楊玉良

（隆昌順泰和診所，四川 隆昌）

0 引言

楊玉良主治醫(yī)師，從事臨床多年，擅長運用中西醫(yī)結(jié)合對骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕相關(guān)疾病的診斷及治療，本文就楊玉良主治醫(yī)師運用“不通則痛”、“不榮則痛”理論治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，進(jìn)行總結(jié)報道，以期為臨床治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎提供新的治療方案。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種慢性、全身性自身免疫學(xué)疾病，主要臨床表現(xiàn)為侵蝕性、對稱性多關(guān)節(jié)炎?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制并不是十分明確，基本的病理學(xué)改變是：滑膜炎、血管翳形成，繼續(xù)發(fā)展，逐漸會出現(xiàn)關(guān)節(jié)的破壞，主要包括關(guān)節(jié)處的軟骨和骨，從而最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形改變甚至融合，進(jìn)而出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能喪失，生活無法自理，殘疾出現(xiàn)。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎呈全球性分布趨勢，本病是造成人類喪失勞動力和殘疾的主要原因之一。

據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計資料顯示，我國類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患病率大概在0.32%～0.36%，雖然患病率不高，但由于我國人口基數(shù)較大，因此患病人數(shù)也是非常的多[1]。

由于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的高發(fā)病率、高致殘性，導(dǎo)致對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的治療尤為重要。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療只要包括非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等改善疼痛癥狀藥物，免疫抑制劑、抗風(fēng)濕藥、植物藥及最近使用較多的生物制劑等改善患者關(guān)節(jié)破壞、改善類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物[2]。

祖國醫(yī)學(xué)，歷史悠久，對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療也有自己的理論和體系，并且也取得了較好的臨床效果。張政醫(yī)師為我院臨床高年資醫(yī)師，多年臨床擅長中西醫(yī)結(jié)合治療風(fēng)濕系統(tǒng)相關(guān)疾病，特別是應(yīng)用“不通則痛”、“不榮則通”理論，總結(jié)出了“溫補通絡(luò)”的治法，并在應(yīng)用多年，均取得了較好的臨床效果，特此報道，以期未來為中醫(yī)治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎提供更廣闊的理論依據(jù)。

1 祖國醫(yī)學(xué)對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎認(rèn)識

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為其屬于“痹證”、“尪痹”、“骨痹”、“歷節(jié)病”等范疇，也在有的文獻(xiàn)中被稱為“白虎歷節(jié)”、“鶴膝風(fēng)”等病名。自古以來，很多文獻(xiàn)都對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有所記載：《素問·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”又將痹癥分為三種，“其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”。《臨證指南醫(yī)案·痹》指出：“痹者，閉而不通之謂也?！睂Ρ园Y的病名做了解釋，后又分析了痹癥的病因“皆由氣血虧損，腠理疏豁，風(fēng)寒濕三氣得以乘虛外襲，留滯于內(nèi)，致濕痰濁血，流注凝澀而得之”，認(rèn)為其成因為氣血虧虛，風(fēng)寒濕三氣乘虛外襲是導(dǎo)致痹癥的主要病因?！额愖C治裁·痹證》云：“諸痹……良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹”，此古籍中認(rèn)為先有營衛(wèi)虛弱，再有外邪入侵，從而導(dǎo)致了“痹”的發(fā)病。總結(jié)上述古文獻(xiàn)，中醫(yī)認(rèn)為痹證發(fā)病的基本病機主要為人體正氣的虛弱，導(dǎo)致關(guān)節(jié)部位失去濡養(yǎng)，不榮則痛；繼而寒、熱、風(fēng)、濕、瘀、痰等邪氣趁機的入侵，從而導(dǎo)致人體肌肉、關(guān)節(jié)、筋脈、經(jīng)絡(luò)阻滯，不通則痛[3]。

2 “不通則痛”、“不榮則痛”理論與“溫補通絡(luò)”的治法

疼痛是臨床上由患者自身的疾病所引起的一種常見的自覺癥狀，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，根據(jù)疼痛產(chǎn)生的病機不同、疼痛性質(zhì)不一，也有虛實之分，所謂的實痛多數(shù)是因為阻閉，所以叫做不通；虛痛多數(shù)是因為虧乏，所以叫做不榮不榮[4]?！安煌▌t痛”理論最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載:“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”又說:“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅不得出，故痛而閉不通矣?！边@是說“不通則痛”的由來。古人對“不榮則通”相關(guān)理論早有論述，如《素問舉痛論》云：“脈泣則血虛，血虛則痛”；《靈樞·陰陽二十五人篇》云：“血氣皆少則喜轉(zhuǎn)筋，踵下痛”?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》：“菀槁不榮?！?.....《素問·五常政大論》：“名木不榮?！边@敘述了“不榮則痛”的由來。張政醫(yī)師在臨床中總結(jié)：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病人首先表現(xiàn)、較多表現(xiàn)、最痛苦的臨床表現(xiàn)主要是疼痛，而疼痛又分為實痛和虛痛，因此運用“不通則痛”、“不榮則痛”理論，總結(jié)出來了“溫補通絡(luò)”的治法，即類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病因病機總結(jié)為臟腑虧虛為本，導(dǎo)致營衛(wèi)氣血失調(diào)，從而導(dǎo)致“不榮則痛”；內(nèi)虛為本，遭受外邪侵襲，風(fēng)寒濕熱等外邪為標(biāo)，導(dǎo)致經(jīng)脈瘀阻不通，形成“不通則痛”，兩者相合作用，最終形成了痹癥。由于“不榮則通”根本是臟腑虧虛，因此采用溫補的方法，主要包括補益氣血、健脾益腎、養(yǎng)肝；還要采用“通法”，主要包括理氣祛邪、疏肝活血，“通法”和“榮法”在一起治療痹癥即活血化瘀，舒筋健脾，清熱祛濕，散寒祛濕，通絡(luò)止痛，補腎健脾、養(yǎng)血通絡(luò)[5]。

