蒙艷文，甘青

（1.青海大學研究生院，青海 西寧；2.青海省人民醫(yī)院耳鼻喉科，青海 西寧）

0 引言

Curthoys 和Halmagyi[2]于1988 年定義，半規(guī)管功能的評價可以通過溫度試驗來進行。然而，同年Halmagyi 和Curthoys[2]第一次在臨床中證實了臨床頭脈沖試驗(cHIT)是診斷頭暈和平衡障礙的有效性工具。在接下來的20 年里，HIT 的診斷范圍擴展到垂直半規(guī)管的檢測、中央區(qū)與末梢前庭病變的鑒別、以及視覺交互作用(抑制頭部沖動)的結合。然而Blodow[3]等人的研究發(fā)現(xiàn)，vHIT 比cHIT 更敏感，尤其在孤立性隱蔽眼跳患者中[1]。VHIT 是一種新型的研究前庭半規(guī)管功能的高頻檢測技術，越來越多的研究者致力于該領域的研究。利用前庭眼反射(VOR)的cHIT 信息，通過識別補償性再注視眼跳來診斷注視穩(wěn)定是否存在障礙，為所有半規(guī)管(SCC)平面的HIT 檢測提供了VOR 疾病的一個側面和受體特異性的信息。相比較而言，vHIT 是對HIT 技術的進一步改進與完善，它是在半規(guī)管的6 個平面內在受檢者無法預知的情況下甩動其頭部，每個方向至少甩動15～20 次，頭動的幅度一般在15°～20°，角速度需大于200°/s，持續(xù)時間小于100ms。并將受試者頭動及眼動信息都通過右眼眼罩上的攝像頭捕捉后傳到與之連接好的計算機上。計算機通過量化分析計算出相應的增益值、增益不對稱值及追趕掃視等檢測指標，并將結果描繪成圖示的形式顯示出來。因其操作簡便、耗時少、靈敏度高、易耐受等特點，使其在臨床的應用越來越受到廣大學者的研究。

1 視頻頭脈沖試驗在臨床的應用

1.1 梅尼埃病

梅尼埃病（Menie's Disease，MD）是一種內耳疾病，臨床表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、聽力下降、耳鳴和耳悶脹感。根據Blodow[3]等人的研究表明，溫度試驗和vHIT 之間存在分離：熱量測試顯示前庭功能缺陷，而在45%的病例中，vHIT 是正常的。我們知道，I 型和II 型毛細胞它們連接著規(guī)則的和不規(guī)則的細胞。每個細胞都被一個低頻或高頻的頻帶激活。在梅尼埃病中，負責低頻率的細胞是受影響最嚴重的，這可以用溫度試驗的敏感性進行解釋[4]。細胞的問題在梅尼埃病中有不同的解釋：前庭系統(tǒng)不像耳蝸毛細胞，后者有調節(jié)性，而在前者所有細胞同時被激活或抑制。相反，McGarvie[5]等人報道說，梅尼埃病中膜迷路的物理增大會減少對熱量刺激的反應，因為加熱的內淋巴會在管中循環(huán)，而不是在壺腹產生熱誘導的壓力。因此，會導致同向偏轉將減少。但是，正如我們前面提到的，當熱量不足在40 ～ 65%時，vHIT 的敏感性增加到86.7%，特異性增加到100%[6]。Rambold[7]等人研究了在Me nie's 病患者中，為了節(jié)省時間，應該先進行熱量灌溉還是vHIT 的經濟方面的測試時，應該先進行溫度試驗，因為它更敏感。Manzari[8]等人在6 例梅尼埃病患者眩暈發(fā)作前、中、后的水平vHIT 中，也證實了VOR 增益值降低的關系。

1.2 單側前庭神經炎(Unilateral vestibular neuritis，UVN)

