多學科協(xié)作在1例老年4期壓瘡中的治療體會

馮 艷 王 娟 陳春霞

壓瘡（壓力性損傷）是指皮膚和深部軟組織的局部損傷，通常位于骨隆突部位，或與醫(yī)療器械等相關(guān)，其可以表現(xiàn)為完整的皮膚或開放性潰瘍，可能伴有疼痛。壓力性損傷是由強烈和（或）長期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力所致[1]。2017 年10 月17日我科收治1 例老年4 期壓瘡的患者，入院后對患者進行全身評估、局部評估后，由護士、醫(yī)生、康復治療師、傷口造口師、營養(yǎng)師共同的努力，從控制傷口感染、營養(yǎng)支持、康復鍛煉、滲液管理、促進肉芽、上皮組織生長到傷口完全愈合都體現(xiàn)了多學科協(xié)作的重要性。本文對該患者治療及護理過程進行總結(jié)，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

患者，男，78 歲，2017 年7 月家屬代訴患者出現(xiàn)納差、消瘦，未予重視，2017 年8 月患者進食水嗆咳，無明顯嘔吐癥狀，伴有發(fā)熱癥狀，體溫最高可達38.7 ℃。入外院治療后感染控制予以出院，出院后患者再次發(fā)熱入外院，發(fā)現(xiàn)骶尾部出現(xiàn)一處不可分期壓瘡，外院予以傷口清創(chuàng)（具體方法不詳），患者感染控制不佳，2017年10月17日收住我科，入院診斷：納差3個月，間斷發(fā)熱2個月。臨床診斷：肺部感染，高血壓性心臟病，低蛋白血癥，腸道菌群失調(diào)，患者既往史高血壓10余年，臥床1年，入院時患者神志清楚，認知能力下降，大小便失禁2個月，查體不配合，有咳嗽咳痰癥狀，痰液呈白色黏痰，體溫36.5 ℃，脈搏76次/min呼吸20次/min，血壓136/79 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），實驗室檢查：RBC 2.98×1012/L，HGB 95 g/L，TP 57 g/L，ALB 32 g/L，入院時骶尾部帶入10 cm× 7 cm的4 期壓瘡，予以泡沫貼覆蓋，外觀干燥，打開敷料可見少許滲液，無異味，傷口基地顏色50%紅色肉芽組織，50%黃色組織，伴有疼痛，疼痛評分2 分，Breaden評分12分，PUSH評分13 分，入院后經(jīng)過全身抗感染，康復鍛煉、營養(yǎng)支持及傷口的局部護理，患者傷口明顯好轉(zhuǎn)，患者一般情況穩(wěn)定予以出院，出院后予以換藥指導，傷口最終痊愈。

2 評 估

2.1 全身性評估 患者神志清楚，高齡、老年癡呆、體形消瘦，長期臥床不能自主翻身，對壓迫有關(guān)的不適感受能力輕度喪失，雙上肢肌力正常，雙下肢檢查不配合，大小便失禁，骶尾部皮膚呈潮濕狀態(tài)，進食較少及體重下降約6 kg，營養(yǎng)不能滿足自身需求。

2.2 局部評估 骶尾部長期受壓導致出現(xiàn)10 cm ×7 cm的全層皮膚和組織缺損可見筋膜外露，并觸及到軟骨，符合4 期壓瘡的特點，傷口敷料可見少許黃色滲液，無異味，傷口基地顏色50%紅色肉芽組織，50%黃色組織，棉簽觸碰傷口患者疼痛評分2 分，傷口邊緣內(nèi)卷，周圍皮膚色素沉著。

3 護 理

3.1 減壓護理 郭春梅等[2]研究表明在眾多誘發(fā)患者發(fā)生壓瘡危險因素中，患者受壓部位體溫偏低是最重要的危險因素之一。局部低體溫而造成血循環(huán)異常，末梢循環(huán)障礙直接影響著正常的供血，使受壓部位因缺血誘發(fā)壓瘡。勤翻身能有效避免局部組織長期受壓，提高患者血液循環(huán)能力[3]。患者骶尾部已出現(xiàn)壓瘡，保持床單位的整潔干燥，予以使用氣墊床，氣墊床充氣量不宜過大，軟硬適宜，以減少患者的不適，并協(xié)助使用翻身枕，1～2 h進行翻身一次，避免拖、拉、拽等動作，盡量以側(cè)臥位為主，側(cè)臥時保持身體與床呈30°，避免骶尾部繼續(xù)受壓，床頭建立翻身卡，班班交接患者皮膚情況并保證措施有效落實。

3.2 飲食護理 營養(yǎng)攝入不足會導致低蛋白血癥、皮下脂肪減少、肌肉萎縮，進而引發(fā)壓瘡[4]。因此，保證營養(yǎng)的攝入也是促進傷口愈合的方法之一，患者入院診斷為低蛋白血癥，遵醫(yī)囑予靜脈滴注25%人血白蛋白及脂肪乳輔助治療，該患者有進食水嗆咳，為避免誤吸及保證營養(yǎng)足夠攝入，醫(yī)囑于2017 年10 月20 日留置胃管，并請營養(yǎng)科會診后根據(jù)患者營養(yǎng)狀況配置短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)液，再告知家屬準備魚湯、肉湯、果汁或蛋白粉加餐，每次鼻飼前搖高床頭45°，回抽胃內(nèi)容物，觀察有無胃潴留，并檢查胃管確定在胃內(nèi)，方可喂食，鼻飼前后注入少量溫開水，以沖洗胃管，每天鼻飼6～8 次，每次鼻飼量不超過200 mL，每天總量控制在1200～1600 mL，鼻飼后半小時方可放平床頭。

