(fù)蘇、氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸及可疑感染等病史，DCD 要求供體無心肺功能并宣布死亡之后才能開始進(jìn)行器官獲取過程，供者器官經(jīng)歷了較長的熱缺血時(shí)間[4]。2017 年1 月2018 年5 月，我科行DCD 腎移植術(shù)35 例，術(shù)后并發(fā)腎功能延遲恢復(fù)（DGF）12 例，及時(shí)采取合理的治療措施，避免移植腎受到進(jìn)一步損害，在移植腎功能恢復(fù)之前，一般需要做血液透析治療，等待并促進(jìn)腎功能恢復(fù)。移植腎功能延遲恢復(fù)患者進(jìn)行血液透析時(shí)積極采取措施，維持血壓穩(wěn)定，預(yù)防出血和感染等并發(fā)癥的發(fā)生，可以減少或消除對移植腎的損傷；加強(qiáng)心理護(hù)理能夠使患者保持情緒穩(wěn)定和樂觀的心態(tài)，積極地配合治療。這些對保證移植腎功能順利恢復(fù)具有重要意義，現(xiàn)將我院2017年1 月至2018 年5 月由DCD 腎移植術(shù)后并發(fā)移植腎功能延遲恢復(fù)行血液透析治療的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者12 例，男7 例，女5 例，平均年齡（25.6±42.7）歲。因DCD 腎移植手術(shù)后發(fā)生DGF，并發(fā)嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂、心力衰竭等需行血液透析治療。首次接受腎移植手術(shù)者10 例，再次接受手術(shù)2 例。術(shù)后采用驍悉+環(huán)孢素A+潑尼松或者驍悉+普樂可復(fù)+潑尼松三聯(lián)免疫抑制治療方案。

1.2 透析指征

腎移植術(shù)后3～7 d 移植腎功能尚未恢復(fù)或診斷為DGF，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、生化檢查結(jié)果、移植腎彩色超聲波檢查確定診斷的移植腎功能延遲恢復(fù)，遵醫(yī)囑行血液透析治療。

1.3 透析方法

采用貝朗透析機(jī)、碳酸氫鹽透析液及聚砜膜透析器或醋酸膜透析器，透析時(shí)間為2.5～4 h。其中5 例行常規(guī)血液透析治療，7 例因血壓偏低行血液透析濾過。

2 結(jié)果

血液透析治療時(shí)間：7 d 至1 個(gè)月，12 例DGF 患者行血液透析治療護(hù)理中，10 例患者在血液透析治療中無并發(fā)癥的發(fā)生，患者腎功能恢復(fù)正常范圍，定期隨訪患者出院后的病情，后期無并發(fā)癥發(fā)生；1 例患者在血液透析治療中突發(fā)心律失常，予以積極的搶救治療及護(hù)理，患者病情轉(zhuǎn)穩(wěn)定，移植腎功能血肌酐降至200～260 μmol/L；1 例患者行血液透析治療后尿量正常，但并發(fā)重癥感染轉(zhuǎn)ICU 治療死亡。

3 護(hù)理與討論

3.1 透析前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理

移植腎功能能否順利恢復(fù)對患者的心理狀態(tài)有重要的影響，腎移植術(shù)后患者出現(xiàn)DGF 腎移植術(shù)后焦慮、抑郁的發(fā)生率為32.2%[5]。腎移植患者由于長期受疾病折磨，對移植后有盲目樂觀的心理，對術(shù)后并發(fā)癥缺乏正確認(rèn)識(shí)，加之昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，都會(huì)引起患者的焦慮、抑郁等心理反應(yīng)。DGF 的發(fā)生及再次接受透析治療等，都會(huì)加重患者恐懼、抑郁、悲觀失望的心理狀態(tài)。移植術(shù)后環(huán)境影響：隔離病房，患者遠(yuǎn)離親友，社交隔離感加重。加之術(shù)后傷口疼痛、伴有出現(xiàn)少尿或無尿、高血鉀和體液過多、留置各種管道、持續(xù)心電監(jiān)測、監(jiān)護(hù)儀器的報(bào)警聲等，均會(huì)增加患者的不適感和恐懼感。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者的信任，同時(shí)與患者家屬進(jìn)行良好的溝通，耐心做好解釋工作，介紹術(shù)后血液透析的必要性、安全性，介紹同種病例的治療效果，消除患者的焦慮及恐懼等心理，減輕心理壓力，使其配合治療，等待移植腎功能恢復(fù)。對于部分出現(xiàn)不明原因精神癥狀的患者，遵照醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜或抗抑郁藥物。

