張俐敏,陳文莉,周 潔
(1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西晉中030619; 2.上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腫瘤科,上海201999)
傅青主是明清之際著名的醫(yī)家、思想家和書法家,山西太原人,初名鼎成,字青竹,后改字青主,又有真山、濁翁、石人等別名,在當(dāng)時(shí)有“醫(yī)圣”之名。《傅青主女科》[1]為其代表性著作,論述簡(jiǎn)明扼要,理法嚴(yán)謹(jǐn),方藥簡(jiǎn)效,對(duì)婦科疾病有獨(dú)到見解,對(duì)后世影響很大。
不孕癥是婦科臨床常見的疑難病癥,全球的不孕癥患病率約15%,據(jù)世界衛(wèi)生組織2001年報(bào)道,發(fā)展中國(guó)家不孕癥患病率為8%~12%[2]。不孕癥臨床分為“原發(fā)性不孕”和“繼發(fā)性不孕”兩類。凡婚后兩年以上,夫婦同居,男方生殖功能正常,未避孕而不能受孕者,屬“原發(fā)性”;曾生育或流產(chǎn)后,未避孕而連續(xù)兩年以上不再受孕者,屬“繼發(fā)性”。中醫(yī)藥對(duì)癥治療療效顯著,傅青主可謂是明清時(shí)期最負(fù)盛名的婦科大家,本文從其對(duì)不孕的分類論述入手,總結(jié)歸納了其治療不孕的十種方法。
此法適用于身體瘦弱,經(jīng)久不孕,一與男子交合即感氣力不足,次日早晨臥床不起之婦人,傅氏認(rèn)為此為血虛之故。肝氣不疏,則腎精不能泄,腎精既泄,則肝氣亦不能疏。因腎為肝之母,母既泄精,則不能潤(rùn)養(yǎng)其子,成木燥水虧之征,且肝火暗動(dòng)消鑠腎精,則腎愈虛矣。瘦人多內(nèi)生虛火,現(xiàn)又泄其腎精,則腎水愈少而虛火愈熾。水雖能制火,但腎精虧乏,無(wú)力救濟(jì),腎水不能滋養(yǎng)肝木,肝木缺潤(rùn)而化燥生火,則倦怠思臥。這樣的婦人,常常情緒多怒易引動(dòng)肝火,此火因貪歡縱欲而出于肝木之中,是虛燥之火,并非命門真火。不與男子交合則罷,若交合就容易導(dǎo)致腎精耗泄、陰虛火旺而不能受孕。即便偶爾受孕,必致男子精虧,隨種隨消,不能成胎。治宜大補(bǔ)腎水而平肝木,腎精充足則肝血旺盛,肝血旺則肝火自消,腎水滋養(yǎng)肝木。方用養(yǎng)精種玉湯:大熟地、當(dāng)歸、白芍、山萸肉。
此法適用于不思飲食,胸膈滿悶,整日身體困倦乏力,昏昏欲睡,一經(jīng)房事即自覺疼痛,呻吟不斷之不孕婦人,傅青主認(rèn)為此屬腎氣不足。人體脾氣宜升不宜降,脾氣升騰于上焦則脾胃健運(yùn),降陷于下焦則脾胃難以運(yùn)化。人一旦缺乏水谷精微的滋養(yǎng),就會(huì)精神倦怠,身體乏力,此即脾胃之氣宜升不宜降的道理。脾胃之氣實(shí)際發(fā)源于腎水,缺乏腎精的滋養(yǎng),胃氣就不能推動(dòng)腐熟水谷;缺乏腎陽(yáng)的溫煦,脾氣就不能運(yùn)化水液。只有腎中陰陽(yáng)二氣相互配合,脾胃之氣才能升騰而不降陷。因此在補(bǔ)益脾胃之氣時(shí),要兼顧腎中陰陽(yáng)二氣。治法以補(bǔ)腎氣為主,兼補(bǔ)脾胃,腎中的陰陽(yáng)二氣才能充盛。方用并提湯:大熟地、巴戟、白術(shù)、人參、黃芪、山萸肉、枸杞、柴胡。
