韓貝貝，李志超，胡東濤

(河南省三門(mén)峽市中心醫(yī)院，河南 三門(mén)峽 472000)

肢體皮膚撕脫傷常見(jiàn)于急診創(chuàng)傷外科中，屬于因交通事故及機(jī)器意外事故等所致皮膚復(fù)雜性創(chuàng)傷，且患者多伴有創(chuàng)面污染，皮膚組織挫傷，肌腱、肌肉、骨骼、神經(jīng)、血管等組織損傷，由于皮瓣血供較差，患者若延誤早期修復(fù)最佳時(shí)機(jī)，可導(dǎo)致患者皮瓣壞死、患肢功能障礙，從而增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不利于其預(yù)后[1]。臨床常見(jiàn)的皮膚撕脫傷修復(fù)術(shù)有撕脫皮膚處理后回植、切除另取皮片植皮、撕脫皮膚原位縫合及局部皮瓣轉(zhuǎn)移等[2]。本文回顧性分析32例選擇切取薄中厚皮片移植術(shù)治療和另32例選擇反取薄中厚皮片移植術(shù)治療的皮膚撕脫傷患者病歷資料，對(duì)比兩種術(shù)式對(duì)患者預(yù)后影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年2月～2019年2月期間64例在河南省三門(mén)峽市中心醫(yī)院治療的皮膚撕脫傷患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合相關(guān)手術(shù)指征，生命體征穩(wěn)定；年齡在15～55歲者；受傷至手術(shù)時(shí)間0.5～8.5 h者。排除標(biāo)準(zhǔn)：撕脫皮膚伴有嚴(yán)重復(fù)合損傷，軟組織床不理想者；精神疾患或認(rèn)知功能不全者；合并糖尿病、高血壓等疾病者；免疫系統(tǒng)疾病者；凝血功能障礙者。按照患者皮膚撕脫傷情及植皮區(qū)皮膚狀況選擇取薄中厚皮片(對(duì)照組，32例)與反取薄中厚皮片(觀察組，32例)兩中植皮修復(fù)術(shù)治療。兩組患者資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組患者均給予術(shù)前常規(guī)處理，如建立靜脈通道，維持氣道空氣暢通，給予抗休克治療等，在抗休克治療的同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)中應(yīng)用硬膜外麻醉或全麻，常規(guī)備皮，清除創(chuàng)口，徹底去除壞死筋膜及肌肉組織，采用沖洗液(1%新潔爾滅+0.9%生理鹽水+3%雙氧水)反復(fù)沖洗創(chuàng)面，并充分止血。待創(chuàng)面徹底清潔完畢，針對(duì)患者自身病情進(jìn)行對(duì)癥處理，如針對(duì)血管神經(jīng)損傷患者，給予其吻合術(shù)治療；針對(duì)肌肉肌腱損傷患者，采用不同修復(fù)縫合法治療；針對(duì)骨折患者，給予其骨折固定治療；創(chuàng)面出血者電凝止血至無(wú)活動(dòng)性出血；依據(jù)患者皮膚撕脫情況。

對(duì)照組采用皮膚撕脫常規(guī)切取薄中厚皮片移植術(shù)治療，采用全切手法切下撕脫的逆行血運(yùn)皮片，對(duì)于順行血運(yùn)皮片，切除血運(yùn)不良所致皮片壞死處，將蘸取鹽水的紗布將創(chuàng)面敷濕，取供皮區(qū)(健側(cè)或腹部)部分厚度或全層厚度的皮片，在皮片上打約孔徑1 cm的皮孔，并游離移植于創(chuàng)面，進(jìn)行皮片邊緣縫合處理。觀察組采取皮膚撕脫反取薄中厚皮片移植術(shù)治療，采用已撕脫的皮片全部切除，反貼于鼓式取皮機(jī)上去除皮下脂肪層和壞死組織，制作成薄中厚皮片，并戳孔徑1 cm的皮孔，將皮片反植于創(chuàng)面，避免肢體組織與撕脫皮膚相連皮蒂，反復(fù)沖洗后再次消毒鋪巾，并修整創(chuàng)面邊緣進(jìn)行縫合。兩組患者術(shù)中注意皮瓣的長(zhǎng)寬比例，以防血運(yùn)不良導(dǎo)致皮瓣壞死。

1.2.2 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均采取加壓包扎方式，術(shù)后24 h采用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)(VSD)覆蓋封閉，持續(xù)負(fù)壓吸引，0.9%氯化鈉溶液間斷沖洗4次/d，觀察引流是否通暢；關(guān)節(jié)部位損傷患者局部制動(dòng)2～3周，抗感染治療，隨時(shí)觀測(cè)患者體征，滲出液性狀及傷口愈合情況，給予改善皮膚循環(huán)及抗靜脈血栓治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)后愈合情況；出院后，對(duì)兩組患者進(jìn)行6～18個(gè)月的隨訪，隨訪方式為定期復(fù)診或電話隨訪，觀察兩組患者外觀恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥(潰瘍、感染竇道等)、肢體伸屈功能及臨近關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以[n(%)]形式記錄計(jì)數(shù)資料，采用連續(xù)矯正χ2檢驗(yàn)組間及組內(nèi)數(shù)值，以上所有數(shù)據(jù)資料均應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 愈合情況