單側前庭神經炎(UVN)主要累及85%的前庭神經上段和15% 的前庭神經下段。Leif 等人將vHIT[9]與cVEMP 和oVEMP 聯(lián)合使用，使前庭神經上、下前庭神經之間的前庭神經炎的診斷具有更精確的拓撲分化。在VN 中，所有類型的毛細胞都受到規(guī)則或不規(guī)則細胞的影響[10]。VN 中溫度試驗與vHIT 的分離可以用前庭系統(tǒng)刺激水平來解釋。熱量試驗對前庭系統(tǒng)的刺激為低頻，vHIT 對前庭系統(tǒng)的刺激為高頻。Bartolomeo 等人發(fā)現(xiàn)，VN 在熱量不足40～65%時，vHIT 的敏感性增加到86.7%，特異性增加到100%。如果熱量不足超過65.2%，則vHIT 敏感性增加到100%。作者認為，如果vHIT異常證實了單側缺陷，則不需要進行熱量測試。然而，在正常的vHIT 中，必須進行熱量測試來排除頭暈的外周起源[11]。Magliulo 等人的研究表明，在16 例鼻炎患者中，vHIT 能夠檢測出5 例患者的上管薄弱，而cVEMP、oVEMP 和溫度試驗均為正常[12]。這是vHIT 能夠測試每個半規(guī)管的一個主要優(yōu)勢。與溫度試驗相比，vHIT 具有多項優(yōu)勢。vHIT 是一種利用快速頭部旋轉的生理刺激來測試高頻狀態(tài)下前庭功能的方法，不會引起惡心或頭暈，可以研究每個半規(guī)管的反應，從而檢測單側或多側病變，且無需暗室?？偟膩碚f，vHIT 具有多項優(yōu)勢，vHIT 補充了現(xiàn)有的前庭測試：當結合溫度試驗和前庭誘發(fā)肌源性電位時，vHIT 提供了寶貴的診斷和預后信息。因此，它應被視為一種擴展為臨床檢查的有力工具。

1.3 中樞性前庭神經炎（Central vestibular neuritis，CVN）

中樞性前庭病變是由腦干、小腦、皮層下(丘腦)、皮層(島葉皮質)等部位的前庭通路病變引起的。中樞性前庭神經炎與外周性前庭病的臨床鑒別可能是非常重要的，例如，排除中風的可能性，但并不總是直接的。從預后和治療的角度來看，這顯然很重要[13,14]。傳統(tǒng)教學認為中樞性前庭病變中HIT 正?；蜿幮赃@在搜索線圈中和最近的vHIT 中不再正確，并顯示出明顯的異常;與傳統(tǒng)觀點相反，在影響選擇性腦干和小腦病變的中央前庭病變中，HIT 可能是異?；蜿栃缘腫15]。臨床和定量(搜索線圈或vHIT)方法之間的差異反映了肉眼觀察的局限性，以及檢查者的經驗和偏見。

1.4 良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo, BPPV）

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal posi-tional vertigo, BPPV）俗稱耳石癥，是指頭部快速移動至某一特定位置時所誘發(fā)的短暫陣發(fā)性眩暈，眼震為其最易觀察的體征[16]。理論上各個半規(guī)管均可發(fā)生BPPV，但實際上各個半規(guī)管的BPPV 發(fā)生比例相差很大，后半規(guī)管最常累及，其次為水平半規(guī)管，少數(shù)可發(fā)生于前半規(guī)管[17]。當半規(guī)管內存在耳石時對半規(guī)管高頻功能有何影響尚不清楚。對此，劉振麗 崇奕[18]等人對BPPV 及常見亞型進行了視頻頭脈沖試驗（video Head Impulse Test, vHIT）進行研究，并得出BPPV 患者vHIT 異常率增加，但vHIT 異常率不受所累及半規(guī)管及亞型的明顯的影響，而受到BPPV 病程的明顯影響的結論。

