從心陽(yáng)虛證論治竇性心動(dòng)過(guò)緩

李洪艷，袁金英，劉玉潔指導(dǎo)老師）

（玉田中醫(yī)醫(yī)院 急診科，河北 唐山 061499）

0 引言

竇性心動(dòng)過(guò)緩是臨床中常見(jiàn)的、多發(fā)的、緩慢型心律失常之一，主要是指成人在一般的活動(dòng)中竇性心律的頻率低于60次/分[1]。本病臨床表現(xiàn)多樣，主要為胸悶氣短、胸痛、乏力、畏寒肢冷、腰膝酸軟等癥狀。近年來(lái)，臨床醫(yī)學(xué)對(duì)竇性心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)病機(jī)制不斷深入研究，認(rèn)為迷走神經(jīng)張力過(guò)高是其發(fā)病原因。生理反應(yīng)下可見(jiàn)于健康的青年、運(yùn)動(dòng)員與睡眠狀態(tài)等。病理下常見(jiàn)于顱內(nèi)疾病、血管神經(jīng)昏厥、甲狀腺功能減退、高鉀血癥、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥及胺碘酮、β受體阻滯劑、洋地黃等藥物作用引起[2]。無(wú)癥狀的竇性心動(dòng)過(guò)緩?fù)ǔo(wú)需治療。但當(dāng)出現(xiàn)心率過(guò)慢，同時(shí)伴有心排血量不足，而導(dǎo)致心腦及重要器官供血不足而產(chǎn)生一系列臨床不適癥狀時(shí)，可以使用阿托品或異丙腎上腺素治療，不過(guò)長(zhǎng)期服用此類藥物會(huì)誘發(fā)新的心律失常，此時(shí)可考慮安裝心臟起搏器治療[3]。盡管心臟起搏治療能夠有效的緩解心動(dòng)過(guò)緩的臨床癥狀，但患者生存時(shí)間卻不一定延長(zhǎng)。并且心臟起搏器費(fèi)用較高，許多家庭不能承受。而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)于本病的治療，有很好的經(jīng)驗(yàn)。自古至今很多醫(yī)家認(rèn)為心陽(yáng)虛衰是導(dǎo)致的心動(dòng)過(guò)緩的主要原因，治療上常用溫振心陽(yáng)之法?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)心動(dòng)過(guò)緩的研究結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證論治，可以很好彌補(bǔ)單純西醫(yī)治療的不足，現(xiàn)對(duì)本病的探討如下。

1 病因病機(jī)新論

在祖國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，竇性心動(dòng)過(guò)緩屬于“胸痹”、“心悸”等范疇，對(duì)于本病的治療，古今醫(yī)家著書(shū)立說(shuō)，認(rèn)為其病機(jī)多數(shù)痰、瘀、虛、熱等方面，雖有一定療效，但不能持久，病情常常反復(fù)。故現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者結(jié)合古籍醫(yī)典重新從中醫(yī)病理病機(jī)考慮本病，認(rèn)為本病的主要病機(jī)為心陽(yáng)不振，心陽(yáng)虛衰，無(wú)力推動(dòng)氣血運(yùn)行，故在機(jī)體上表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩癥狀[4]。心主血脈，藏神，主神志。心主血脈是指，全身諸脈的血液運(yùn)行靠心陽(yáng)的推動(dòng)來(lái)完成。若心氣不充，經(jīng)脈壅塞不通，舒縮失常，不能正常地輸送血液，常見(jiàn)心悸，心胸憋悶、疼痛等癥狀。心藏神，是指心有統(tǒng)帥全身臟腑的生理活動(dòng)和主司意識(shí)、思維、情志等精神活動(dòng)的作用。若心的陽(yáng)氣不足，失于溫煦鼓動(dòng)，致血液運(yùn)行遲緩，瘀滯不暢，引起精神萎頓、面色蒼白、乏力。在《素問(wèn)·舉痛論》中提到“經(jīng)脈流行不休，環(huán)流不休，寒氣入經(jīng)而稽遲”。 張仲景《傷寒論.辨太陽(yáng)病脈證并治》“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之。”張錫純針對(duì)《靈樞.五色篇》中“大氣入于臟腑者，不病而卒死矣”深入研究，在臨證中進(jìn)一步闡述新觀點(diǎn)大氣下陷，創(chuàng)立升陷湯，治胸中大氣下陷，氣短不足以息，或努力呼吸，又似乎喘，或氣息將停，危在頃刻，或胸滿怔忡神昏健忘等[5]。劉玉潔教授經(jīng)過(guò)多年的探索和觀察積累了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)，并在總結(jié)前人的基礎(chǔ)之上，率先提出竇性心動(dòng)過(guò)緩的病機(jī)關(guān)鍵為“大氣下陷、心陽(yáng)不振”。 并以此為理論基礎(chǔ)，在臨床治療中針對(duì)心陽(yáng)虛衰的患者，以“升提大氣，溫振心陽(yáng)”為法則，臨床癥狀等到改善，取得良好的效果。

