小柴胡湯治療心悸驗(yàn)案1 則

陳冠男，趙茹，趙英強(qiáng)

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津）

0 引言

心悸是以患者自覺心中跳動不安，甚則不能自主為主要臨床表現(xiàn)的一種病證，在臨床上較為常見。心悸一詞首見于傷寒論，有心悸、心動悸、心下悸之分，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中“心動過速、心動過緩、心房顫動、病態(tài)竇房結(jié)綜合征以及心功能不全”等各種原因引起的心律失常均屬中醫(yī)學(xué)“心悸”范疇，而心率失常的發(fā)生與發(fā)展常與情緒有著密切或直接的聯(lián)系，在中醫(yī)認(rèn)識中，情志的變化與心肝兩臟有關(guān)，《靈樞·平人絕谷》說：“血脈和利，精神乃居”[1]，心主血脈，為十二官之主，神明出焉，心所藏之神，指人的意識、思維、情感等精神活動，故平日中精神情感的波動，極易影響心的生理功能。肝主疏泄，條暢氣機(jī)，《靈樞·本神》曰：“肝氣虛則恐，實(shí)則怒”[1]，肝臟的疏泄作用對情志活動發(fā)揮極其重要的作用。在臟象上肝與心互為母子，木為火之母，火為木之子，母病及子，肝病亦可累及心，因此心悸雖然病位在心，但與肝有著密切而不可分割的聯(lián)系。

小柴胡湯源自《傷寒論》第96 條[2]：“傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，……，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！毙〔窈鷾C為邪犯少陽之證，少陽者，一陽也，《素問·陰陽離合論》云：“是故三陽離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞，不得相失”[3]。少陽外連太陽，內(nèi)接陽明，居于半表半里，為一身陰陽氣機(jī)升降之樞紐，主膽及三焦，十二經(jīng)之流行，均取道于少陽。《素問·靈蘭秘典論》又云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”[3]；可見三焦具有通調(diào)水道、運(yùn)行水液的作用，若邪犯少陽，少陽樞機(jī)不利，三焦水道不通，氣液宣通不利，致使上焦水氣不能宣發(fā)，聚而成飲，水飲逆于心下而見心悸。故陳修園在《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·三焦說》中謂：“三焦者，上、中、下三焦之氣也……上焦不治，則水泛高原。中焦不治，則水留中脘。下焦不治，則水亂二便。三焦氣治，則脈絡(luò)通而水道利，故曰決瀆之官”[4]；小柴胡湯證雖病在少陽，但卻非膽火擾心，觀后方“若心下悸、小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩”亦可知也。

1 病例

陳某，男，25 歲，2017 年8 月2 日就診，3 月前因工作壓力較大，情志不遂而發(fā)病，自覺心中跳動不安，以午飯后為劇，周身乏力，情志抑郁，納差，失眠，左脅脹痛，晨起口苦，口干，善太息，小便可，大便粘膩，舌紅，苔黃膩，邊有齒痕，脈弦滑，心臟聽診：律齊，心音可。治法：疏肝解郁，祛濕化痰，予小柴胡湯合平胃散加減。藥用：柴胡10g、黃芩6g、半夏8g、茯苓10g、蒼術(shù)8g、陳皮8g、黨參10g、甘草5g、香附10g、梔子6g、生姜6g、大棗4 枚、厚樸8g、砂仁8g、豆蔻8g、合歡皮10g，共5 劑，水煎服，早晚各1 劑。2017 年8 月8日二診：心悸偶有發(fā)作，其他癥狀好轉(zhuǎn)，去蒼術(shù)、豆蔻、梔子，加炒白術(shù)10g，共7 劑，服法同前，隨訪未在復(fù)發(fā)。

按：《傷寒論》[2]263 條：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也。”故病在少陽，足少陽之經(jīng)，起于目銳眥，目咽口皆為少陽經(jīng)所循行，少陽郁熱，發(fā)為咽干口苦，熱擾神明故而失眠，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈，起于大趾從毛之際……上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后”[1]；肝主疏泄，肝郁氣滯故左協(xié)脹痛，情志抑郁，善太息，時值夏月，暑濕困脾，脾不運(yùn)化，故而納差乏力。

藥用小柴胡湯調(diào)節(jié)樞機(jī)，散發(fā)少陽郁熱，梔子清三焦之火，時值夏月暑濕困脾，用砂仁豆蔻以燥濕醒脾，蒼術(shù)厚樸陳皮健脾燥濕，以助運(yùn)化，合歡皮寧心安神，諸藥合用，肝郁之氣可疏，少陽郁熱得解，心神得養(yǎng)。二診因癥狀好轉(zhuǎn)，恐辛燥太過以傷陰，故去辛燥之品，因患者舌有齒痕，推測病人素體脾虛，按仲景“見肝之病當(dāng)先實(shí)脾”之法，加白術(shù)以健脾益氣，扶土抑木。

2 結(jié)語

《雜病源流犀燭·肝病源流》[5]言：“肝和則生氣，發(fā)育萬物，為諸臟之生化?！眲⒍芍踇6]又言：“人身之氣機(jī)喜通達(dá)而忌抑郁不伸。所以肝膽之氣疏泄調(diào)暢，則六腑之氣通達(dá)無阻”，每見口干口苦等肝郁氣滯、少陽郁熱之證，當(dāng)用小柴胡湯，和解少陽條暢氣機(jī)，為治療肝郁氣滯之良法。