丁志穎, 易春蓓, 聶晨蕾, 查海玲, 栗翠英

(江蘇省人民醫(yī)院 超聲科, 江蘇 南京, 210000)

目前，乳腺癌發(fā)病率居高不下，超聲引導(dǎo)下乳腺粗針穿刺活檢(CNB)技術(shù)在臨床中的應(yīng)用日益廣泛[1]。但對(duì)于不典型、交界性或微小的乳腺病灶來說，粗針穿刺活檢方法仍存在一定的病理類型低估概率。本研究回顧性分析758處乳腺穿刺病灶患者的資料，總結(jié)病理類型和病理低估情況，并探討低估原因，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2018年7月—2019年9月在本院乳腺外科接受手術(shù)治療患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn): 患者影像學(xué)檢查結(jié)果可疑[超聲或鉬靶或磁共振成像(MRI)檢查示美國放射學(xué)會(huì)乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)分類為4類及以上]，且超聲檢查可見腫塊/鈣化灶或結(jié)構(gòu)扭曲等情況; 術(shù)前行超聲引導(dǎo)下CNB, 需行新輔助治療的患者在治療前行CNB。排除標(biāo)準(zhǔn): 未在本院行手術(shù)治療者; 無完整病理資料者。最終入組739例患者(女736例，男3例)，共計(jì)758處乳腺病灶。

1.2 材料與方法

選擇百勝M(fèi)y lab twice超聲診斷儀及高頻探頭(頻率5～12 MHz)進(jìn)行診斷。病灶分類參考2013版BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)。CNB選用美國BARD公司的14G空芯針穿刺槍。常規(guī)消毒穿刺部位后，以2%利多卡因行局部浸潤麻醉，考慮手術(shù)切口設(shè)計(jì)，按就近原則穿刺，保乳患者穿刺點(diǎn)距病灶邊緣10 mm左右。超聲引導(dǎo)下將穿刺針頭送至腫物旁，激發(fā)彈射裝置切取組織條，退出穿刺針取下組織。穿刺時(shí)注意進(jìn)針深度和角度，充分估計(jì)彈射長(zhǎng)度，避免損傷胸壁、皮膚及周圍血管。按照超聲引導(dǎo)乳腺病灶穿刺活檢專家共識(shí)[2]意見，取完整組織4條，針道長(zhǎng)度15 mm或22 mm(腺體較薄且最大徑<15 mm的病灶選擇15 mm針道)。對(duì)于影像學(xué)BI-RADS分類為4A或4B類的病灶，懷疑導(dǎo)管內(nèi)癌(DCIS)、乳頭狀病變或硬化性腺病的病灶，取完整組織至少6條。穿刺時(shí)注意: ① 實(shí)性腫塊要求取至少2條完整灰白色組織條，囊實(shí)性腫塊穿刺實(shí)性部分，可先抽吸液性成分后再穿刺。② 片狀低回聲伴微小鈣化病灶，穿刺低回聲及微小鈣化區(qū); 對(duì)僅表現(xiàn)微小鈣化病灶者應(yīng)核對(duì)鉬靶影像，穿刺微小鈣化區(qū); ③ 部分病灶穿刺前行超聲造影檢查，穿刺時(shí)避開無灌注區(qū)。④ 血流豐富病灶應(yīng)聯(lián)合彩色多普勒超聲檢查進(jìn)行穿刺，避開粗大血管; 不典型或非腫塊型病灶選擇血流信號(hào)較多區(qū)或相對(duì)質(zhì)硬區(qū)。⑤ 1根針穿刺同一處病灶原則。穿刺結(jié)束后，壓迫穿刺部位5～15 min, 局部以無菌敷料覆蓋，繃帶加壓包扎24 h。標(biāo)本采用10%福爾馬林固定，送病理科行常規(guī)HE染色，診斷有困難時(shí)行免疫組化檢查。最后，對(duì)照手術(shù)病理和免疫組化檢查結(jié)果。

