張世葳

(登封市中醫(yī)院，河南 登封 452470)

眩暈是中醫(yī)內科臨床中的常見病和多發(fā)病，如腦梗死、腦出血、后循環(huán)缺血、高血壓病、腦腫瘤等均可以“眩暈”為主癥就診；其它系統疾病如頸椎病、貧血、糖尿病、耳石癥等也可有眩暈為主癥者[1]。后循環(huán)缺血常以眩暈為臨床首發(fā)癥狀，約占患者的60%左右，常見于中老年人[2]。對于眩暈病的病因病機，歷代醫(yī)家各有論述。

1 痰飲致眩

張仲景首先提出因痰致眩的學說，如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中：“心下有支飲，其人苦冒眩……”“心下有痰飲，胸脅支滿，目?！保U述了痰飲上犯腦絡，蒙蔽清竅；或痰飲中阻，氣機逆亂，血脈運行不暢，以致眩暈發(fā)作的病機。朱丹溪在《丹溪心法》中：“濕痰滯于上，陰火起于下。痰挾虛火上沖頭目，邪正相煽，故而忽然眼黑生花，所謂無痰不作眩也”。并指出“痰飲”亦為眩暈的主要病理因素，眩暈的治療可從治療“痰飲”著手[3]。漢代張仲景詳細論述了痰飲病的治療，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》有“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之；心下有痰飲，胸脅支滿目眩，茯苓桂枝白術甘草湯主之?！薄秱摗返?1條：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之[4]”。五苓散實則澤瀉湯與茯苓桂枝白術甘草湯的合方。五苓散利水滲濕、溫陽化氣。方中重用澤瀉為君，利水滲濕。臣以茯苓、豬苓助君藥利水滲濕。佐以白術補氣健脾以運化水濕，合茯苓既可彰健脾制水之效。又佐以桂枝溫陽化氣以助利水，且可以祛表邪。諸藥相伍，共奏淡滲利濕，健脾助運，溫陽化氣，解表散邪之功[5]。

2 肝風致眩

《素問·至真要大論》提出“諸風掉眩，皆屬于肝”?！鹅`樞·五亂》曰：“清氣在陰，濁氣在陽，營氣順脈，衛(wèi)氣逆行，清濁相干……亂于頭，則為厥逆，頭重眩仆”。金元后醫(yī)家對其解釋多為肢體動搖不定和頭目眩暈的病證，大都屬于肝的病變。肝藏血，開竅于目，主身之筋膜，若肝有病變，木失滋養(yǎng)，傷及所合之筋，所主之竅，則見肢體搖擺震顫，目眩頭暈[6]。又肝的疏泄與氣機的調暢關系密切，水液的輸布、排泄，全賴于氣的升降出入運動。肝為剛臟，體陰而用陽，憂恚惱怒，肝氣郁結，風陽擾動，發(fā)而眩暈。臨床中氣機郁滯可致水液潴留，稱作氣不化水；水液停聚而致氣機不利，則稱作水停氣滯。眩暈的治法，《傷寒論》第263條：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”，第26條：“本太陽病不解，轉入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯”。小柴胡湯疏肝解郁，和解少陽，后世臨床多用小柴胡湯加減治療眩暈。

3 因虛致眩

《靈樞·經脈》有：“人之生，先成精，精成而腦髓生”?！鹅`樞·海論》有“腦髓不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”。張介賓在《景岳全書·眩運》指出：“眩運一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳。”腎為先天之本，主藏精生髓，腦為髓海。年高腎精虧虛，不能生髓，充養(yǎng)于腦，而發(fā)眩暈。《靈樞·口問》曰：“故上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！逼⑽笧楹筇熘荆瑲庋?，久病不愈，耗傷氣血?；驊n思勞倦，損傷脾胃，暗耗氣血。氣虛則清陽不升，血虛則清竅失養(yǎng)，而發(fā)眩暈。臨床可見左歸丸、右歸丸、歸脾湯治療眩暈，療效滿意。

4 因瘀致眩

《醫(yī)家必讀》曰：“瘀血停滯，上沖作逆，亦作眩暈”?！夺t(yī)林改錯》有“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。《醫(yī)宗金鑒》有“瘀血停滯，神迷眩運，非純用破血行血之劑不能逐蕩平之”。有跌仆墜損而致頭腦外傷，或久病入絡，瘀血停留，阻滯經脈，而使氣血不能上榮于頭目，清竅失養(yǎng)，而發(fā)眩暈，故有用通竅活血湯治療眩暈。