3 臨床應(yīng)用個案舉例

患者女性，51 歲，因“全身多關(guān)節(jié)疼痛2+年，加重1 年，復(fù)發(fā)3 天”就診于我門診部?；颊哂?+年前無明顯誘因出現(xiàn)全身多關(guān)節(jié)疼痛，以雙手、雙腕、雙肘、雙肩、雙膝為主，呈持續(xù)性冷痛，偶伴陣發(fā)性加重，遇寒疼痛加重,保暖后稍緩解，伴晨僵，＞1 小時，無皮膚破潰，無紅腫熱，無口干、眼干、口腔潰瘍，曾先后就診于“四川大學(xué)華西醫(yī)院”、“四川省人民醫(yī)院”明確診斷為“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，予以對癥治療后好轉(zhuǎn)，后反復(fù)發(fā)作，后反復(fù)就診于?？漆t(yī)院（具體不詳），予以先后輸注“云克、鹿瓜多肽注射液、骨瓜多肽注射液”，長期使用“甲氨蝶呤片+葉酸+來氟米特片+羥氯喹片+雷公藤多苷片+強克”控制病情，病情有所好轉(zhuǎn)，因白細(xì)胞減少、血小板減少，患者停用甲氨蝶呤片，改為輸注“甲強龍 40mg qd”后改為“潑尼松片10mg po qd”，癥狀反復(fù)發(fā)作，控制不佳，后就診于“四川大學(xué)華西醫(yī)院”予以“來氟米特片+羥氯喹片+甲氨蝶呤片+葉酸+樂松+瑞巴派特片+阿達(dá)木單抗”控制病情，自訴病情控制尚可。3 天前，患者因天氣變化上述病情加重，主要為雙肘、雙膝關(guān)節(jié)疼痛，腰背部脹痛不適，為求進(jìn)一步診治，于今日來我院就診。門診癥見:雙肘關(guān)節(jié)腫痛，活動受限，晨僵，得溫則舒，遇寒加重，雙膝關(guān)節(jié)疼痛，爬樓梯時加重，全身乏力較明顯，無明顯口干、口苦，睡眠差，飲食差，小便可，大便不成形。中醫(yī)舌脈：舌紅苔白膩，脈滑?；颊呶麽t(yī)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷明確，除了西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化治療，中醫(yī)診斷為：痹癥-脾腎陽虛，氣滯血瘀，予以中藥自擬方，具體用藥如下：人參9g，茯苓30g，麩炒白術(shù)30g，甘草15g，黃芪30g，防風(fēng)15g，熟地黃15g，仙茅10g，骨碎補9g，當(dāng)歸12g，白芍15g，獨活10g，羌活10g，葛根15g，紅景天30g，續(xù)斷15g。7 劑，每日1 劑，水煎服，囑其睡前用藥渣熬水泡手腳。西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化治療加上中藥治療后，患者病情好轉(zhuǎn)，并長期堅持在門診口服中藥，病情控制尚可。方意分析：該自擬方為四君子湯、玉屏風(fēng)散、補骨活血湯的組合，旨在補腎健脾，祛濕通絡(luò)，益氣固表，從而達(dá)到治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)疼痛的目的。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種高致殘性的疾病，因此對該病的治療尤為重要。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療已經(jīng)取得一定的進(jìn)展，但是由于對該病的認(rèn)識時間短，很多不良反應(yīng)尚沒有十分清楚的認(rèn)識。而祖國醫(yī)學(xué)對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識及治療已經(jīng)有幾千年的歷史，經(jīng)受住了時間的考驗。在西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化的治療的前提下，加上中醫(yī)中藥的治療，往往效果會更讓患者滿意。本文總結(jié)張政醫(yī)師基于“不通則痛”、“不榮則痛”理論總結(jié)出的“溫補通絡(luò)”的治法，在臨床上運用，并取得了較好的臨床效果，以期未來為中醫(yī)中藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎提供依據(jù)。