中西醫(yī)聯(lián)合鎮(zhèn)靜在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用

蔡曉霏，張謙

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 南京)

0 引言

重癥監(jiān)護(hù)病房(Intensive Care Unit，ICU)是收治休克、重癥肺炎、呼吸衰竭等急危重癥患者的場(chǎng)所，經(jīng)常需要用到機(jī)械通氣治療。以重癥肺炎(severe pneumonia，SP)為例，患者可由局部感染快速演變?yōu)槿硇愿腥?，?yán)重膿毒癥，感染性休克，多器官功能障礙綜合征[1]。SP患者在入院時(shí)常伴有呼吸功能障礙，因此機(jī)械通氣對(duì)此類患者治療尤為重要。研究表明，44%～83%的SP患者在入住ICU的時(shí)候即需要行機(jī)械通氣以維持生命體征[2]。然而由于機(jī)械通氣患者往往處于強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)之中，患者由于疼痛等不適，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)焦慮、煩躁等現(xiàn)象，從而使臨床的進(jìn)一步治療難以進(jìn)行。發(fā)生人機(jī)對(duì)抗是機(jī)械通氣中最常見的問題之一，臨床上需要通過鎮(zhèn)靜來(lái)減少機(jī)械通氣引起的患者的不適應(yīng)及不良反應(yīng)[3]。因此，對(duì)于進(jìn)行機(jī)械通氣的患者，我們需要通過鎮(zhèn)靜以減輕患者的不適應(yīng)。下面我們將近年來(lái)中西醫(yī)不同鎮(zhèn)靜方法的應(yīng)用綜述如下。

1 西醫(yī)常應(yīng)用于機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜藥物

西醫(yī)主要通過藥物方法使患者達(dá)到鎮(zhèn)靜的目的。目前ICU中較常應(yīng)用的鎮(zhèn)靜藥物主要有苯二氮卓類、丙泊酚及右美托咪定等。苯二氮卓類和丙泊酚是目前鎮(zhèn)靜治療的基本藥物(BPS)。右美托咪定通過拮抗中樞及外周兒茶酚胺的作用，兼具輕度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，與其他鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物具有協(xié)同作用，可以減少機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間[4]。

1.1 苯二氮卓類藥物

苯二氮卓類藥物主要通過促進(jìn)γ氨基丁酸(gammaaminobutyricacid，GABA)能神經(jīng)傳遞功能和突觸抑制效應(yīng)，從而使患者達(dá)到鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥等作用。其由于安全范圍大，應(yīng)用面廣，已經(jīng)成為鎮(zhèn)靜、催眠及抗焦慮藥物中品種最多、應(yīng)用最廣的一類藥物[5]。常用的苯二氮卓類藥物有地西泮、勞拉西泮、咪達(dá)唑侖、氯氮平等。然而近年的研究表明，ICU中苯二氮卓類藥物的使用會(huì)導(dǎo)致重癥患者產(chǎn)生譫妄、焦慮等現(xiàn)象，并引起機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間的延長(zhǎng)[6]。Pandharipande等人研究[7]指出，勞拉西泮的使用可誘發(fā)重癥患者譫妄的發(fā)生，甚至導(dǎo)致患者病死率上升。也有研究[8-9]表明咪達(dá)唑侖的使用也可誘發(fā)重癥患者譫妄發(fā)生率升高。因此，在2013年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)提出的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、譫妄治療指南中[10]，建議使用非苯二氮卓類藥物如右美托咪定來(lái)代替苯二氮卓類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜，從而減少譫妄的發(fā)生率及譫妄持續(xù)時(shí)間。在臨床應(yīng)用中，由于苯二氮卓類藥物在治療ICU患者躁動(dòng)、癲癇以及其在深度鎮(zhèn)靜、協(xié)同鎮(zhèn)痛等方面舉足輕重的作用，一些ICU仍將咪達(dá)唑侖作為常規(guī)的首選鎮(zhèn)靜用藥[11]。

1.2 右美托咪定

右美托咪定是高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，兼具鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用，由于其不作用于中腦網(wǎng)狀上行系統(tǒng)和GABA受體，使用右美托咪定鎮(zhèn)靜的患者更容易喚醒，呼吸抑制更少。WUNSCH等[12]指出，相較于咪達(dá)唑侖，使用右美托咪定的患者譫妄發(fā)生率更低，同時(shí)指出ICU患者長(zhǎng)期較大劑量使用右美托咪定是安全的。因此，在2013年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)提出的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、譫妄治療指南中[10]，建議使用如右美托咪定等非苯二氮卓類藥物來(lái)代替苯二氮卓類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜。Venn等[13]研究指出，右美托咪定可以降低心率，改善局部心肌缺血，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用，并且與丙泊酚相比，使用右美托咪定的患者更易被喚醒。然而也有研究指出，將右美托咪定代替其他鎮(zhèn)靜藥物并不能給患者提供最佳鎮(zhèn)靜效果，如Maclaren R[14]等人研究認(rèn)為右美托咪定作為輔助用藥可以減少其他鎮(zhèn)靜藥物(如丙泊酚等)的用量，但是并不能減少鎮(zhèn)痛藥物的用量，Maclaren R等還指出右美托咪定的使用可能會(huì)引起患者出現(xiàn)情緒激動(dòng)、劇烈疼痛、血壓下降、心動(dòng)過緩等現(xiàn)象。2018年的右美托咪定臨床應(yīng)用專家共識(shí)[15]認(rèn)為重癥患者術(shù)后完全清醒后，氣管拔管前用右美托咪定鎮(zhèn)靜可使患者比較舒適、安靜地接受呼吸機(jī)治療，并可隨時(shí)喚醒患者，使其配合相應(yīng)治療，效果要優(yōu)于其他鎮(zhèn)靜藥物。