3.3 大小便管理 患者骶尾部傷口范圍較大，防止創(chuàng)面被反復污染，小便予以保鮮袋或者接尿器，患者因腸道菌群失調(diào)，大便失禁，醫(yī)囑予以調(diào)節(jié)腸道菌群的藥物服用，保持肛周的清潔，每次便后溫水沾洗，從后往前擦洗，避免摩擦肛周皮膚及大便污染傷口敷料，清洗之后肛門予以柔軟紙巾塞住，以便少量大便能吸收，保持肛周的清潔干燥。

3.4 康復訓練 患者為長期臥床的老年患者，活動受限，在患者病情允許的情況下，由康復科會診后對患者全面評估后制定康復計劃，因患者骶尾部壓瘡需定時減壓，康復治療方案，呼吸訓練每天2 次，1 次20 min，肌力訓練每天20～30 min，每天1 次，復合手法推拿每天1 次，每次30 min，早期進行肢體功能鍛煉及全身關(guān)節(jié)的主動、被動運動，可有效預(yù)防關(guān)節(jié)肌肉廢用綜合征的發(fā)生及下肢深靜脈血栓的形成及減少墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，同時可促進局部血液循環(huán)，減少局部組織長期受壓，對防止再發(fā)壓瘡和提高患者生活質(zhì)量都具有重要意義。

3.5 傷口護理 Vincent Falanga博士認為擁有一個有準備的傷口床是傷口良好愈合的基礎(chǔ)[5]。該患者壓瘡4 期壓瘡，請傷口造口護士予以指導，主要方式清理創(chuàng)面、保護傷口組織，促進肉芽組織及上皮組織生長。對傷口處理方法具體如下：①清除失活組織：50%黃色組織附著在傷口表面，患者傷口無感染跡象，生理鹽水清洗后，采用針頭十字輕劃傷口床，以患者能忍耐疼痛的最大限度為主，劃至創(chuàng)面有少許出血時，再次予以生理鹽水清洗后拜爾坦泡沫貼覆蓋。換藥頻率根據(jù)滲液的量進行調(diào)整，一般是2～4 天更換一次，10 天后患者傷口是100%紅色組織。②促進肉芽組織生長：患者傷口呈100%的紅色組織，請中醫(yī)外科會診后予以生理鹽水清洗后傷口中藥珍拔散撒至創(chuàng)面，黃連膏涂至紗布上覆蓋傷口，珍拔散有去腐生肌之效果，黃連膏解熱鎮(zhèn)痛，換藥頻率Qd，換藥33 天，肉芽組織生長較好，患者疼痛評分1 分，傷口面積縮小至7 cm×4 cm。停用中藥，改至拜爾坦泡沫貼繼續(xù)使用。③控制感染：患者入院1 個月后痰培養(yǎng)出銅綠假單胞菌感染，傷口出現(xiàn)中等量滲液呈黃綠色并伴有異味，采集標本送檢結(jié)果示銅假單胞菌感染，遵醫(yī)囑全身使用抗感染藥物，根據(jù)藥敏試驗，局部采用慶大霉素16 mg加入20 mL生理鹽水中，紗布浸濕外敷傷口創(chuàng)面，每次外敷20 min后，予以拜爾坦泡沫貼應(yīng)用，換藥頻率Qod，換藥后10 天后傷口滲液、顏色及氣味無明顯改變,加用碘伏紗布外敷，換藥方法：生理鹽水清洗傷口及周圍皮膚，慶大霉素紗布與碘伏紗布交替外敷傷口，每次外敷20 min，換藥29 天后，滲液由中等量至少量，黃綠顏色及氣味消失，傷口面積縮小至6 cm×4 cm。④促進創(chuàng)面愈合：滲液逐漸消失，適當?shù)臐駶櫗h(huán)境，促進傷口愈合更快，換藥方法是：碘伏消毒，生理鹽水清洗外涂貝復新，覆蓋透明貼，換藥頻率Qw?；颊吒腥究刂疲瑺I養(yǎng)得到改善，于2018 年1 月16 日出院，住院時長90 天，出院時患者骶尾部壓瘡面積6 cm×4 cm予以康惠爾透明貼應(yīng)用，查體神志清楚，精神尚可，簡單對答尚切題，雙上肢肌力正常，左側(cè)巴氏征陰性，右側(cè)巴氏征不配合，出院后予書面的換藥指導，1 周一次聯(lián)系家屬微信圖片反饋傷口情況，根據(jù)傷口的實際情況予以換藥指導，2 個月后傷口完全愈合。

4 討 論

隨著人口老齡化和慢性疾病的高發(fā)，壓力性損傷的發(fā)生率呈上升趨勢，如何有效的預(yù)防和處理壓力性損傷成為全球醫(yī)療護理面臨的新挑戰(zhàn)，預(yù)防勝于治療，一旦發(fā)生壓力性損傷，不但增加經(jīng)濟負擔、延長住院時間更會增加病死率。

醫(yī)務(wù)人員必須從傷口特性充分評估、合理選擇敷料及換藥方法等幾個方面認真學習和探討，提高換藥處理能力，同時全身因素及局部因素的評估在處理中至關(guān)重要[6]。針對患者全身情況、基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)狀況、傷口分期、滲液顏色、量及基底顏色和周圍皮膚情況制定相應(yīng)的個性化措施。在多學科協(xié)作下對壓瘡進行和護理，以最合理的資源達到治療的最大效果，進而減少患者痛苦，減輕患者家屬經(jīng)濟壓力和醫(yī)院的資源耗費。