3.1.2 移植術(shù)后常規(guī)護(hù)理

透析前評估患者病情，包括患者意識(shí)狀態(tài)、測量生命體征、水分潴留及血生化檢查結(jié)果指標(biāo)（綜合根據(jù)患者的體重、中心靜脈壓、尿量、全身皮膚水腫程度等進(jìn)行評估）和移植腎傷口及引流液的顏色、性質(zhì)、量以及凝血功能指標(biāo)的情況、心肺功能和血管通路等，根據(jù)評估結(jié)果制訂正確的透析治療方案。

3.1.3 透析室及物品準(zhǔn)備

應(yīng)注意保持透析室通風(fēng)，空氣新鮮，有條件者最好選擇單間透析。備齊透析所需物品，透析管道、透析器，必要時(shí)要準(zhǔn)備好搶救物品，如：阿拉明、人血白蛋白、葡萄糖注射液、乳酸林格注射液等。

3.2 透析中護(hù)理

3.2.1 預(yù)防感染

腎移植術(shù)后由于大劑量服用免疫抑制劑、廣譜抗生素，患者容易出現(xiàn)感染，尤其是醫(yī)源性、機(jī)會(huì)性感染。而血液透析本身又是可能導(dǎo)致感染的途徑之一。因此透析過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，血管通路連接處及內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)均用無菌紗布覆蓋包裹，血液透析管道、透析器及患者床位均應(yīng)按要求消毒滅菌，防止管道污染及內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)感染。患者應(yīng)戴口罩，家屬不可探視，盡量選擇單間透析治療，工作人員盡量做到專護(hù)，避免交叉感染。

3.2.2 維持血壓的穩(wěn)定

由于移植腎無神經(jīng)支配，其腎血流量及腎小球?yàn)V過率靠腎臟自主調(diào)節(jié)，因此，移植腎要求維持適宜的灌注壓（90～180 mmHg），在此范圍內(nèi)，血流量及腎小球?yàn)V過率維持相對穩(wěn)定[6-8]，血壓太低則不能維持有效的灌注壓。因此，為保證移植腎有良好的血液灌注，使移植腎有足夠的濾過壓，促進(jìn)其排尿功能早期恢復(fù)，維持血壓穩(wěn)定，對于預(yù)防移植腎功能延遲恢復(fù)意義重大。而低血壓是血液透析中最常見的并發(fā)癥之一，低血壓狀態(tài)會(huì)加重移植腎的缺血性損害，延遲腎功能恢復(fù)，甚至造成腎移植失敗。為了保證移植腎功能順利恢復(fù)，透析中防止低血壓的發(fā)生至關(guān)重要，為此可采取如下措施。嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，予床邊心電監(jiān)護(hù)隨時(shí)測量血壓，一般應(yīng)15～30 min 測量血壓1 次，最好維持血壓在130/80 mmHg 以上水平[9-10]。透析前詳細(xì)詢問患者的病史，嚴(yán)格查體，記錄好患者24 h 的出入量，盡可能準(zhǔn)確地判斷患者的鈉水潴留情況，制定透析次數(shù)和超濾量及超濾速度。同時(shí)了解患者基礎(chǔ)血壓，維持患者基礎(chǔ)血壓，對血壓偏低患者，我們常規(guī)運(yùn)用小劑量阿拉明維持患者的血壓，保證腎臟充足的血流灌注。當(dāng)尿量逐漸增多時(shí)，透析次數(shù)和超濾量要逐漸減少，盡可能避免因過度超濾或超濾快引起的低血壓。透析中出現(xiàn)低血壓時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)減慢血流量，暫停超濾，并輸入生理鹽水或高滲糖，有條件的可以輸入血漿或人血白蛋白，阿拉明升血壓，處理無效時(shí)應(yīng)盡早結(jié)束血液透析治療。