此法適用于下身冰冷,用熱氣烘烤方暖,男女交合時(shí),陰中沒有絲毫溫?zé)嶂械牟辉袐D女,傅氏認(rèn)為是子宮寒氣太盛的緣故。正如寒冷之地不能長(zhǎng)出草木,深水之潭不能養(yǎng)活魚蝦,子宮寒冷也必然不能受孕種子。雖然丈夫身體健壯,精液甚熱,能直接進(jìn)入子宮之內(nèi),但因子宮寒甚,也不過停留短暫時(shí)間,不久即被逼出。這類婦女的子宮之寒涼,并非先天稟賦不足,而是心腎二火衰微。因子宮位于心腎之間,上有屬心之脈,下有系腎之絡(luò),子宮寒涼,便是心腎二臟火衰之故。因此治療需溫補(bǔ)心腎二火,方用溫胞飲:附子、白術(shù)、巴戟、人參、杜仲、菟絲子、山藥、芡實(shí)、肉桂、補(bǔ)骨脂。
此法適宜于平素性格恬淡,稍稍進(jìn)飲食則平和舒坦,多食則身體難受,或惡心嘔吐,或大便泄瀉,胸膈滿悶,長(zhǎng)時(shí)間難以受孕懷子之婦人,傅青主認(rèn)為此由脾胃虛寒引起。脾胃虛寒的原因是心腎虛寒。胃土之生成需心火之健旺,脾土之運(yùn)化需腎火之溫煦。因此,心腎火衰則脾胃生化無(wú)權(quán),也就不能將水谷轉(zhuǎn)化為氣血精微。缺乏后天氣血精微,胞宮就得不到精血津液的灌溉滋養(yǎng)。想要胞宮有溫潤(rùn)之氣養(yǎng)育胚胎,必然無(wú)法實(shí)現(xiàn)。即使成功受胎,帶脈無(wú)力固護(hù)胞宮,也必會(huì)殞墮。此乃因脾胃虛寒而無(wú)法孕育胎兒。治療當(dāng)急補(bǔ)脾胃之氣。但脾之母源于命門之火,胃之母源在心之包絡(luò),欲溫補(bǔ)脾胃,必須補(bǔ)益腎心二經(jīng)之火。母旺子就不會(huì)虛弱,母熱子必然不會(huì)寒涼,這是子病治母的奧義。方用溫土毓麟湯:巴戟、覆盆子、白術(shù)、懷山藥、人參、神曲。
此法適用于自覺小腹有緊迫之感,攣縮而不舒張,長(zhǎng)時(shí)間未能生育之婦女,傅氏認(rèn)為是帶脈拘急之故。帶脈環(huán)腰臍而循行,宜松弛而不宜抽緊。帶脈攣急乃由于腰臍經(jīng)脈之氣不流通,而腰臍間經(jīng)脈之氣不通暢又是因?yàn)槠⑽钢畾獠蛔?。脾胃氣虛則腰臍經(jīng)氣閉塞,從而導(dǎo)致帶脈拘急抽緊,牽動(dòng)胞宮。即使男精直射入胞宮,胞宮也只能暫時(shí)攝納,最終還是會(huì)因氣虛無(wú)力難以負(fù)載而引發(fā)小產(chǎn)。這類婦女大多不能節(jié)制欲望,很難保證她們不發(fā)生墜胎。治法宜寬其帶脈之急。須知帶脈之急非一時(shí)可解,應(yīng)當(dāng)通利腰臍經(jīng)脈之氣;腰臍經(jīng)氣也非一時(shí)可通,必需大補(bǔ)脾胃氣血。一旦腰臍經(jīng)氣通利,帶脈寬松,胞宮孕胎即成易事。方用寬帶湯:白術(shù)、巴戟肉、大熟地、人參、麥冬、杜仲、肉蓯蓉、白芍、補(bǔ)骨脂、當(dāng)歸、五味子、建蓮子。
此法適宜于平素心胸狹隘,善妒且不能懷妊之婦人,傅山認(rèn)為是肝氣郁結(jié)所致。婦人懷孕后,必然心經(jīng)寸脈流利而滑急,脾經(jīng)關(guān)脈舒緩而平和,腎精尺脈旺大而應(yīng)指,才算是喜脈,此三部脈象郁結(jié)不暢而有子者,鮮也。假若三部脈郁,肝氣必會(huì)因此更加郁結(jié),從而累及心腎之脈郁結(jié)難解。此因子母相依,母郁必子不喜,子喜必然母不郁。之所以肝氣郁結(jié)而不能成胎,是因?yàn)楦文静皇?,必?huì)下克脾土,壅塞脾土之氣。脾氣既塞則腰臍經(jīng)氣不利,而腰臍之氣不利則任脈不能通達(dá)帶脈,則帶脈之氣亦塞矣。帶脈之氣一塞,胞宮之門必閉,男精即使到達(dá)胞門,亦不能得其門而入,必致不孕。治法宜疏解肝、脾、心、腎四經(jīng)之郁結(jié),開放胞宮之門,方用開郁種玉湯:白芍、香附、丹皮、茯苓、當(dāng)歸、白術(shù)、花粉。
