法醫(yī)學(xué)鑒定中關(guān)于骨盆骨折傷殘鑒定分析

閆艷

（鄭州隴海法醫(yī)臨床司法鑒定所，河南 鄭州）

0 引言

在對(duì)交通事故導(dǎo)致骨盆骨折的傷殘鑒定是法醫(yī)學(xué)鑒定中較為常見(jiàn)的傷殘鑒定。由于骨盆結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，且發(fā)生骨折的部位呈多樣化類型，因此對(duì)患者造成的影響也具有較大的差異，通常會(huì)因傷殘鑒定評(píng)級(jí)而引起爭(zhēng)議。本次研究通過(guò)對(duì)40例骨盆骨折患者進(jìn)行傷殘鑒定分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我司法鑒定中心自2018年1月至2019年8月進(jìn)行骨盆骨折傷殘鑒定人員40例，其中男性被鑒定人員29例，女性被鑒定人員11例，年齡22～70歲，平均（53.24±3.52）歲。所有被鑒定人員均采用X片、CT片對(duì)骨盆骨折愈合情況進(jìn)行評(píng)定，且所有骨盆骨折均已愈合。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合骨盆骨折傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：被鑒定人員資料不全或遺失者。

1.2 方法

所有患者均于骨折愈合后行法醫(yī)臨床檢查。其中11例被檢查人員于創(chuàng)傷后3～6個(gè)月進(jìn)行檢查，23例被檢查人員于創(chuàng)傷后6～12個(gè)月進(jìn)行檢查，6例患者于創(chuàng)傷后12個(gè)月后進(jìn)行檢查。由幾位資深鑒定人員對(duì)所有患者的X片、CT片進(jìn)行審閱并給予相關(guān)意見(jiàn)，同時(shí)對(duì)被鑒定人員雙下肢長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量；對(duì)于孕齡期女性，被鑒定人員臨床測(cè)量其入口前后直徑、橫徑以及出口橫徑、矢狀徑等，并由資深婦科專家對(duì)檢查結(jié)果給出相關(guān)意見(jiàn)。隨后根據(jù)被鑒定人員性別、年齡、骨折類型、骨折情況、是否對(duì)外觀影響以及日常生活影響等項(xiàng)目進(jìn)行綜合記錄并進(jìn)行傷殘等級(jí)評(píng)定[1]。

2 結(jié)果

40例被鑒定者中，有16例被鑒定人員不構(gòu)成傷殘等級(jí)；12例被鑒定人員骨盆骨折畸形愈合，構(gòu)成十級(jí)傷殘；3例被鑒定人員骨盆骨折嚴(yán)重畸形愈合，構(gòu)成九級(jí)傷殘；2例被鑒定人員骨盆骨折嚴(yán)重畸形且破壞女性骨產(chǎn)道，構(gòu)成七級(jí)傷殘；剩余7例被鑒定人員骨盆骨折導(dǎo)致雙下肢長(zhǎng)度不等，構(gòu)成十級(jí)傷殘。

3 討論

在臨床中，骨盆是由左右髖骨與骶骨、尾骨、左右骶髂關(guān)節(jié)、恥骨聯(lián)合、骶尾聯(lián)合以及骶棘韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶等連接成環(huán)形結(jié)構(gòu)且具有保護(hù)盆腔內(nèi)部器官及傳導(dǎo)重力作用的部分。通常情況下，完整的骨盆結(jié)構(gòu)不會(huì)出現(xiàn)位移的發(fā)生，這被稱之為骨盆穩(wěn)定性。但是骨盆的穩(wěn)定性不僅僅取決于骨盆組成部分的完整性，還與其周圍組織的完整性有著直接關(guān)系。當(dāng)骨盆受到直接或間接外力且超過(guò)其能承受的最大極限時(shí)，則會(huì)造成骨盆結(jié)構(gòu)損壞，繼而對(duì)骨盆穩(wěn)定性造成影響。根據(jù)相關(guān)研究表明，骨盆骨折的愈合與骨折類型、治療方式以及營(yíng)養(yǎng)狀況等多種因素有直接關(guān)系。只有正確對(duì)骨盆的結(jié)構(gòu)與力學(xué)特點(diǎn)有正確的認(rèn)識(shí)，才能對(duì)骨盆骨折畸形愈合與嚴(yán)重畸形愈合定義有著明確的認(rèn)識(shí)。

