郝彥慧，邢燕燕，鄭學(xué)軍

（山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山西 太原）

0 引言

臁瘡是發(fā)生于小腿下1/3脛骨脊兩旁（臁部）肌膚之間的慢性潰瘍。古代稱之為“褲口毒”“裙邊瘡”，俗稱老爛腿[1]。相當(dāng)于西醫(yī)的小腿慢性靜脈性潰瘍。本病纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作，為周?chē)芗膊≈谐Ｒ?jiàn)的難治性疾病，極大地影響患者生活質(zhì)量。本人有幸?guī)煆挠卩崒W(xué)軍主任醫(yī)師，現(xiàn)將鄭學(xué)軍老師對(duì)本病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 古代醫(yī)家對(duì)臁瘡的認(rèn)識(shí)

《瘍科心得集》：曰“臁瘡者，…乃風(fēng)熱濕毒相聚而成，或因飲食起居虧損肝腎，陰火下流，外邪相搏而致”。《華佗神醫(yī)秘傳》中言：“臁瘡內(nèi)外有別，因臟腑中有濕毒，乃外發(fā)為瘡，亦有因打撲抓磕，或遇毒蟲(chóng)惡犬咬破傷，因而成瘡者”。

2 現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)臁瘡的辨證思路

目前臁瘡的中醫(yī)辨證論治尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。崔公讓教授認(rèn)為本病病因病機(jī)以虛為本，關(guān)鍵在于“濕”和“瘀”，分為濕熱證和血瘀證。唐漢鈞教授指出臁瘡的發(fā)病病因是腐、瘀、虛的存在，根據(jù)三者之主次，定清、通、補(bǔ)之法，分急性感染期、慢性瘀滯期與創(chuàng)面愈合期。薛慈民教授[2]分為濕熱血瘀證和氣虛血瘀證論治，認(rèn)為“祛瘀”為主要治療法則。

3 鄭學(xué)軍教授對(duì)臁瘡的辨證診療思想

鄭學(xué)軍主任認(rèn)為本病多因久立久行或負(fù)重勞作，以致血行不暢，壅于下肢，損傷血脈，則下肢青筋迂曲，縱橫交錯(cuò)。脈絡(luò)瘀阻，水濕外聚則肢體水腫。脈道不通，氣血不能濡養(yǎng)肌膚則皮潰。瘀久化熱或外傷、蟲(chóng)咬外染熱毒之邪，壅滯肌膚，熱盛肉腐，故肌膚潰爛。病久耗傷氣血，脾腎兩虛，則瘡口久潰難斂。濕性黏滯故而經(jīng)久難愈，反復(fù)發(fā)作。故而瘀、濕、虛是形成本病的重要因素。同時(shí)指出瘀為先，濕為中，虛為后的病機(jī)發(fā)展過(guò)程，因瘀致濕，因瘀致虛，因濕致虛，虛又可使瘀和濕加重。鄭老師根據(jù)瘡面的不同發(fā)展階段將本病分為濕熱毒蘊(yùn)證，脾虛濕盛、脈絡(luò)瘀滯證，氣血虧虛、濕瘀阻絡(luò)證。根據(jù)不同證型選擇相應(yīng)的內(nèi)治法及外治法，其中外治法也至關(guān)重要。

4 靜脈1號(hào)方的藥物組成及組方思路分析

4.1 藥物組成

藥物組成：益母草 30 g、澤蘭 12 g、蘇木 10 g、丹參 30 g、絲瓜絡(luò)10 g、王不留行20 g、茯苓20 g、車(chē)前子12 g、澤瀉12 g、水紅花子30 g。