2 方藥組成

劉玉潔教授考慮本病的病機(jī)關(guān)鍵為“大氣下陷、心陽(yáng)不振”。根據(jù)張仲景及張錫純的傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)，以甘草湯及大陷胸湯為基礎(chǔ)，創(chuàng)立律升心康治療竇性心動(dòng)過(guò)緩。本方由生黃芪30 g、桂枝9 g、炙甘草6 g、柴胡6 g、桔梗6 g、升麻6 g、知母10 g、黨參18 g、丹參30 g、白芍10 g、當(dāng)歸10 g、山萸肉10 g、元肉10 g。張錫純認(rèn)為：黃芪既善補(bǔ)氣，又能升氣、且質(zhì)疏松中含氧氣，與胸中大氣有同氣相求之妙用。惟其性稍熱，故以知母之涼潤(rùn)者濟(jì)之。柴胡乃少陽(yáng)之藥，能引大氣下陷者自左上升。升麻為陽(yáng)明之藥，能引大氣下陷者自右而上升。桔梗為藥中之舟楫，載諸藥之力上達(dá)胸中，故用之為向?qū)б?。桂枝直上而不下垂，其色赤屬火，而性溫、味辛，且華于秋，得金氣而善于平肝木。黨參不僅補(bǔ)氣、亦可培氣之本。山萸肉以防氣之渙也，使升者不致復(fù)陷。元肉共奏益氣養(yǎng)心之功；白芍、當(dāng)歸、丹參補(bǔ)血養(yǎng)陰通絡(luò)；方中桂枝、甘草溫通心陽(yáng)，疏通經(jīng)絡(luò)；諸藥共奏溫振心陽(yáng)、提升大氣之功，并隨癥加減。