1.3 病理低估分類

2001年英國和歐洲乳腺癌篩查病理合作組發(fā)布的一份乳腺癌篩查非手術(shù)診斷程序和報(bào)告指南[3]將穿刺病理結(jié)果分為5類，即B1(正常組織或陰性)、B2(良性)、B3(良性但組織學(xué)不確定或有惡性潛能，交界性)、B4(可疑惡性)和B5(惡性)。實(shí)際應(yīng)用過程中, B1、B2結(jié)果幾乎不存在低估可能，而B3、B4、B5結(jié)果存在一定低估可能。本研究參考該指南將病理低估情況分為5類: 乳頭狀病變低估，良性升級(jí)惡性低估(穿刺病理為良性但組織學(xué)不確定或有惡性潛能，或可疑惡性，手術(shù)病理為原位癌或浸潤性癌，乳頭狀病變、葉狀腫瘤除外)，良性(B3/B4)-小葉原位癌(LCIS)低估(穿刺病理為良性或可疑惡性，手術(shù)病理升至LCIS, 屬于良性升級(jí)惡性低估中的一種特殊類型), DCIS-微浸潤低估(穿刺病理為DCIS, 手術(shù)病理升至微浸潤性癌), DCIS-浸潤低估(穿刺病理為DCIS, 手術(shù)病理升至浸潤性癌)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析本研究數(shù)據(jù)，整理CNB病理結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果的病理類型、分子分型、超聲BI-RADS分類、T分期、N分期等差異。比較5個(gè)低估組(按不同病理低估類型分組)的超聲BI-RADS分類(4A類, 4B類, 4C類/5類), CNB為DCIS的病灶按病灶最大徑分組(<10 mm組、10～20 mm組、>20 mm組)。比較DCIS-DCIS(CNB與手術(shù)病理結(jié)果均為DCIS)組與DCIS-微浸潤低估組、DCIS-浸潤低估組的病灶最大徑，行Fisher檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料及病理結(jié)果分析

本研究患者平均年齡為(52.0±11.1)歲; 平均超聲病灶最大徑為(22.3±11.0) mm; 石蠟固定病灶最大徑為1～100 mm, 平均(28.0±11.5) mm。758處乳腺病灶的最終手術(shù)病理結(jié)果為惡性病灶650處(包括非特殊類型浸潤性導(dǎo)管癌595處, DCIS 19處, LCIS 2處，浸潤性小葉癌11處，黏液癌19處，乳頭狀癌4處)，良性病灶108處(包括纖維腺瘤64處，腺病13處，炎性病變4處，葉狀腫瘤8處，乳頭狀病變19處)。3例男性患者的乳腺病灶情況為纖維腺瘤1處，包裹性乳頭狀癌1處和浸潤性導(dǎo)管癌1處。惡性病灶的分子分型以Luminal B型居多，占58.5%(380/650); 惡性病灶中, T1期占58.0%(377/650), T2期占40.9%(266/650), T3或T4期僅1.1%(7/650); 435例行前哨淋巴結(jié)活檢的患者中有22.3%(97/435)為陽性，陽性淋巴結(jié)個(gè)數(shù)為1～2個(gè)者占93.8%(91/97)。243例患者行腋窩淋巴結(jié)清掃，其中66.3%(161/243)患者的N分期為N1期及以下。

2.2 符合情況

乳腺病灶CNB病理結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果的良惡性總符合率為95.0%(720/758), 良性108處(包含葉狀腫瘤8處, Ⅰ級(jí)5處、Ⅱ級(jí)3處)，惡性612處(包含DCIS-DCIS 19處)。

2.3 低估情況

CNB總病理低估率為8.3%(63/758), 其中乳頭狀病變(升級(jí)乳頭狀癌)低估率為17.4%(4/23), 良性(B3/B4)升級(jí)惡性低估率為65.6%(21/32)(升級(jí)為DCIS 13處，升級(jí)為微浸潤性癌1處，升級(jí)為浸潤性癌6處，升級(jí)為L(zhǎng)CIS 1處), DCIS-微浸潤性癌低估率為26.3%(15/57), DCIS-浸潤性癌低估率為40.4%(23/57)。