4.2 組方分析

益母草、澤蘭活血化瘀、利水消腫，尤宜治水瘀互阻之水腫。蘇木、丹參祛瘀通經(jīng)。絲瓜絡(luò)、王不留行通經(jīng)活絡(luò)、利尿消腫，使經(jīng)絡(luò)水濕從小便而去；茯苓、車(chē)前子、澤瀉以健脾滲濕、利水消腫，以去臟腑肌腠之水濕。水紅花子散血消癥、健脾利濕、利水消腫、清熱解毒，諸藥合用以使血脈暢，瘀血去，新血生，水濕消，瘡瘍愈。該方性味平和，無(wú)攻伐之弊，無(wú)寒熱之偏，為下肢靜脈性疾病常用基礎(chǔ)方?，F(xiàn)代藥理研究，益母草可通過(guò)減少血液有形成分的聚集和降低血粘度，抑制微小血管血栓形成，有改善微循環(huán)及抗炎鎮(zhèn)痛的作用。澤蘭有抑制凝血系統(tǒng)與增強(qiáng)纖溶活性的作用。蘇木可促進(jìn)微循環(huán)，抑制血小板聚集。蘇木中的巴西蘇木素對(duì)耐抗生素的細(xì)菌及其他菌類(lèi)具有較強(qiáng)的抑制作用。丹參能抗血小板聚集，促進(jìn)纖維蛋白降解，有較強(qiáng)的抗血栓作用，同時(shí)還能促進(jìn)皮膚組織的修復(fù)與再生。王不留行可抗凝、降低全血粘度，其與丹參配合使用可增強(qiáng)療效。絲瓜絡(luò)、茯苓、車(chē)前子、澤瀉均有較強(qiáng)的利尿消腫作用。水紅花子可使血液膠體滲透壓增加，使水分大量進(jìn)入血循環(huán)，增加腎小球?yàn)V過(guò)量，抑制遠(yuǎn)端腎小管對(duì)水的重吸收而產(chǎn)生明顯的利尿作用。上述諸藥合用具有抗凝、抑制血小板聚集、減輕血粘度、抗血栓、抗炎、利尿消腫、止痛等作用，同時(shí)促進(jìn)微血管血液循環(huán)，改善皮膚及潰瘍的營(yíng)養(yǎng)障礙狀況，加速潰瘍愈合。

5 臨床應(yīng)用

5.1 濕熱毒蘊(yùn)證

見(jiàn)于感染性潰瘍，表現(xiàn)為瘡面穢腐深覆，膿水浸淫淋漓，瘡周紅腫焮熱疼痛，惡臭難聞。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。此型在瘀和濕的基礎(chǔ)上以熱毒壅滯為主，急則治其標(biāo)，故治療宜清熱解毒為先，少佐化瘀利濕。方用靜脈1號(hào)方去丹參、蘇木，加金銀花、蒲公英、連翹、黃柏等。

5.2 脾虛濕盛、脈絡(luò)瘀滯證

見(jiàn)于非感染性潰瘍。病程遷延日久，下肢水腫，瘡面黯淡，腐肉不減，滲液清稀。舌淡，苔白膩，脈沉澀。此型為病久耗傷脾氣，水濕浸淫，腐肉難脫，新肉難生。瘀、濕、虛俱重。治療要點(diǎn)在活血化瘀利濕的同時(shí)加大健脾益氣之品，補(bǔ)益正氣，利水消腫，托腐外出，從內(nèi)而外，達(dá)到“托腐生肌”之效。同時(shí)脾健則水濕減，瘡面滲出則少，瘡口易斂。方藥：靜脈1號(hào)方加黨參、黃芪、茯苓、豬苓、白術(shù)、三棱、莪術(shù)等。

5.3 氣血虧虛、濕瘀阻絡(luò)證

臁瘡發(fā)病日久，瘡面趨于穩(wěn)定，邪去八九，氣血耗傷，腐肉已脫而新肉不生，瘡口經(jīng)久不收，瘡面肉芽黯淡，滲出少而清稀，周?chē)w色黯黑。舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈細(xì)澀。辨證屬氣血失養(yǎng)、濕瘀阻絡(luò)證，以“虛”和“瘀”為重。治療以補(bǔ)虛和化瘀為主兼以利濕。宜益氣養(yǎng)血、化瘀利濕，生肌長(zhǎng)肉。方藥：靜脈1號(hào)方加黃芪、黨參、當(dāng)歸、雞血藤、莪術(shù)等。