此法適用于身體肥胖,胸中喉間痰涎甚多,婚后久不受孕的婦人,傅氏認(rèn)為此屬濕邪太盛。外部濕邪為患,通常先侵襲人體下部,而肥胖之濕是由于脾土為病產(chǎn)生的內(nèi)濕,不屬外濕。脾土既病,不能將水谷精微轉(zhuǎn)輸至全身以充養(yǎng)四肢肌肉,其人身體應(yīng)當(dāng)消瘦而虛弱,卻表現(xiàn)為肥胖。此因濕氣盛,濕氣盛者多肥胖,肥胖之人多氣虛,氣虛之人多痰涎,外表看似體胖健壯,實(shí)則體內(nèi)虛損。身體內(nèi)虛則脾氣衰少,脾氣虛衰則不能運(yùn)化水濕,繼而內(nèi)濕停留于腸胃之間,難以化成精微而反成痰濕。脾本為太陰濕土,現(xiàn)又因痰濕盛而內(nèi)濕愈重,脾臟難以承受,必將水津下注于子宮,長(zhǎng)此以往,胞宮竟成汪洋之水窟。況且肥胖婦人,陰道、子宮部位必定肉質(zhì)肥厚,遮住子宮,影響攝精受納,不孕是必然之勢(shì)。加之水濕內(nèi)盛,即使男子健壯,陽(yáng)精能直達(dá)子宮,宮內(nèi)水濕泛濫也必將男精溶化成水,妊娠難矣。治法必須以泄水化痰為主,然而泄水化痰需脾胃健運(yùn),脾陽(yáng)不振則痰濕難除,方用加味補(bǔ)中益氣湯:人參、黃芪、當(dāng)歸、半夏、甘草、柴胡、白術(shù)、升麻、陳皮、茯苓。
此法適用于入夜骨蒸潮熱,自覺全身發(fā)熱像火燒,口干舌燥,咳吐痰沫,難以受孕生育的婦人,傅氏認(rèn)為是骨髓內(nèi)熱。胞宮是五臟之外的一個(gè)臟,它既不屬陰臟也不屬陽(yáng)腑,不在五臟之列。胞宮之脈上系于心包,下系于命門。系心包者與心相連,心為陽(yáng)臟;系命門者與腎相通,腎為陰臟。因此胞宮是陰中有陽(yáng),陽(yáng)中有陰,胞宮在受孕上通于變化變現(xiàn)為或生男胎,或生女胎。然而胞宮正常生理功能的發(fā)揮必需以陰陽(yáng)相互協(xié)調(diào)為基礎(chǔ),胞宮與腎相通,腎主骨生髓,骨髓亦為腎精所化。骨髓內(nèi)熱是由于腎中有熱,腎熱則胞宮亦熱。因胞胎有骨髓之滋養(yǎng),胎兒才能生骨化形,骨髓過熱,煎熬髓液則骨中空虛,只存虛熱之氣,難以滋生養(yǎng)胎。治法必須清骨中之熱。然骨髓內(nèi)熱多因腎水虧虛所致,補(bǔ)腎之陰則骨熱自除,正如“壯水之主,以制陽(yáng)光”之理。方用清骨滋腎湯:地骨皮、麥冬、元參、丹皮、沙參、五味子、白術(shù)、石斛。
此法適宜于腰背酸楚,胸腹脹滿,身困倦怠,昏昏欲睡,千方百計(jì)求子而未能如愿之婦女,傅氏認(rèn)為是任督困阻之故。任脈起于胞中,沿人身腹胸上行,督脈也起于胞中,沿人身腰背上行,皆從帶脈上下穿行而過。因此任脈虛損則帶脈發(fā)病于前,督脈虛損則帶脈發(fā)病于后。帶脈為病,胞宮雖能受孕,也必會(huì)導(dǎo)致小產(chǎn),且任督二脈既虛,腹中必會(huì)產(chǎn)生癥瘕。癥瘕痞塊阻于胞宮之外而成障礙,胞宮縮于癥瘕之間則難以受精成孕。治法須先治其癥瘕之病,再補(bǔ)其任督之脈,則上下平衡,陰陽(yáng)和諧,呼吸吐納天地精華,受精成孕化胎,精力充沛則養(yǎng)胎無(wú)虞。外無(wú)所障,內(nèi)有所容,生育可矣。方用升帶湯:白術(shù)、人參、沙參、荸薺粉、鱉甲、茯苓、肉桂、半夏、神曲。