2.4 超聲BI-RADS分類

5個(gè)低估組超聲BI-RADS分類比較結(jié)果顯示，良性升級(jí)惡性低估組BI-RADS 4B類為53.10%(17/32), 與其他低估組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。DCIS-DCIS組與DCIS-微浸潤低估組、DCIS-浸潤低估組多為BI-RADS 4C類，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 3組間病灶最大徑比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討 論

CNB和細(xì)針穿刺活檢(FNA)是臨床最常用的微創(chuàng)活檢方法[4]。BRUENING W等[5]研究顯示, CNB的敏感度為99%, 特異度為97%, 準(zhǔn)確度與開放活檢接近。相較于FNA, CNB可提供組織分級(jí)以及分子標(biāo)志物等信息，有新輔助化療計(jì)劃的患者不宜選擇FNA, 故近年來CNB應(yīng)用更廣泛。本研究中, CNB總病理低估率為8.3%(63/758), 穿刺可疑惡性病灶的總低估率為56.3%(63/112)(CNB結(jié)果為B3/B4、原位癌或乳頭狀病變)。禹雪[6]認(rèn)為，影像與病理不一致的病灶具有較高的穿刺低估率，假陰性率高達(dá)24.4%。本研究比較5個(gè)低估組的超聲BI-RADS分類發(fā)現(xiàn)，良性升級(jí)惡性低估更易發(fā)生于4B類病灶, 4C類及以上病灶少見，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。YOON J H等[7]認(rèn)為，不同超聲科醫(yī)師對(duì)BI-RADS 4B類病變的診斷一致率較低，需重新評(píng)估病灶的影像學(xué)特征與穿刺活檢病理是否一致。

乳頭狀病變低估: 良性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤的治療尚無統(tǒng)一方案，外科仍是目前主流治療方式。孫立等[8]認(rèn)為，超聲診斷顯示可疑乳頭狀病變者不推薦常規(guī)行CNB, 而建議直接行手術(shù)切除病灶活檢。CHANG J M等[9]研究顯示, 64例超聲引導(dǎo)下CNB結(jié)果為導(dǎo)管內(nèi)病變的患者中, 3.1%(2/64)升級(jí)為乳頭狀癌, 10.9% (7/64)為不典型增生，提示病理學(xué)特性不穩(wěn)定。YOUK J H等[10]研究顯示, 160例超聲引導(dǎo)下CNB結(jié)果為導(dǎo)管內(nèi)病變患者中, 5.0%(8/160)升級(jí)為惡性, 1 cm以上病灶、50歲以上患者、距乳頭3 cm或更遠(yuǎn)的病變具有更高的升級(jí)率(P<0.05或P<0.01)。本研究中，乳頭狀癌(手術(shù)病理結(jié)果)低估為乳頭狀病變(CNB病理結(jié)果)者4例，年齡均50歲以上，故建議對(duì)影像學(xué)檢查顯示可疑乳頭狀瘤或50歲以上乳頭狀癌患者直接行手術(shù)切除活檢。

良性升級(jí)惡性低估: 良性升級(jí)惡性低估情況中，病變多為不典型導(dǎo)管增生(ADH), 即使病理科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)豐富，診斷ADH時(shí)仍有合并原位癌甚至浸潤性癌的風(fēng)險(xiǎn)[11]。本研究中, DCIS(手術(shù)病理結(jié)果)低估為ADH(CNB病理結(jié)果)者11例，超聲表現(xiàn)為微小鈣化型8例、腫塊型1例和非腫塊型(片狀低回聲)2例。目前大多數(shù)學(xué)者建議，穿刺活檢結(jié)果提示ADH的患者應(yīng)手術(shù)切除病灶[12]。