3 典型病例

近2年來(lái)無(wú)明顯原因出現(xiàn)胸悶、憋氣、氣短，呈間斷性，精神昏憒，喜嘆息、肢體酸懶、畏寒肢冷，甚則夏季時(shí)手腳末梢冰涼，腰膝酸軟、疲倦乏力，不能正常日?；顒?dòng)，精神萎靡、面色不華，失眠多夢(mèng)、易驚醒，口唇淡紫，納差，食之無(wú)味，大便不成形，每日1-2次，小便清長(zhǎng)，夜尿4-6次。舌體胖大邊有齒痕，舌質(zhì)淡暗、苔白，舌邊少見(jiàn)瘀斑，脈沉細(xì)緩略弦。入院完善相關(guān)檢查：血壓100/70 mmHg，常規(guī)十二道心電圖：心率52次/分，ST-T低平。血清肌鈣蛋白、心肌酶譜測(cè)定未見(jiàn)明顯異常。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查，結(jié)果示：總心搏數(shù)：70132次，最高心率：92 bpm，最低心率：35 bpm，平均心率：51 bpm。異常心搏：①房早指數(shù)：143次；②室早指數(shù)：56次。診斷為“竇性心動(dòng)過(guò)緩房性早搏室性早搏”。住院期間給予擴(kuò)張冠脈、改善心肌缺血等藥物治療，上述不適癥狀未見(jiàn)明顯改善。患者曾就診于上級(jí)醫(yī)院，考慮其年齡、病史，建議行心臟起搏術(shù)，患者考慮經(jīng)濟(jì)原因拒絕安裝心臟起搏器，轉(zhuǎn)而尋求中醫(yī)治療。遂就診于本院中醫(yī)門診，欲服用中藥改善不適癥狀。四診合參，辨證為心陽(yáng)不振、心氣不足證，兼脾腎陽(yáng)虛。醫(yī)者從張錫純思想出發(fā)，結(jié)合劉玉潔教授觀點(diǎn)，認(rèn)為大氣者，由少火發(fā)生，以徐徐上達(dá)，培養(yǎng)于后天水谷之氣，而磅礴之勢(shì)成。是以大氣者，以元?dú)鉃楦?，以水果氣之為養(yǎng)料，以胸中之地為宅窟者也。因心在膈上，原懸于大氣之中，大氣既陷，心無(wú)所附，故可見(jiàn)胸悶、憋氣、心悸、怔忡；大氣下陷，不能上乘于腦、腦髓無(wú)所憑借，故可見(jiàn)神昏健忘；方藥：桂枝10 g、炙甘草6 g、生黃芪50 g、柴胡6 g、桔梗6 g、升麻6 g、知母10 g、黨參20 g、丹參30 g、當(dāng)歸10 g、山萸肉10 g、元肉10 g、炒白術(shù)10 g、茯苓10 g、酸棗仁25 g、生龍骨30 g（先煎）14付，每日一付，水煎至200 mL，早晚分服。二診：患者就診時(shí)訴：胸悶、氣短、怕冷癥狀較前略有減輕，心中舒暢感，手心、腳心有熱感；患者訴尤其晚上睡覺(jué)時(shí)，雙足部明顯有熱感。但稍有勞作后仍胸悶、憋氣，心中氣不夠用，感疲乏無(wú)力、肢體倦態(tài)、怕風(fēng)，入睡困難、夜間易驚醒，醒后難以入睡，食欲不佳，口中無(wú)味，不喜飯香。大便不成型。舌質(zhì)淡暗，苔白，脈沉細(xì)緩。復(fù)查十二道心電圖：心率52次/分，ST-T改變，平靜下右上臂血壓：110/70 mmHg。醫(yī)者考慮患者目前仍存在心氣血兩虛，兼脾胃虛弱。胸悶、乏力為心脾氣虛表現(xiàn)，失眠多夢(mèng)、易驚醒，考慮與肝膽氣虛兼血虛相關(guān)。故上方去生龍骨恐其礙脾胃；酸棗仁加至30 g、茯神15 g、防風(fēng)6 g、炒薏苡仁30 g、木香6 g、炒雞內(nèi)金15 g，以養(yǎng)血安神、益氣健脾，予14劑每日一付，水煎服200 mL，早晚分服。三診：（2017-4-14）患者就診時(shí)訴胸悶氣短、疲乏無(wú)力癥狀較前明顯減輕，可參與日常輕度勞作，怕冷癥狀減輕，自感手心、腳心溫?zé)幔捎|涼水，遇風(fēng)后不需添加厚重衣物，但仍有失眠，睡眠時(shí)間較前漸長(zhǎng)，食欲得到改善，飯量略有增加，大便前段成型，后段略有溏薄。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉緩。復(fù)查十二道心電圖：心率63次/分，ST-T改變。筆者考慮患者服用上方諸癥狀均較前明顯好轉(zhuǎn)，故繼予原方14劑 水煎服用，若有不適癥狀，來(lái)院就診。四診：（2017-4-30）患者訴平素日?；顒?dòng)后未出現(xiàn)明顯心悸、胸悶癥狀，勞累后扔可短暫發(fā)作，經(jīng)休息可緩解，睡眠改善，入睡較快，睡眠時(shí)間可大6-7小時(shí)。食量增加，但吃肉食后大便溏薄，或見(jiàn)便干。舌質(zhì)稍紅，苔白，脈緩。筆者認(rèn)為，患者心氣虛、心陽(yáng)虛及血虛病癥明顯減輕，考慮春季多燥邪，恐桂枝、防風(fēng)助邪，出現(xiàn)燥熱癥狀，服用湯藥日久而生內(nèi)熱，上方去桂枝、防風(fēng)，14劑。五診：（2017-6-1）患者訴間斷服藥1個(gè)月后心悸、胸悶、憋氣明顯減輕，可正常進(jìn)行日常勞作，無(wú)明顯怕風(fēng)、怕涼，無(wú)其他不適癥狀。舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈來(lái)有力。復(fù)查心電圖：心率68次/分，未見(jiàn)明顯ST-T改變。筆者認(rèn)為患者心陽(yáng)不振、心氣大虛癥狀基本得到控制，故予上方14劑繼續(xù)鞏固治療后可停藥，平素避免過(guò)度勞累，保持情致舒暢，飲食忌油膩。對(duì)于這位患者，筆者對(duì)其電話隨訪5個(gè)月，患者自訴，停藥后心悸、心慌、胸悶癥狀未再明顯發(fā)作，疲乏無(wú)力癥狀休息后可自行緩解，睡眠、食欲較好，自測(cè)靜息狀態(tài)下心率在65-71次/分，生活質(zhì)量較前明顯提高。

4 結(jié)論

竇性心動(dòng)過(guò)緩是臨床常見(jiàn)的心血管疾病，降低患者的生活質(zhì)量。西醫(yī)治療竇性心動(dòng)過(guò)緩的藥物少并且副反應(yīng)大，效果往往不理想。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的病機(jī)為陽(yáng)氣虛損、心氣不足，推動(dòng)血液運(yùn)行不利。劉玉杰教授結(jié)合古代醫(yī)籍和多年臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出“大氣下陷、心陽(yáng)不振”的發(fā)病機(jī)制，并自立律升心康治療本病，往往取得良好的效果。