1.3 丙泊酚

丙泊酚是一種烷基酚類短效靜脈用麻醉藥，其不僅可以增強(qiáng)中樞抑制性神經(jīng)傳遞，還可以抑制中樞興奮性神經(jīng)傳遞[16]。丙泊酚由于起效快、作用時(shí)間短、不良反應(yīng)少、鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，易于控制等優(yōu)點(diǎn)，已成為目前較被公認(rèn)的首選鎮(zhèn)靜藥。張西京等[17]研究發(fā)現(xiàn)丙泊酚和咪唑安定都能達(dá)到ICU中氣管插管病人所需的鎮(zhèn)靜要求，但使用丙泊酚的患者蘇醒更快，且蘇醒后再入睡及惡心的發(fā)生都要更少。劉德智等[18]將60例機(jī)械通氣患者分為兩組，分別使用咪達(dá)唑侖及丙泊酚進(jìn)行鎮(zhèn)靜，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)使用丙泊酚的患者蘇醒更快，但丙泊酚組對(duì)循環(huán)的抑制作用比咪達(dá)唑侖組更明顯，主要表現(xiàn)為對(duì)患者平均動(dòng)脈壓、心率以及血氧飽和度的影響。也有國(guó)外研究[19]指出，只有在較大劑量使用丙泊酚時(shí)，才會(huì)對(duì)患者造成呼吸及心血管抑制的副作用。相比于其他鎮(zhèn)靜藥，丙泊酚起效快、消除快等優(yōu)點(diǎn)使其有理由成為機(jī)械通氣患者的首選鎮(zhèn)靜藥物，但其較高的價(jià)格使其成為臨床醫(yī)生選擇時(shí)的主要顧慮。張赤等[20]研究指出右美托咪定聯(lián)合丙泊酚用于ICU中機(jī)械通氣的患者可以達(dá)到所需的鎮(zhèn)靜效果，且兩藥聯(lián)合使用可以減少兩者各自藥量，并且患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)呼吸抑制，不良反應(yīng)低，經(jīng)濟(jì)適用。

常用的西藥鎮(zhèn)靜方法存在不良反應(yīng)及價(jià)格昂貴等問題，目前尚無(wú)足夠證據(jù)證明哪種藥物最具優(yōu)勢(shì)，臨床推薦積極采取措施來(lái)降低鎮(zhèn)靜藥物的使用劑量[4]，因此近年來(lái)一些中醫(yī)鎮(zhèn)靜方法越來(lái)越多地被應(yīng)用到機(jī)械通氣患者中，并且也取得了不錯(cuò)的效果。

2 中西醫(yī)聯(lián)合鎮(zhèn)靜方法

目前中醫(yī)大多通過改善患者的睡眠質(zhì)量來(lái)增強(qiáng)鎮(zhèn)靜效果，與“不寐證”的治療相似。中醫(yī)上不寐的病機(jī)有營(yíng)衛(wèi)不和、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、臟腑損傷、氣血紊亂、神主失用、邪氣致病，從這些方面出發(fā)，通過中藥、針灸等方法，使患者達(dá)到鎮(zhèn)靜的效果。目前對(duì)于中藥鎮(zhèn)靜作用機(jī)制的研究較少且分散，已有的研究[21]認(rèn)為，大多中藥主要通過增加5-羥色胺(5-HT)含量，降低去甲腎上腺素和多巴胺含量，調(diào)節(jié)Glu和GABA含量，達(dá)到鎮(zhèn)靜的作用。張瑞英等[22]將養(yǎng)心安神的中藥方天王補(bǔ)心丹應(yīng)用于機(jī)械通氣患者，收到了縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間的效果。歐陽(yáng)麗芬等[23]將溫膽湯應(yīng)用于機(jī)械通氣患者，發(fā)現(xiàn)可以減少常規(guī)鎮(zhèn)靜藥物的使用劑量，并且能縮短機(jī)械通氣時(shí)間及停用鎮(zhèn)靜劑后拔管時(shí)間。孟思璠等[24]對(duì)氣管插管病人在常規(guī)西醫(yī)鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)上給予商調(diào)音樂療法干預(yù)，分析發(fā)現(xiàn)商調(diào)音樂療法可減少患者鎮(zhèn)靜藥物的使用劑量，縮短使用時(shí)間，并可減少患者氣管插管時(shí)間，提高拔管率。葉忠亮等[25]在機(jī)械通氣患者常規(guī)丙泊酚鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)上予電針刺激神庭、印堂兩處穴位，發(fā)現(xiàn)可以減少丙泊酚的使用劑量。

中醫(yī)鎮(zhèn)靜有藥物方法，也有非藥物方法，其具有不良反應(yīng)小，成本低等特點(diǎn)。目前還沒有將中醫(yī)方法單獨(dú)應(yīng)用以取代西醫(yī)常規(guī)鎮(zhèn)靜藥的研究。研究表明，中西醫(yī)聯(lián)合鎮(zhèn)靜可以達(dá)到減少西藥劑量，減輕不良反應(yīng)等作用。

3 總結(jié)

綜上所述，目前臨床上機(jī)械通氣的鎮(zhèn)靜仍以西藥為主，但常用的幾種西藥各有其優(yōu)缺點(diǎn)，尚不能找出最優(yōu)的藥物。中醫(yī)方法也可以收到可觀的鎮(zhèn)靜效果，中西醫(yī)聯(lián)合作用于機(jī)械通氣的患者可以減輕患者不良反應(yīng)，降低成本，使患者獲益。相信隨著相關(guān)研究的不斷深入，結(jié)合中西醫(yī)不同的方法，我們可以為ICU機(jī)械通氣患者找尋出最佳的鎮(zhèn)靜方案。