DCIS低估(DCIS-微浸潤低估、DCIS-浸潤低估): DCIS是指局限在乳腺導(dǎo)管或終末小葉單位內(nèi)的上皮細(xì)胞異常增生并發(fā)生惡變，病灶尚未突破基底膜; DCIS微小浸潤(DCMI)是指癌細(xì)胞突破基底膜，侵入鄰近組織，但浸潤灶微小(<1 mm)。目前, DCIS及DCMI手術(shù)方案的選擇存在爭(zhēng)議。KUHL C K等[13]認(rèn)為, DCIS病變最大徑?jīng)Q定著微小浸潤的發(fā)生率(<25 mm, 微浸潤發(fā)生率為2%; ≥25 mm, 微浸潤發(fā)生率上升為29%)。CASWELL-SMITH P等[14]研究認(rèn)為, CNB病理結(jié)果為DCIS的患者有20%概率升級(jí)為浸潤性癌。本研究中，DCIS升級(jí)占病理低估的60.3%(38/63), DCIS-浸潤低估組中最大徑<10 mm的病灶占43.5%(10/23), DCIS-DCIS組中最大徑<10 mm的病灶占5.3%(1/19), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01), 由此推測(cè)DCIS升級(jí)與病灶大小無必然聯(lián)系。

LCIS低估[良性(B3/B4)-LCIS低估]: 本研究中LCIS 2處(低估1處), 1處表現(xiàn)為微小鈣化, CNB提示上皮活躍增生，另1處表現(xiàn)為不規(guī)則低回聲腫塊, CNB提示DCIS, 且該病例有對(duì)側(cè)乳腺癌手術(shù)史，符合LCIS多灶、雙側(cè)起病的特征。MARION S等[15]研究發(fā)現(xiàn), LCIS鉬靶檢查可見異常，其中以鈣化最常見(80%患者可見), 15%患者超聲表現(xiàn)異常(不規(guī)則低回聲腫塊), 86%患者M(jìn)RI表現(xiàn)異常(多為非腫塊樣強(qiáng)化)，與孫琨等[16]研究結(jié)論一致。超聲檢出LCIS的概率較低，其對(duì)微小鈣化的檢出率低于鉬靶檢查[17]。

近年來，真空輔助活檢(VAB)在臨床應(yīng)用廣泛，許多研究[18]認(rèn)為11G或8G VAB可獲取更大量的組織，一定程度上降低了低估率。但此方法所取組織較容易破碎，相較傳統(tǒng)手術(shù)增加了術(shù)中冷凍切片診斷的困難程度，可發(fā)生血腫等并發(fā)癥[19], 不能完全消除病灶，可能影響手術(shù)定位及行乳腺癌保乳術(shù)時(shí)病灶邊緣的確定，還可能在良性病灶內(nèi)發(fā)現(xiàn)更多交界性診斷結(jié)果而改行外科手術(shù)[20], 故采用更粗的穿刺針未必能解決病理低估問題。

綜上所述，CNB病理結(jié)果與最終的手術(shù)病理結(jié)果大多一致，但仍存在病理低估情況，其中DCIS-浸潤低估是最常見的病理低估類型，DCIS是否升級(jí)至浸潤性癌與病灶大小關(guān)系不大, LCIS是超聲及病理診斷的難點(diǎn)，穿刺病理僅能識(shí)別原位癌。乳頭狀癌可能被低估，對(duì)于影像學(xué)檢查提示可疑乳頭狀病變的50歲以上患者建議直接行手術(shù)切除活檢; 對(duì)于良性升級(jí)惡性低估、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、葉狀腫瘤及DCIS患者，還需結(jié)合免疫組化法、開放活檢結(jié)果確診，超聲科醫(yī)師應(yīng)結(jié)合影像檢查圖像提供臨床診治意見，避免不必要的穿刺，選擇直接開放活檢。本研究未能與減少穿刺針數(shù)量進(jìn)行對(duì)比觀察，有待在后續(xù)研究中完善實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)并加大樣本量進(jìn)行更深入的探討。