3.2.3 合理使用抗凝劑

腎移植手術(shù)過程中，需進(jìn)行腎動(dòng)脈、靜脈及小血管的精細(xì)吻合及輸尿管種植，腎移植術(shù)后可由于感染、排斥、尿毒癥致凝血功能差及血壓波動(dòng)大等原因容易出現(xiàn)術(shù)后出血。透析前根據(jù)患者術(shù)后具體時(shí)間、傷口出血情況及患者的出凝血功能檢查、引流量的情況等明確透析過程中抗凝劑的使用及用量。一般術(shù)后5～7 d 無明顯出血者，常規(guī)使用低分子肝素鈉，對于凝血功能障礙、傷口有明顯出血或術(shù)后1～3 d 發(fā)生高危出血者，一般采用無肝素透析。

3.2.4 加強(qiáng)透析治療過程的觀察

透析過程中對患者、機(jī)器及管路進(jìn)行監(jiān)護(hù)工作，通過密切觀察、細(xì)致的護(hù)理，嚴(yán)格預(yù)防透析中低血壓、消化道出血、吻合口及傷口出血、心血管系統(tǒng)等各種并發(fā)癥的發(fā)生；通過對管路、透析器及機(jī)器各項(xiàng)參數(shù)的觀察，防止心臟死亡器官捐獻(xiàn)（DCD）腎移植患者術(shù)后發(fā)生腎功能延遲恢復(fù)（DGF）行血液透析治療中發(fā)生凝血，造成血液的丟失，而無肝素透析治療是最易造成堵管凝血的危險(xiǎn)因素。嚴(yán)密觀察動(dòng)靜脈的壓力濾器前后的壓力變化，壓力過高或過低時(shí)要及時(shí)檢查管道有無脫落，有無凝血，觀察血濾器的顏色有無變深，濾器上端的血液分布是否均勻，濾出液是否通暢，如果出現(xiàn)濾過壓過低，濾器顏色變深或呈條索狀，應(yīng)及時(shí)更換濾器。或者立即下機(jī)回血，確保透析的順利進(jìn)行。

3.2.5 保持管道通暢

透析過程中注意各導(dǎo)管及內(nèi)瘺針的連接固定，觀察各管道有無扭曲、折疊、擠壓、脫落及滲血等現(xiàn)象，特別是腎移植術(shù)后留置的相應(yīng)深靜脈導(dǎo)管、雙腔引流管、尿管等管道的固定及通暢，觀察引流及尿量顏色、量、性質(zhì)的變化。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，以保證透析治療的正常進(jìn)行。

3.3 透析后護(hù)理

3.3.1 嚴(yán)密觀察病情

透析治療結(jié)束后要嚴(yán)密觀察患者的生命體征，并詢問患者的自我感覺，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3.3.2 保護(hù)透析血管通路

將導(dǎo)管妥善包扎固定，各班要觀察管口是否有滲血，敷料是否固定。內(nèi)瘺患者穿刺處應(yīng)用內(nèi)瘺止血帶加壓包扎，包扎時(shí)間不宜過久（15～20 min），壓力適中，每班交接班要判斷檢查內(nèi)瘺的通暢情況，防止內(nèi)瘺堵塞。

3.3.3 觀察抗凝藥物的副作用

由于透析時(shí)使用肝素或低分子肝素，凝血功能差，因此應(yīng)密切觀察患者皮膚、口腔黏膜、消化道出血及大小便顏色，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。

4 討論

DGF 是DCD 腎移植術(shù)后常見并發(fā)癥之一，也是降低移植腎存活率的主要原因，以術(shù)后少尿、無尿?yàn)榕R床特征，需要維持行血液透析治療1 周至1 個(gè)月[11]。國內(nèi)外研究顯示，DCD腎移植術(shù)后DGF 發(fā)生率為25%～50%[12]，DGF 是影響腎移植近期和遠(yuǎn)期效果的重要因素，會(huì)增加移植腎發(fā)生急性排斥反應(yīng)的概率與腎功能嚴(yán)重?fù)p害的風(fēng)險(xiǎn)。通過血液透析治療能有效地控制高分解代謝，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。在全面了解患者病情的前提下，通過恰當(dāng)、細(xì)致的一系列護(hù)理，針對此患者的臨床特點(diǎn)，切實(shí)做好透析治療期間的護(hù)理，鼓勵(lì)患者堅(jiān)強(qiáng)面對疾病，增強(qiáng)了患者的治療信心，減少了其他并發(fā)癥的發(fā)生，為DCD 腎移植術(shù)后并發(fā)移植腎功能延遲恢復(fù)（DGF）治療提供了重要的支持，對于患者安全、平穩(wěn)地過渡到移植腎功能恢復(fù)起到了重要的作用。