1.5 突發(fā)性耳聾患者的前庭上下神經損傷范圍評估

突發(fā)性聾是內耳常見病之一，其中28%～57%的突聾患者可以伴有眩暈、惡心、嘔吐及平衡障礙等前庭損傷癥狀，大部分突聾患者單側發(fā)病，雙側同時受累的發(fā)病率低于5%[19，20]。突發(fā)性聾病因及發(fā)病機制不明。近年來視頻頭脈沖試驗在突發(fā)性耳聾伴眩暈方面的應用的也日益受到學者們的研究。對此侯凌霄、陳太生[21]等人就vHIT 和冷熱試驗對182 例(182 耳) 突聾伴眩暈患者進行對比檢查，研究vHIT對突發(fā)性耳聾患者的前庭上下神經損傷范圍的評估，研究結果得出：根據vHIT 結果判定，前庭上、下神經區(qū)均受累者15例(8.2%)，單純前庭上神經區(qū)受累19 例(10.4%)，單純前庭下神經區(qū)受累15 例(8.2%)；而結合冷熱試驗結果綜合判定，前庭上下神經區(qū)均受累者29 例(15.9%)，單純前庭上神經區(qū)受累101 例(55%)，單純前庭下神經區(qū)受累1 例(0.5%)。從而得出vHIT 可以分別測評六個半規(guī)管的高頻區(qū)功能，反映前庭上、下神經屬區(qū)的高頻病損情況，結合冷熱試驗可以更加全面地評估突聾伴眩暈患者的前庭損傷范圍的結論。目前國內對于突發(fā)性耳聾的研究比較全面，但vHIT 在這方面的研究的相關文獻相對少，仍需進行進一步的研究。

1.6 腦干、小腦急性病變:急性前庭神經綜合癥

在小腦前下動脈(AICA)中風中，增益隨適當大小的追趕掃視而降低，這與預期累及迷路和側橋腦包括前庭核一致[22]。在AUPV 中，相對增益的減少通常比預期的生理上更嚴重，但在孤立的絮凝性累及中，這可以是可變的[23]。在一側前庭核損傷的情況下，對側增益障礙的嚴重程度可以用相互連合抑制的生理學和次級神經元的特性來解釋：同側前庭核完全缺失正常的互補去抑制，次級神經元由于靜息率低、敏感性高而容易沉默。

在急性小腦病變中，典型的表現(xiàn)為中風引起的動靜脈畸形，臨床上通常只對大腦中動脈進行檢查，大部分是正常的，很少是異常的[13,14]。搜索線圈，顯示了輕度的雙側對稱，涉及小腦下后動脈(PICA)或小腦上動脈的急性小腦卒中的增益降低(0.75 ),盡管早期vHIT 經驗并未復制這種情況[24,25]。有相應的小追趕式掃視，對于臨床檢測來說可能太小。這種在異食癖中風中的輕度雙側對稱的增益降低和小的追趕性掃視的模式與高度不對稱的增益和大的追趕性掃視形成鮮明對比。

急性、孤立的單側前庭神經核損害會導致雙側眼震和眼震電圖的缺失，但會避免眼震電圖[26]。這是一個診斷挑戰(zhàn)，因為這種模式模擬了眼震電圖。急性發(fā)作和方向改變性眼震的出現(xiàn)應有助于臨床鑒別。舌下神經前核的急性損傷導致通常的模式即對側LC 缺陷和雙側AC 過度活躍異常，這被認為是由于對同側下橄欖核抑制、對側小葉抑制解除和對側前庭核抑制增加的抑制作用[27]。

1.7 慶大霉素內耳前庭病變

頭部運動示波性麻痹和夜間行走不穩(wěn)是慶大霉素前庭毒性(gentamicin vestibulotoxicity，GV) 的標志，用搜索線圈進行的頭部脈沖測試表明，GV 對對稱VOR 增益有抑制作用。Halmagyi[28]等研究了23 例通過異常溫度試驗診斷為GV 的患者用vHIT 進行檢測。他們發(fā)現(xiàn)所有病人都表現(xiàn)出較低的VOR 增益。從而得出vHIT 是診斷單側或雙側GV 的一種簡單、準確的方法的結論。