觀察組皮片Ⅰ期手術(shù)愈合可達(dá)93.75%，2例Ⅰ期愈合失敗中，其中1例為跟骨粉碎性骨折合并跟骨后方皮膚撕脫傷，另1例為遠(yuǎn)端帶蒂排腸肌皮瓣修復(fù)跟骨粉碎性骨折合并皮膚撕脫，均因患者過(guò)早鍛煉或不科學(xué)鍛煉導(dǎo)致1期植皮壞死，Ⅱ期給予患者對(duì)應(yīng)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)手術(shù)治療均成功愈合。對(duì)照組Ⅰ期手術(shù)愈合為84.38%，8例Ⅰ期愈合失敗患者中，2例因皮膚撕脫合并骨、關(guān)節(jié)、神經(jīng)或肌腱外漏，1例跟骨粉碎性骨折合并跟骨后方皮膚撕脫傷，2例因引流不暢所致皮膚壞死，均去除壞死組織等處理，均進(jìn)行Ⅱ期創(chuàng)面修復(fù)術(shù)手術(shù)治療，5例患者均為Ⅱ期愈合。

2.2 隨訪結(jié)果

隨訪期間，均無(wú)一例脫組，兩組患者患皮處及取皮處均呈有不同程度色素沉淀，大部分外觀飽滿，無(wú)明顯瘢痕、攣縮現(xiàn)象發(fā)生，未見(jiàn)潰瘍、感染竇道形成，觀察組和對(duì)照組出現(xiàn)患處外觀臃腫分別為3例和4例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均經(jīng)削薄修復(fù)術(shù)治療后外觀恢復(fù)滿意，所有患者肢體伸屈功能恢復(fù)良好及臨近關(guān)節(jié)功能正常。

3 討論

大面積撕脫傷屬于臨床治療較為復(fù)雜的復(fù)雜性損傷，可致使深筋膜淺面或肌肉表面被剝離皮膚軟組織，且患者多伴有深部組織損傷及部分臟器損傷，然而急診科救治大面積撕脫傷伴有休克患者不僅要以搶救生命為主，還需遵循“微創(chuàng)、無(wú)張力、整體和局部”的整形美容原則處理患者患皮及創(chuàng)面，避免患者出現(xiàn)皮膚大面積壞死、明顯瘢痕及患肢功能受限等情況[3]。臨床將常規(guī)切取薄中厚皮片移植術(shù)治理皮膚撕脫傷患者，將自體皮膚游離植皮于受皮區(qū)，雖可重建血液循環(huán)，維持皮片活力，達(dá)到整形修復(fù)的目的，但人為增加患者二次創(chuàng)傷，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間[1,4]。撕脫皮膚反取薄中厚皮片移植術(shù)具有操作簡(jiǎn)便易行、取材方便、植皮時(shí)間短、不增加創(chuàng)傷、易于縫合固定、游離植皮成活率高、術(shù)后恢復(fù)外觀滿意、瘢痕少等特點(diǎn)，采用鼓式取皮機(jī)處理大面積皮片時(shí)，可制成大張中厚或全厚皮片，回植于受皮區(qū)，達(dá)到修復(fù)的目的，但臨床操作需注意清創(chuàng)徹底、勿反取皮過(guò)厚、術(shù)后積極抗感染，才可提高手術(shù)成功率[5,6]。

本文結(jié)果觀察發(fā)現(xiàn)，選擇反取薄中厚皮片移植術(shù)的患者，其術(shù)后愈合及創(chuàng)面外觀修復(fù)效果與采用常規(guī)切取薄中厚皮片移植術(shù)相似，說(shuō)明實(shí)反取薄中厚皮片移植術(shù)修復(fù)皮膚撕脫傷患者，也可取得與常規(guī)切取薄中厚皮片移植術(shù)一樣的遠(yuǎn)期效果。侯玉潔等[4]對(duì)28例皮膚撕脫傷患者進(jìn)行反取薄中厚皮片移植術(shù)治療，患者游離植皮成活率高，患皮外觀恢復(fù)滿意，與本文報(bào)道相似。但馬濤等[6]研究指出，反取薄中厚皮片移植術(shù)適用于皮下組織損傷較輕，皮膚結(jié)構(gòu)完好患者，對(duì)于皮膚及軟組織嚴(yán)重輾挫患者，為避免回植皮膚壞死、感染等，還需常規(guī)切取薄中厚皮片移植術(shù)保證創(chuàng)面一期愈合。

皮膚撕脫傷患者應(yīng)及早進(jìn)行植皮手術(shù)治療，由于撕脫傷皮膚處理關(guān)鍵在于確定撕脫皮膚血運(yùn)范圍來(lái)確定切皮的界限，需對(duì)患者的皮膚色澤、毛細(xì)血管、皮瓣撕脫方向、皮膚連接寬度等因素進(jìn)行考慮；同時(shí)，在進(jìn)行皮膚撕脫傷修復(fù)術(shù)前，需確保患者生命體征平穩(wěn)，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行如修復(fù)肌肉、肌腱損傷，進(jìn)行骨折固定治療等合并癥處理；在進(jìn)行皮片縫合固定處理時(shí)，注意防止皮片與皮片邊緣縫合處呈線狀垂直跨越關(guān)節(jié)屈、伸側(cè)，從而可避免皮片成活后形成線狀瘢痕或攣縮，利于患者關(guān)節(jié)活動(dòng)。