徐麗，胡雪瑩

（泗陽(yáng)縣中醫(yī)院，江蘇 泗陽(yáng)）

0 引言

頸脊髓中央損傷綜合征（TCCS）是一類(lèi)不完全性脊髓損傷，常見(jiàn)于頸椎過(guò)伸性損傷，其主要特點(diǎn)為：頸椎外傷后上肢肌力減弱程度大于下肢（ASIA 評(píng)分至少相差10 分），可存在不同程度的肢體感覺(jué)障礙、膀胱功能障礙或性功能障礙等。無(wú)骨折脫位頸脊髓中央管綜合征是一種特殊類(lèi)型的頸脊髓損傷具有較高的致殘率以及死亡率。

1 病例介紹

患者田某，男，39 歲，住院號(hào)：201801492。因“車(chē)禍后神志昏迷2 h”急診擬以“頸髓損傷、胸部閉合傷”于2018 年1月28 日收住我科。入科時(shí)神志昏迷，GCS 評(píng)分7 分（E4V1M2）、T 36.3 ℃、P 120 次/min、R 34 次/min、BP 158/89 mmHg、SPO290%。血?dú)夥治鍪荆簆H 7.25、PO252.9 mmHg、PCO244.4 mmHg、Lac 7.3 mmol/L、HCO3-19.4 mmol。立即經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，模式：SIMV VT 400 mL、FIO240%、F 15 次/min、PEEP：2 cmH2O；右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入導(dǎo)管一枚，予以快速靜脈補(bǔ)液；頸部予頸托應(yīng)用，嚴(yán)格頸部制動(dòng)，維持呼吸功能穩(wěn)定；胸部厚棉墊加壓包扎。Barden 評(píng)分：13 分，跌倒墜床評(píng)分：5 分，CPOT 評(píng)分：0 分，DVT 評(píng)分：5 分，導(dǎo)管評(píng)分：8 分，四肢肌力均為0 級(jí)。入科第2 日，完善相關(guān)檢查，明確診斷為：（1）頸脊髓中央管綜合征；（2）胸部閉合傷、左側(cè)多發(fā)肋骨骨折、雙肺挫傷。患者神志清醒，雙上肢肌力0 級(jí)，雙下肢肌力Ⅱ級(jí)。予維持水電解質(zhì)平衡、止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、加強(qiáng)脫水及抗感染等對(duì)癥支持治療。入科第4 日，在全麻下行“左側(cè)多發(fā)肋骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。經(jīng)22 d 治療后，患者生命體征平穩(wěn)，雙上肢肌力Ⅲ級(jí)，雙下肢肌力Ⅳ級(jí)轉(zhuǎn)入外科繼續(xù)治療。

2 護(hù)理

嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，為診斷及治療提供依據(jù)。護(hù)士予以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、血常?guī)等檢查結(jié)果。觀察呼吸機(jī)運(yùn)行情況，及時(shí)處理各種呼吸機(jī)報(bào)警。保持各種管道通暢，以保證輸血輸液順利進(jìn)行，引流的有效性。同時(shí)做好引流液顏色、性狀、量的觀察。

2.1 無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷的護(hù)理

2.1.1 嚴(yán)格制動(dòng)

予以頸托應(yīng)用，嚴(yán)格頸部的制動(dòng)。床頭抬高20°～30°，保護(hù)呼吸道通暢，維持SBP＞90 mmHg，以保證挫傷的脊髓有足夠的血供以防止繼發(fā)性損傷[1-2]。2 h 軸線(xiàn)翻身一次，操作中由指定的護(hù)士保護(hù)患者頸部，使脊椎保持一條直線(xiàn)，特別是側(cè)臥位時(shí)，枕與肩同高，仰臥位時(shí)枕不能過(guò)高，也不能懸空頸部，使頸部自然中立位。同時(shí)密切觀察患者生命體征的變化，有人工氣道時(shí)翻身前后予以監(jiān)測(cè)氣囊壓。面罩吸氧3 L/min情況下，SBP 維持在99～133 mmHg。入科第3 日，患者雙上肢肌力Ⅱ級(jí)，雙下肢肌力Ⅲ級(jí)。