總之，眩暈病機大致為“無虛不作?！薄盁o痰不作?！薄盁o瘀不作眩”“無風不作?！盵7]。后世醫(yī)家一致認為眩暈病變臟腑在肝脾腎三臟。肝主疏泄、調暢氣機；脾主運化，運化谷食和水飲；腎主水、主納氣。結合眩暈病變臟腑功能，推論出眩暈的發(fā)生主要與氣機失常和水液代謝失常有關，調氣則氣機升降有序、調水則水液代謝正常，故調氣調水是治療眩暈的基本方法。何菊、張懷亮認為三焦的生理功能是轉運樞機，并有運行水液、通行元氣、游行相火的功能，人體氣機的升降出入、津液輸布排泄均依賴三焦的通利[8]。而調氣調水的治法，實則為疏利三焦。調氣調水則三焦通利，功能正常。五苓散利水滲濕、溫陽化氣，四逆散透邪解郁、疏肝理脾，五苓散溫陽利水而調節(jié)水液代謝，四逆散疏肝透邪而調暢氣機，兩者合用氣水同調，臨床應用五苓散合四逆散治療眩暈，療效明顯。該方由五苓散合四逆散組成，治以疏肝透邪，溫陽利水，實為調氣調水，使氣暢水行而眩暈自止?；咎幏饺缦拢汗鹬?5 g，豬苓15 g，茯苓30 g，白術15 g，澤瀉20 g，柴胡12 g，炒枳實12 g，白芍12 g，炙甘草10 g。

5 典型病例分析

病例1：患者梁某某，女，62歲，登封市白坪鄉(xiāng)人，2019年3月24日就診，門診病歷號201903031257?；颊? d前無明顯誘因出現頭暈，曾在當地診所輸液治療(具體用藥不祥)效果不佳，來院就診?？桃姡侯^暈，頭腦昏沉，乏力身困，行走欠穩(wěn)，無口干、口苦，納可，睡眠可，二便正常。舌淡紅，苔薄白，舌根膩，脈沉弦?；颊呒韧w健。查體：血壓138/80 mmHg，心率86次/min，心肺聽診無異常，雙下肢無水腫。頭部CT示：右側側腦室前角旁陳舊性腔隙性腦梗塞。中醫(yī)診斷為眩暈(氣滯水停)，以調氣調水為主，治以溫陽利水、疏肝透邪，方用五苓散合四逆散加減，處方如下：桂枝15 g，豬苓15 g，茯苓30 g，白術15 g，澤瀉20 g，北柴胡12 g，炒枳實12 g，白芍12 g，牛膝15 g，黨參20 g，山藥20 g，炙甘草10 g。7劑，水煎服，中藥每日1劑，分早晚2次服。電話隨訪，患者服用2劑后癥狀明顯改善，服用6劑后頭暈消失。

按：患者頭暈，頭腦昏沉，行走不穩(wěn)，為水飲上泛、蒙蔽清竅所致；濕性重濁、粘滯，水濕內停則見乏力、身體困重；苔薄白，舌根膩，脈沉弦為氣滯、水濕內停之征。中醫(yī)治療以疏調氣機、溫陽健脾、通利水道為主。處方中白術、茯苓、澤瀉、豬苓健脾利水；桂枝通陽化氣、行水；柴胡、枳實、白芍透邪解郁，疏肝理氣；牛膝補益肝腎；黨參、山藥、炙甘草健脾益氣；諸藥配合，使水利氣暢則眩暈自止。

病例2：患者唐某某，男，63歲，登封市東華鎮(zhèn)人，2020年5月6日就診，門診病歷號202005005111?；颊甙朐虑盁o明顯誘因出現發(fā)作性頭暈、心悸，曾到市區(qū)某醫(yī)院就診，予中西藥治療(具體用藥不祥)，癥狀無明顯改善，故來就診?？桃姡宏嚢l(fā)性頭暈、心悸，夜間頭痛如裹，口干且苦，腰部困痛，納可，睡眠可，二便正常。舌淡紅，苔白膩，脈弦滑?；颊呒韧w健。查體：血壓132/82 mmHg，心率78次/min，心肺聽診無異常，雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常。檢查頭部CT示：右側外囊區(qū)腦軟化灶，腦白質脫髓鞘，腦萎縮；心電圖、血常規(guī)檢查均正常。中醫(yī)診斷：眩暈(氣滯水停)，以調氣調水之法，治以溫陽利水、疏肝透邪，方用五苓散合四逆散加減，處方如下：桂枝15 g，豬苓15 g，茯苓30 g，白術15 g，澤瀉20 g，北柴胡12 g，炒枳實12 g，白芍12 g，天麻10 g，葛根30 g，石菖蒲10 g，炒苦杏仁10 g，炙甘草10 g。6劑，水煎，分早晚2次服。二診：患者自述服用上方4劑后頭暈明顯減輕，6劑后頭暈消失，頭痛也明顯緩解，但仍感心悸、乏力，結合舌脈，給以歸脾湯加減善后。