1.8 代謝障礙

急性韋尼克腦?。╓ernicke s encephalopathy，WE）是由硫胺素缺乏引起的，典型表現(xiàn)為意識混亂、變眼運動異常和共濟失調。82 例vHIT 顯示選擇性LC 缺失，保留了垂直的SCCs，可能反映了選擇性的前庭內側核的脆弱性[29,30]。vHIT在急性韋尼克腦病的治療中起著關鍵作用。由于治療可以恢復前庭功能，因此正確及時的診斷是很重要的。戈謝病是一種由于葡萄糖腦苷酶缺乏而引起的貯藏病。掃視速度變慢，通常水平方向更嚴重。SCC 功能的整體喪失可引起B(yǎng)V 的混淆，但追趕性眼跳的缺乏或變慢提供了診斷線索。高歇爾病的86 例前庭神經缺損可能反映了外展核和前庭核神經元的丟失[31]。眼動和vHIT 異常已被證明與臨床評分量表相關，是未來臨床試驗的有展望。

2 注意事項

2.1 vHIT 依靠瞳孔追蹤來記錄眼球在水平和垂直方向上的運動因此化妝會增加噪音，降低記錄的保真度，而上眼瞼位置(上瞼下垂)會阻礙瞳孔，引起人為的眼球運動。對于瞳孔較大的受試者(通常是年齡較小的受試者)，應增加環(huán)境照明以減少瞳孔大小，并促進瞳孔跟蹤。

2.2 目鏡應安裝在面部，使刺激軸盡可能與傳感器軸匹配;如：當目鏡的位置傾斜時會引起水平頭部速度傳感器的軸將與應用的LC 檢測的軸不對齊，導致實際頭部速度明顯降低。

2.3 只有前庭功能[6]降低40%以上，vHIT 才會出現(xiàn)異常。vHIT 依賴于檢驗員進行可靠的快速頭部運動，但vHIT 不適用于頸部問題患者，因其會限制頭部被動運動。

2.4 vHIT 可以記錄偽影，這些偽影在患有前庭功能減退的患者中更為明顯，這些偽影可以用頭部[32]被動運動時皮膚和目鏡的運動來解釋。甩動前VOR 增益增強，刺激時下降，但仍高于正常極限，刺激結束后恢復到正常極限。增益值大于1 可以首先解釋為護目鏡在vHIT 測試中滑動，這可以通過良好的放置，避免在測試中接觸目鏡。

2.5 Matin o-Soler 等使用vHIT 對212 名健康受試者研究了年齡、頭部速度、性別和刺激方向對水平VOR 增益的影響。水平VOR 的增益在71 歲之前是穩(wěn)定的，但在較高速度vHIT 時顯著降低。隨著71 ～ 91 歲年齡的增加，低速vHIT下VOR 增益降低。在91 歲及以上時，任何水平vHIT 速度[33]的增益都顯著降低。這可能是由于毛細胞和前庭神經纖維的損失，隨著年齡的增長，這可以稱為前庭老年病。

3 小結

vHIT 是一種生理快速檢測方法，在較高的頻率下可檢測每個半規(guī)管的VOR。vHIT 比cHIT 更敏感，尤其是在孤立的隱蔽掃視中。由于進行該試驗無惡心或嘔吐，患者的耐受性良好、操作簡便、重復性好、耗時短，因此建議將vHIT 作為每個半規(guī)管檢查的首次試驗。了解相關的前庭生理學對于解釋vHIT 結果至關重要。vHIT 可以迅速評估外周和中央起源的前庭病變，其結果對診斷和治療具有重要的意義。vHIT 是其它前庭功能檢測尤其是溫度試驗的補充測試，近年來學者們更加關注vHIT 在其他前庭疾病方面的研究，但明確的研究成果并不多，因此vHIT 還需要進一步研究VOR 增益隨前庭疾病進展的演變。