2.1.2 氣道管理

2.1.2.1 維持呼吸道通暢

入科時(shí)，血?dú)夥治鍪荆篜O252.9 mmHg、PCO244.4 mmHg。CT 示：胸部閉合傷、雙肺挫傷，聽(tīng)診雙肺大量濕性啰音，為糾正低氧血癥，加強(qiáng)氣道管理。行經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸。機(jī)械通氣期間，充分主動(dòng)濕化氣道，維持濕化溫度在37 ℃。護(hù)士根據(jù)肺部聽(tīng)診情況、血氧飽和度的變化、氣道壓力、痰液性狀及量、患者需求來(lái)按需吸痰。該患者痰液為Ⅲ度，考慮濕化不足，根據(jù)不同的痰液黏稠度選擇不同吸痰負(fù)壓[2]，將吸痰負(fù)壓調(diào)節(jié)在250 mmHg，既有效清除了患者呼吸道分泌物，又減輕了對(duì)患者黏膜的刺激，避免了并發(fā)癥的發(fā)生。因患者意識(shí)轉(zhuǎn)清醒，為避免吸痰時(shí)對(duì)患者的刺激，減少并發(fā)癥，采用半開(kāi)放式、淺層吸痰法[3]，即人工氣道和呼吸回路之間連接一個(gè)帶吸痰孔的延長(zhǎng)管并將吸痰管插入深度調(diào)整為氣管插管深度相等，同時(shí)采用邊吸引邊插管的方式，將淺層部分的分泌物先進(jìn)行吸除，再進(jìn)行深入吸痰，吸痰后再負(fù)壓退管。吸痰前后純氧吸入180 s，根據(jù)氣管導(dǎo)管的內(nèi)徑選擇合適的吸痰管，其外徑不超過(guò)氣管插管內(nèi)徑的1/2。于術(shù)后第2 天，血?dú)夥治鍪荆篜O2140 mmHg、PCO237.2 mmHg，聽(tīng)診患者雙肺可聞及少許濕性啰音，拔除氣管插管，改面罩吸氧3 L/min。

2.1.2.2 呼吸功能鍛煉

拔除氣管插管后，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能的鍛煉，采用經(jīng)濟(jì)適用的吹氣球法[4]，選擇合適的氣球，氣球容量不小于500 mL，然后將吸管的一端套于氣球的進(jìn)氣口內(nèi)，扎緊使其不漏氣，指導(dǎo)病人深吸一口氣后含住吸管的另一端，用力將肺內(nèi)的氣體吹入氣球，直至吹盡氣為止，氣球直徑達(dá)到5～20 cm 為有效的吹氣。每天訓(xùn)練4 次，每次5～10 min，以1 min 內(nèi)完成3～5 次為達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。

2.1.2.3 安全、有效濕化

在行氣管插管期間，患者痰液為痰液為Ⅲ度，除采用呼吸機(jī)主動(dòng)濕化以外，還采用持續(xù)微量泵氣道濕化方法[5]，即用一次性無(wú)菌注射器抽取0.45%氯化鈉注射液50 mL，連接一次性輸液頭皮針，剪去針頭，將頭皮針軟管插入氣管套管內(nèi)5 cm，用微量泵24 h 持續(xù)從氣管插管處注入濕化液，輸注速度2～12 mL/h，也可視痰液黏稠度調(diào)整注入速度。因患者脊髓損傷至呼吸肌麻痹，合并胸部閉合傷，排痰能力差，聽(tīng)診雙肺廣泛濕性啰音，于術(shù)后第4 天行氣管切開(kāi)術(shù)，氣管切開(kāi)后，予生理鹽水5 mL+吸入用布地奈德混懸液2 mL+特布他林霧化液2 mL 霧化吸入，患者痰液為Ⅲ度，予每間隔0.5 h 用4～8 mL 的0.45% 氯化鈉進(jìn)行霧化吸入[6]，患者痰液維持在Ⅰ～Ⅱ度。