此法適用于小便難出,淋漓澀痛,腹部脹滿,雙腳浮腫而久不受孕的婦人,傅氏認(rèn)為此由膀胱不能氣化所致。膀胱與胞宮距離相近,位于胞宮之前,膀胱為病就會(huì)波及胞宮。水濕之氣需要通過膀胱之氣化,膀胱氣化又需得腎陽(yáng)之助,如此才能自尿道排出。倘若膀胱缺乏腎陽(yáng)之溫通,氣化無(wú)力,水濕之氣必會(huì)由膀胱滲入胞宮。充滿水濕之氣的胞宮有如汪洋之田,斷不能化生萬(wàn)物。治法必須壯腎氣以分消胞宮之濕,益腎火以達(dá)化膀胱之水。先天命門之火既旺,則膀胱氣化正常,胞宮水濕自除,正如汪洋之田受陽(yáng)光照耀而化為濕潤(rùn)之土。水濕氣化則膀胱通利,命火旺盛則胞宮溫暖,斷無(wú)播種而不發(fā)芽之理,自然能成孕。方用化水種子湯:巴戟、白術(shù)、人參、肉桂、菟絲子、芡實(shí)、茯苓、車前。
傅青主治療不孕首先是針對(duì)主癥,審證求因,法隨證立,方從法出。如治療骨蒸夜熱不孕,婦人入夜骨蒸潮熱,口干舌燥,咳吐痰沫,傅氏認(rèn)為是骨髓內(nèi)熱。腎主骨生髓,腎陰虧虛,骨髓內(nèi)熱,胞宮之脈系命門通腎,陰虛腎熱則胞宮亦熱,難以受孕。因此治療直取清骨滋腎法,以地骨皮、丹皮為君,清骨蒸,退虛熱,骨熱解,自受孕。治療肥胖不孕,傅山認(rèn)為乃脾土之內(nèi)濕所致,脾主運(yùn)化的功能依賴于脾氣的作用,脾氣虛衰則不能運(yùn)化水濕,內(nèi)濕停留于腸胃之間難化精微反成痰濕。治法宜健脾利濕,方中白術(shù)、茯苓、半夏健脾利水,升麻升提氣機(jī),“提脾氣而升于上,作云作雨,則水濕反利于下行”。
其次是注意臟腑間相互關(guān)系,下部冰冷不孕,胞胎寒涼,乃心腎二火衰微,治宜溫養(yǎng)心腎。心腎同為少陰經(jīng)所屬,經(jīng)脈循行路線上相互交通,心為君火在上,腎主命火在下,二者相互配合,維持人體正常生命活動(dòng),心腎之火生,胞胎之寒自散。便澀腹脹足浮腫不孕,乃膀胱氣化失司,取補(bǔ)腎化水法。腎與膀胱相表里,膀胱的氣化取決于腎氣的盛衰,腎氣充足,固攝有權(quán),膀胱開合有度,水液自正常代謝。
另外也兼顧臟腑與經(jīng)脈絡(luò)屬。少腹急迫不孕屬帶脈拘急,脾胃氣血虧虛,腰臍之氣閉,則帶脈拘急。治法宜滋補(bǔ)氣血、益腎寬帶。寬帶湯中白術(shù)、人參、麥冬、熟地、當(dāng)歸補(bǔ)益脾胃氣血、利腰臍之氣,巴戟天、杜仲、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂益腎寬帶;五味子之酸以生腎水,益腎助帶;白芍之酸以平肝木,扶脾土,肝不克脾則脾胃健運(yùn),氣血充盛。肝、脾、腎、帶同治,則不難孕育。對(duì)于嫉妒不孕之肝氣郁結(jié),肝木不舒,下克脾土,脾氣既塞則腰臍之氣必不利,且不能通任脈而達(dá)帶脈,帶脈氣塞,胞門關(guān)閉,自難受孕。采用疏肝宣脾解郁法,解肝氣之郁,宣脾氣之困,心腎之氣俱舒,則腰臍之氣利,任帶之氣通達(dá),胞胎自啟。又如腰酸腹脹不孕,屬任督之困,治以升補(bǔ)任督,傅氏認(rèn)為利腰臍之氣,正升補(bǔ)任督之氣也,用白術(shù)、沙參、人參益氣健脾,利腰臍,補(bǔ)任督。
總之,傅山將不孕以主要癥狀表現(xiàn)分為十種,認(rèn)為不孕以虛為主,其中尤以腎虛較為多見,與臟腑、陰陽(yáng)、寒熱、氣血、任督密切相關(guān)。因此,在治療不孕時(shí)靈活運(yùn)用五行生克制化關(guān)系,結(jié)合氣血寒熱虛實(shí),在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上辨證地結(jié)合平肝火、補(bǔ)脾胃、溫心火、疏肝郁、健脾氣、補(bǔ)任督等法為治,為后人診斷和辨證論治不孕癥提供了寶貴經(jīng)驗(yàn),是不可多得的臨床法寶。