6 中醫(yī)外治法

6.1 中藥熏藥法

是將藥物煎煮后的藥液通過(guò)熏蒸機(jī)產(chǎn)生的蒸汽熏蒸機(jī)體而達(dá)到治療目的的一種中醫(yī)外治療法。熏蒸法可使藥物直達(dá)病所，同時(shí)產(chǎn)生溫?zé)嵝?yīng)，使毛孔擴(kuò)張，血管擴(kuò)張，局部循環(huán)加速，可增加藥物吸收，從物理和化學(xué)方面均起到改善局部循環(huán)障礙的作用。除此之外，還可以達(dá)到清洗瘡面，稀釋分泌物的效果。根據(jù)辨證選擇不同熏洗方藥。濕熱毒蘊(yùn)證，因瘡面穢濁，膿水淋漓，常用黃連、黃柏、銀花、公英、馬齒莧、當(dāng)歸等，以清熱化濕、消腫止痛、解毒斂瘡。脾虛濕盛、脈絡(luò)瘀滯證，因瘡面黯淡，腐肉不脫，則用當(dāng)歸、乳香、沒(méi)藥、紅花、冰片、茯苓等，以活血化腐、除濕斂瘡。潰瘍愈合期，多用黃芪、紫草、丹參、當(dāng)歸、雞血藤、乳香、血竭、白及等，以益氣養(yǎng)血、生肌斂瘡。皮膚濕疹化者禁止熏洗，因?yàn)闊嵝灾委煏?huì)增加糜爛面滲出，加重病情。

6.2 中藥摻藥法

瘡面膿腐較多時(shí)，可外用紅升丹以提膿祛腐，腐去才可生新，此為“化腐生肌”。根據(jù)膿腐多少選擇不同比例的丹藥。如腐肉盡脫，瘡面干凈，滲出少，瘡面較小，外用愈冰散、生肌散等，促進(jìn)瘡面結(jié)痂，使?jié)凁柘掠希瑴p少換藥次數(shù)，減輕患者痛苦，縮短住院時(shí)間。

6.3 中藥涂擦法

潰瘍期瘡面涂擦生肌玉紅膏以化腐煨膿、長(zhǎng)肉生肌；潰瘍愈合期則用生肌膏以養(yǎng)血活血、生肌長(zhǎng)皮，或者將藥膏涂于紗條上，消毒后外覆于瘡面，可有同樣的效果。