2.1.2.4 采用復(fù)合序貫排痰護(hù)理

為促進(jìn)痰液排出，霧化后予體外多頻振動(dòng)排痰[7]，每次10 min，每日2 次，頻率20～30 Hz，并以患者可以耐受為度。因患者左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，宜取健側(cè)臥位，體位保持5～10 min；在引流結(jié)束后將病人取平臥位，護(hù)士用雙手加壓于患者胸帶固定處，鼓勵(lì)病人進(jìn)行咳嗽。氣切后第5 日聽(tīng)診患者雙肺部未聞及明顯干濕性啰音。

經(jīng)過(guò)一個(gè)整體的氣道管理，患者于氣切后第14 日，拔除氣管切開(kāi)套管，堵管成功。

2.1.3 心理護(hù)理

病人突然發(fā)生意外，并出現(xiàn)四肢無(wú)力的癥狀。心里十分恐懼，對(duì)生活失去希望。安排高年資、性格開(kāi)朗的護(hù)士進(jìn)行看護(hù)，向患者講解疾病的過(guò)程和成功的案例。同時(shí)按患者需求，增加患者家屬探視頻次，允許家屬在身邊進(jìn)行陪伴。在隔離期間，予手機(jī)微信視頻方式與家屬溝通。幫助患者克服情緒休克期，增強(qiáng)患者積極配合治療的信心。

2.1.4 疼痛的護(hù)理

患者插管后，煩躁不安，醫(yī)囑予芬太尼0.5 mg 以25 μg/h泵入，CPOT 評(píng)分：0～1 分。清醒后，讓患者根據(jù)NRS 評(píng)分表，表達(dá)疼痛的程度，調(diào)整芬太尼25～50 μg/h 泵入，維持NRS 評(píng)分＜4 分。于入科第3 日，NRS 評(píng)分2 分，停用芬太尼泵入。

2.2 液體管理

患者入科時(shí)，血?dú)夥治鍪荆簆H 7.25、Lac 7.3 mmol/L、HCO3-19.4 mmol，予平衡液1500 mL、低分子右旋糖酐500 mL補(bǔ)液?；颊邿o(wú)明顯出血，采用限制性液體復(fù)蘇，胸部損傷時(shí)應(yīng)維持SBP＞70 mmHg[8]。護(hù)士在補(bǔ)液中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：P 100～127 次/min、ABP 106～158/65～89 mmHg、尿量：50～150 mL/h。4 h 后通過(guò)整體評(píng)估，重要臟器基本灌注已滿(mǎn)足，考慮患者合并肺挫傷，測(cè)CVP＞5 cmH2O，予減慢輸液速度，限制晶體液攝入量。入科24～72 h，血紅蛋白：88～150 g/L 呈進(jìn)行性下降，予輸血后未能糾正。入科第4 日，在全麻下行“左側(cè)多發(fā)肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，予A 型懸浮紅細(xì)胞300 mL 及A 型冰凍血漿425 mL 輸注。術(shù)后第2 日復(fù)查：RBC 3.4×1012/L、HGB 94 g/L、ABP 110～136/69～80 mmHg、CVP 6～8 cmH2O。血?dú)夥治鍪荆簆H 7.45、Lac 0.6 mmol/L、HCO3-24.4 mmol。