3.1 骨盆骨折的損傷原因

在臨床研究中，骨盆骨折按照損傷部位以及成因可分為以下幾種：（1）骨盆邊緣撕脫性骨折。常見(jiàn)的骨折現(xiàn)象有髂前上棘、髂前下棘及坐骨結(jié)節(jié)的撕脫骨折這幾種，通過(guò)研究表明，其成因主要是由于患者的肌肉突然進(jìn)行猛烈收縮而造成了骨盆邊緣附著點(diǎn)撕脫性骨折；而髂骨翼骨折大多是由于側(cè)方受到較大壓力或因直接暴力所導(dǎo)致的骨折。（2）骶尾骨骨折：骶尾骨骨折大多是由于骨盆嚴(yán)重受力作用造成的，通常會(huì)伴隨神經(jīng)損傷的出現(xiàn)；該類骨折大多常見(jiàn)于摔跌而導(dǎo)致的骨折，通常不會(huì)出現(xiàn)較為明顯的位移現(xiàn)象[2]。

3.2 骨盆骨折的常規(guī)檢查

首先對(duì)受傷經(jīng)過(guò)與治療措施進(jìn)行詳細(xì)詢問(wèn)，包括牽引方式、內(nèi)外固定措施等；對(duì)步行狀態(tài)、是否出現(xiàn)髖部疼痛以及腰腿疼痛等情況進(jìn)行詳細(xì)觀察和詢問(wèn)。若骨盆環(huán)出現(xiàn)扭曲變形，則會(huì)造成步態(tài)異常，因此，在對(duì)被鑒定人員進(jìn)行檢查時(shí)需要對(duì)其步態(tài)進(jìn)行觀察。如出現(xiàn)骨盆傾斜或下肢短縮，則可能出現(xiàn)跛行等情況發(fā)生，若是腰腿疼痛或髖部疼痛者，則會(huì)出現(xiàn)保護(hù)性步態(tài)[3]。

3.3 骨盆傾斜判定

對(duì)于不穩(wěn)定性骨盆骨折患者愈合后，可能會(huì)出現(xiàn)骨盆傾斜的情況發(fā)生，還有部分患者會(huì)造成下肢長(zhǎng)度變化的情況出現(xiàn)，導(dǎo)致患者雙腳站立時(shí)腳跟所處位置不在同一水平面上。因此，可以通過(guò)骨盆平片對(duì)骨折類型進(jìn)行確定，從而再對(duì)是否出現(xiàn)骨盆傾斜進(jìn)行判斷。對(duì)骨盆傾斜的鑒定中，可在骨盆平片上以兩側(cè)髂骨翼最高點(diǎn)為水平線，沿著坐骨結(jié)節(jié)行水平劃線，其兩點(diǎn)之間的距離能夠?qū)桥鑳A斜程度進(jìn)行直觀的反映。需要格外注意的是，患者雙下肢長(zhǎng)度變化并非是肢體短縮所引起，而是由于骨盆傾斜后兩下肢股骨頭并非處于同一水平面而造成[4]。

3.4 骨盆畸形愈合判定

在臨床中，骨盆畸形愈合通常是骨盆發(fā)生骨折后，骨折斷裂端在進(jìn)行對(duì)線時(shí)出現(xiàn)偏差錯(cuò)位的情況下，骨折處進(jìn)行了愈合，從而導(dǎo)致骨盆環(huán)形結(jié)構(gòu)完整性與對(duì)稱性出現(xiàn)變化。從解剖結(jié)構(gòu)來(lái)說(shuō)，畸形愈合是觀察骨盆環(huán)的完整性、對(duì)稱性以及骨折處是否復(fù)位來(lái)進(jìn)行衡量，通?？砂橛泄δ苄哉系K。因此在對(duì)骨盆畸形愈合的判斷中，需要以X線平片為基本評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。