6.4 纏縛療法

用寬彈力繃帶纏縛下肢，以達(dá)到促進(jìn)靜脈回流，減輕局部血液瘀滯，加速潰瘍愈合的目的。纏縛療法適用于臁瘡的各個(gè)時(shí)期。

7 驗(yàn)案舉隅

患者任某某，男，65歲。2018年6月20日初診?；颊哂?0年前出現(xiàn)右下肢靜脈曲張，平素活動(dòng)后右小腿水腫，朝輕暮重，未正規(guī)治療。5年前出現(xiàn)足靴區(qū)色素沉著，皮膚硬化，曾在當(dāng)?shù)乜诜钛鏊幬?，效果不明顯。1個(gè)月前因小腿內(nèi)側(cè)瘙癢，搔抓后出現(xiàn)破潰，未在意，逐漸潰瘍擴(kuò)大，在村衛(wèi)生室局部處理，未見(jiàn)改善，就診于我科，收住入院?，F(xiàn)癥見(jiàn)：右下肢青筋迂曲，小腿水腫，足靴區(qū)廣泛色素沉著，皮膚硬化，干燥脫屑，小腿內(nèi)側(cè)有一5 cm×7 cm大小潰瘍，潰瘍內(nèi)均為黃白色膿腐組織，膿水淋漓，瘡周紅腫。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷為“臁瘡”，辨證為濕熱毒蘊(yùn)證。治則：清熱解毒、利濕化瘀。內(nèi)治法：靜脈1號(hào)方去丹參、蘇木，加金銀花 30 g、蒲公英 30 g、虎杖 15 g、黃柏 12 g。外治法：潰瘍中藥熏藥治療，日1次。方藥：黃連10 g、黃柏15 g、銀花30 g、公英 30 g、馬齒莧 30 g、當(dāng)歸 10 g、冰片 6 g，以清熱化濕、消腫止痛、解毒斂瘡。每日瘡面熏藥后中藥換藥，腐肉上外撒七三丹，再以生肌玉紅膏紗條覆蓋，無(wú)菌輔料包扎，根據(jù)瘡口滲出情況隨時(shí)調(diào)整換藥次數(shù)。堅(jiān)持每日用彈力繃帶纏縛小腿。6月27日瘡面周?chē)t腫消退，膿腐減少，滲出清稀，舌淡暗，苔白膩，脈沉澀。辨證為脾虛濕盛、脈絡(luò)瘀滯證。治則：健脾利濕、化瘀通絡(luò)、托腐生肌。內(nèi)治法：靜脈1號(hào)方加黨參 12 g、黃芪 30 g、茯苓 20 g、豬苓 12 g、白術(shù) 20 g、三棱10 g、丹參20 g。外治法：潰瘍中藥熏藥治療，日1次。方藥：當(dāng)歸 20 g、乳香 15 g、沒(méi)藥 15 g、紅花 12 g、冰片 12 g、茯苓20 g，以活血化腐、除濕斂瘡。瘡面熏藥后外用八二丹和生肌玉紅膏紗條覆蓋，無(wú)菌輔料包扎。7月8日瘡面膿腐已脫盡，肉芽黯淡，滲出少，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈細(xì)。辨證為氣血兩虛、濕瘀阻絡(luò)證。治則：益氣養(yǎng)血、化瘀利濕，生肌長(zhǎng)皮。內(nèi)治法：靜脈 1號(hào)方加黃芪 50 g、人參8 g、當(dāng)歸20 g、雞血藤 30 g、莪術(shù)12 g。外治法：熏藥方改為：黃芪30 g、紅花12 g、當(dāng)歸30 g、乳香 12 g、血竭 12 g、白及 30 g，以益氣養(yǎng)血、補(bǔ)益生肌。熏藥后瘡面外敷生肌膏紗條以滋養(yǎng)生肌斂瘡。7月15日潰瘍縮小至1.5 cm×2.5 cm，肉芽鮮紅，滲出不明顯，行中藥摻藥法隔日1次，瘡面外撒愈冰散以生肌斂皮。7月19日換藥見(jiàn)瘡面已結(jié)痂，痂下無(wú)分泌物，遂出院。20 d后隨訪痂皮已脫落，瘡面愈合。右足靴區(qū)中藥涂擦紫歸油養(yǎng)血潤(rùn)膚，并囑患者長(zhǎng)期穿醫(yī)用彈力襪，促進(jìn)靜脈回流，日常生活中避免久站久立。

8 結(jié)語(yǔ)

臁瘡在臨床中非常多見(jiàn)，因其瘡面修復(fù)緩慢，遷延日久不愈，反復(fù)發(fā)作，成為本病治療的難點(diǎn)[3]。鄭學(xué)軍教授在傳統(tǒng)中醫(yī)理論基礎(chǔ)上結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為瘀、濕、虛是本病的主要病因，治療早期以祛邪為主，后期以補(bǔ)虛為要。根據(jù)病程時(shí)期及瘡面的不同，辨證使用中醫(yī)內(nèi)外治法，標(biāo)本同治，內(nèi)外結(jié)合以加速潰瘍愈合，提高治療率，防止復(fù)發(fā)，臨床療效顯著。