2.3 感染的管理

2.3.1 控制感染

入科時(shí)血細(xì)胞分析示：WBC 24.65×109/L、NEUT% 85.1%，予克林0.9 g 靜脈輸入。15 h 后，患者體溫升至38.9 ℃。予冰塊降溫，哌拉西林4.5 g，每日3 次+奧硝唑100 mL，每日2 次。入科第2 日至術(shù)后第7 日，患者體溫持續(xù)波動(dòng)在37.2～39.5 ℃、WBC 7.39～12.08×109/L，NEUT%：71.5%～91.4%、hsCRP 46.85～220.57 mg/L。密切觀察生命體征變化及觀察傷口有無(wú)紅腫熱痛等異常，體溫在38.5 ℃以上，予以常規(guī)降溫措施外結(jié)合藥物降溫。在患者寒顫、體溫上升期抽血進(jìn)行血液培養(yǎng)。同時(shí)結(jié)合我科QCC 成果中《相關(guān)導(dǎo)管監(jiān)測(cè)維護(hù)表》做好管路的管理。術(shù)后第5 日起連續(xù)3 日送檢血培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)、導(dǎo)管尖端培養(yǎng)+ 藥敏試驗(yàn)、痰培養(yǎng)+ 藥敏試驗(yàn)，以早期診斷MDRO 感染。

2.3.2 多重耐藥菌的集束化管理

術(shù)后第8 日痰培養(yǎng)、導(dǎo)管尖端培養(yǎng)均示：鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌。醫(yī)囑予接觸隔離，感控護(hù)士填寫(xiě)《多重耐藥菌病人上報(bào)表》。并于床邊懸掛“接觸隔離”標(biāo)識(shí)，同時(shí)在病歷夾、特護(hù)單夾上黏貼。安排護(hù)士單獨(dú)看護(hù)。接觸患者前穿隔離衣，嚴(yán)格洗手。患者護(hù)理用具單人單用、單獨(dú)放置。醫(yī)療器械先用1000 mg/L 含氯消毒液進(jìn)行浸泡30 min。換下的床單等物品用雙層黃色垃圾袋包裹，并注明“多重耐藥菌”?；颊咄獬鰴z查、轉(zhuǎn)科時(shí)，提前通知相關(guān)的科室做好隔離措施。

2.4 其他

2.4.1 深靜脈血栓的預(yù)防

患者血漿D 二聚體測(cè)定值：1107～3893 μg/L，護(hù)士每日監(jiān)測(cè)雙下肢腿圍及皮溫，予氣壓泵治療每日2 次，每次時(shí)間為30 min，治療時(shí)將壓力設(shè)置為60～80 mmHg。指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)，每組10～20 次，每日6～8 次。患者在我科未發(fā)生深靜脈血栓。

2.4.2 肢體的康復(fù)鍛煉

入科第3 日，雙上肢肌力Ⅱ級(jí)，雙下肢肌力Ⅲ級(jí)。根據(jù)患者的耐受能力，協(xié)助其在床上緩慢活動(dòng)四肢。結(jié)合我院中醫(yī)特色，對(duì)患者的肩、肘、腕及膝部的做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，時(shí)間為每次20 min，每日2 次，并聯(lián)合針灸治療法，每次30 min，每日1 次。

3 護(hù)理體會(huì)

頸脊髓中央損傷綜合征在臨床中并不常見(jiàn)。在實(shí)施救治的過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)避免對(duì)患者造成二次損傷。因?yàn)楹粑∈芾?，加上胸部閉合性損傷，使患者的氣道管理尤為重要，我們采用半開(kāi)放式、改良淺層吸痰法，在吸痰操作中有效減低并發(fā)癥。復(fù)合序貫排痰護(hù)理的應(yīng)用也有效改善患者肺部問(wèn)題，促進(jìn)了患者的康復(fù)。完善脊髓損傷初級(jí)預(yù)防工作，提高急救水平，積極采取措施防治并發(fā)癥，可以明顯減少脊髓損傷的致殘率，提高患者的生存質(zhì)量。但在整個(gè)護(hù)理中應(yīng)如何對(duì)頸脊髓損傷后氣管切開(kāi)的患者進(jìn)行早期呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練，都有待進(jìn)一步的研究。