骨盆畸形愈合通常會(huì)有以下幾種形式：兩側(cè)閉孔形態(tài)不對(duì)稱；恥骨聯(lián)合分離（包括內(nèi)固定術(shù)后）；骶髂關(guān)節(jié)分離（包括內(nèi)固定術(shù)后）；髖臼骨折術(shù)后；其他各類骨折后骨盆環(huán)出現(xiàn)明顯的傾斜或形態(tài)破壞，雙側(cè)坐骨結(jié)節(jié)、髂棘或者髖臼不等高，并排除體位因素所致。在臨床中，骨盆骨折通常需要采用內(nèi)固定的方式進(jìn)行治療，但是通常會(huì)有較為明顯的錯(cuò)位發(fā)生。因此，考慮到骨折所受到的暴力與嚴(yán)重程度，通?？蓪?duì)比相關(guān)畸形愈合條款，對(duì)其進(jìn)行十級(jí)傷殘的評(píng)定[5-6]。

3.5 骨盆嚴(yán)重畸形愈合判定

在臨床中所謂的骨盆嚴(yán)重畸形愈合主要是指患者骨盆不穩(wěn)定性骨折，骨折斷裂端在對(duì)線對(duì)位時(shí)存在較為明顯的錯(cuò)位愈合，從而導(dǎo)致骨盆環(huán)狀結(jié)構(gòu)的完整性與對(duì)稱性遭到了明顯的破壞，從而引起患者骨盆嚴(yán)重傾斜，且雙下肢長(zhǎng)度差異較大，患者腰背疼痛或髖部疼痛較為嚴(yán)重。在臨床影像學(xué)的診斷中，嚴(yán)重畸形愈合判定需要符合一定的標(biāo)準(zhǔn)。首先需要包括至少2處以上骨盆出現(xiàn)骨折；且遺留骨盆的環(huán)狀結(jié)構(gòu)完整性與對(duì)稱性遭到破壞；此外，骨盆出現(xiàn)嚴(yán)重傾斜、髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受到較大限制或有旋轉(zhuǎn)畸形等，患者坐、立、行等功能受到嚴(yán)重影響[7-8]。

3.6 女性骨盆嚴(yán)重畸形、產(chǎn)道破壞判定

在臨床研究中可知，女性骨盆是胎兒娩出的通道，因此，骨盆又被稱之為骨產(chǎn)道。當(dāng)女性骨盆多處骨折受損而造成嚴(yán)重畸形愈合時(shí)，會(huì)導(dǎo)致其骨產(chǎn)道遭到破壞。通常情況下，骨產(chǎn)道破壞大多發(fā)生于骨盆多處骨折時(shí)，特別是骨盆環(huán)發(fā)生多處骨折，極易造成女性骨產(chǎn)道遭到破壞。在對(duì)其進(jìn)行鑒定中可通過(guò)X線平片進(jìn)行測(cè)量。

女性骨產(chǎn)道破壞的判定標(biāo)準(zhǔn)有以下幾點(diǎn)：骨盆環(huán)正常結(jié)構(gòu)破壞且形狀不規(guī)則，前后徑或左右徑明顯縮短，且骨盆環(huán)內(nèi)緣不光滑，伴有骨痂突出生長(zhǎng)，嚴(yán)重影響胎兒頭部入盆等；患者尾骨、坐骨、恥骨等下肢骨折發(fā)生畸形愈合，其骨痂向出口內(nèi)突生長(zhǎng)，從而導(dǎo)致女性骨產(chǎn)道出口狹窄[9]。

綜上所述，通過(guò)對(duì)骨盆骨折傷殘鑒定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)以依據(jù)進(jìn)行分析，為相關(guān)鑒定人員進(jìn)行法醫(yī)鑒定時(shí)提供可靠參考依據(jù)。