按：患者年過六旬，后天疏于調理，脾失運化，水飲內停，上犯凌心則心悸；水濕聚為痰濁，蒙蔽清竅，阻滯氣機，則見頭暈、頭痛如裹、腰部困痛；苔白膩，脈弦滑均為水濕內停之征。中醫(yī)辯證屬水停氣滯，治以溫陽化氣、行氣利水為主。其中五苓散溫陽化氣、健脾利水，四逆散透邪解郁、疏肝理脾。其中天麻主殺鬼精物、蠱毒、惡氣；石菖蒲主風寒濕痹、開心孔、通九竅；炒苦杏仁主咳逆上氣；葛根主諸痹、起陰氣。全方氣水同調，三焦通利，而眩暈自愈。

病例3：患者楊某某，男，62歲，登封市穎陽鎮(zhèn)人，2019年5月8日入院，住院號19013258。患者以“發(fā)作性頭暈10 d，加重3 d”為主訴入院?；颊?0 d前無明顯誘因出現發(fā)作性頭暈，視物旋轉，不伴惡心、嘔吐。3 d前癥狀加重，發(fā)作次數頻繁，頭暈嚴重，站立不穩(wěn)，翻身坐起時頭暈加重，嚴重影響日常生活。入院癥見：神志清，精神差，發(fā)作性頭暈，視物旋轉，站立不穩(wěn)，納可，睡眠差，二便正常。舌淡暗，苔薄白，脈沉細。既往有高血壓病史4年，腦梗死病史2年，長期服用“伲福達、腦絡通”等藥治療。查體：血壓132/92 mmHg，心肺聽診正常，四肢肌力、肌張力正常。監(jiān)測血糖、血脂、肝腎功能、電解質、凝血四項等未見明顯異常。頭部CT示：腦白質脫髓鞘，腦萎縮。西醫(yī)診斷:后循環(huán)缺血,高血壓病。中醫(yī)診斷：眩暈(氣滯水停)。西醫(yī)治療以抗栓、穩(wěn)斑、改善腦循環(huán)、調整血壓及對癥處理，中藥給予溫陽利水、疏肝透邪，方用五苓散合四逆散加減，處方如下：茯苓30 g，豬苓15 g，澤瀉20 g，白術15 g，桂枝15 g，柴胡12 g，枳實12 g，白芍12 g，丹參10 g，川芎10 g，葛根30 g，炙甘草10 g。3劑，水煎，分早晚2次服。服用3劑后頭暈稍減，繼續(xù)服用上方，服用5劑后，頭暈減輕，能下床活動，翻身坐起時稍感頭暈。開始服用第7劑時，患者仍脈沉細，時有乏力，于上方中加黨參、山藥以健脾益氣。8劑后頭暈消失，睡眠欠佳，給予歸脾湯加減，共住院12 d痊愈出院。

按：患者年老體衰，脾胃虛弱，痰濕內盛，水液內停；脾虛則氣血生化乏源，氣虛則推動無力而易致氣滯。痰飲、水濕上蒙清竅可見眩暈、站立不穩(wěn)；氣血不足，可見乏力、眠差。氣滯水停、三焦不利，而發(fā)眩暈，調氣調水則三焦通利，而眩暈自止。其中五苓散利水滲濕、溫陽化氣而調水，四逆散透邪解郁、疏肝理脾而調氣，丹參、川芎活血化瘀，葛根生津舒筋?；颊哳^暈消失后，因年老體衰、脾胃虛弱的體質未改變，給予歸脾湯以益氣健脾而固其根本，防止復發(fā)。

6 討論

眩暈病機主要有風、痰、虛、瘀諸端，病位在腦，病變與肝、脾、腎三臟密切相關，結合病變臟腑功能，但離不開氣機失常和水液代謝失調。經方五苓散溫陽利水而調水、四逆散疏肝透邪而調氣，兩方合用，氣水同調，氣機升降有序，水液代謝輸布正常，而眩暈自止，故調氣調水之法治療眩暈，有理論基礎。近幾年來，筆者應用調氣調水法治療眩暈患者60余例，輕者3劑治即愈，一般服藥7～10劑，此法療效確鑿，簡便易行，對于眩暈嚴重者，待癥狀明顯改善后，一般需要調補中焦，或者心脾同調，或者調補腎陰腎陽，續(xù)服理中湯，或歸脾湯，或地黃飲子以資善后。