廣東省高州市中醫(yī)院(525200)蘇一飛 黃沛健
患者劉某,男,31歲,因“勞力性氣促2周,加重1天”于2018年6月7日由門(mén)診收入治療?;颊呒韧鶡o(wú)特殊病史。2018年5月23日不慎感冒后未予系統(tǒng)治療。后逐漸出現(xiàn)勞力性氣促,咳嗽咳痰,偶可出現(xiàn)夜間陣發(fā)呼吸困難。2018年6月2日前患者在茂名人民醫(yī)院查心臟彩超提示左心室增大(LVD 65mm),左室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱,EF28%。BNP1234pg/ml。門(mén)診予對(duì)癥治療后病情無(wú)好轉(zhuǎn)。到我院門(mén)診就診,擬“心力衰竭”收住我科。入院時(shí)癥見(jiàn):精神倦怠,勞力性氣促,間有咳嗽咳痰,咯白色泡沫痰,偶可出現(xiàn)夜間陣發(fā)呼吸困難,心悸,咽喉腫痛。體格檢查:T:36.5℃,P:112次/分,R:25次/分,BP:108/76mmHg。扁桃體II°腫大,雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)增快,雙下肺可聞及細(xì)濕啰音。心相對(duì)濁音界左界擴(kuò)大,心率112次/分,律齊,可聞及奔馬律,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。舌紅、舌苔薄白、脈象細(xì)弦。入院中醫(yī)診斷:喘證-水凌心肺;西醫(yī)診斷:病毒性心肌炎、擴(kuò)張型心肌病。入院后完善相關(guān)檢查,血常規(guī):白細(xì)胞數(shù)目14.76(109/L)、生化全套未見(jiàn)明顯異常。NT-proBNP 2276(pg/ml)。胸相:心影增大。心臟彩超:提示擴(kuò)張型心肌病(LVD 70mm),EF24%。治療予臥床休息,吸氧,心衰體位等;口服氫氯噻嗪12.5mg/d、螺內(nèi)酯20mg/d、福辛普利5mg/d、美托洛爾25mg/d、地高辛0.125mg/d等,靜脈推注呋塞米20mg利尿,微泵硝酸甘油擴(kuò)管等常規(guī)抗心衰治療。心肌炎治療方面,靜滴維生素C清除自由基,復(fù)合輔酶營(yíng)養(yǎng)心肌,并靜推地塞米松10mg(6月7~11日)抗炎,黃芪注射液抗病毒等。中醫(yī)治療上擬加減射干茯苓湯治療:射干15g,五味子8g,紫苑15g,茯苓30g,款冬花15g,百部10g,前胡10g,甘草10g,黃芩10g,木蝴蝶15g,日一劑,水煎250ml,飯后溫服。6月11日,治療4天后患者氣促較前改善,咳嗽咳痰減少,查體:雙下肺仍可聞及細(xì)濕啰音。心率100次/分,律齊。舌淡、舌苔薄白、脈象細(xì)弦沉。復(fù)查NT-proBNP 4343(pg/ml)。患者BNP不降反升,考慮心衰控制不佳,調(diào)整部分抗心衰藥物:口服呋塞米20mg/d、螺內(nèi)酯40mg/d、福辛普利10mg/d、美托洛爾50mg/d。加大微泵硝酸甘油劑量,靜推地塞米松5mg(6月12~13日)。中醫(yī)治療:考慮患者水飲已去大半,正氣衰敗之象顯露,守前方基礎(chǔ)加黃芪30g。6月15日,患者氣促明顯減輕,無(wú)咳嗽咳痰癥狀,雙下肺未可聞及啰音。心率92次/分,律齊。舌暗淡、舌苔薄白、脈象沉澀。復(fù)查心臟彩超:提示擴(kuò)張型心肌病(LVD 60mm),EF 49%?;颊卟∏楹棉D(zhuǎn),但心率較快,美托洛爾加量至75mg/d,其余治療不變。中醫(yī)治療:患者水飲全去,四診以氣虛血瘀為證,擬補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療:炙甘草10g,桂枝10g,黨參15g,地龍20g,當(dāng)歸15g,川芎10g,赤芍10g,黃芪30g。6月18日,患者活動(dòng)后稍氣促,無(wú)咳嗽咳痰,復(fù)查NT-proBNP 1728(pg/ml),病情好轉(zhuǎn)出院。出院后規(guī)律服藥隨訪(fǎng)3個(gè)月,2018年9月28日南方醫(yī)科大學(xué)復(fù)查心臟彩超:心尖部運(yùn)動(dòng)減弱,LVD 45.2mm,EF57%?;颊咦栽V上八樓無(wú)氣促癥狀。
2.1 目前認(rèn)為以病毒介導(dǎo)免疫損傷是心肌炎發(fā)病的重要機(jī)制,T細(xì)胞識(shí)別被感染的心肌細(xì)胞,通過(guò)細(xì)胞因子、穿孔素等介導(dǎo)破壞心肌細(xì)胞。壞死心肌細(xì)胞通過(guò)心肌重塑導(dǎo)致擴(kuò)張型心肌病。VMC急性期病毒感染心肌的范圍、持續(xù)時(shí)間、免疫應(yīng)答的持續(xù)程度是決定其演變?yōu)镈CM的關(guān)鍵因素[1]。故理論上可認(rèn)為VMC急性期即可開(kāi)始向DCM演變的心肌重塑。這有助于及時(shí)診斷DCM,采取有效措施防止病情進(jìn)一步加重。
2.2 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療VMC在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究上均未獲得肯定療效,臨床使用糖皮質(zhì)激素具有爭(zhēng)議,有觀點(diǎn)認(rèn)為糖皮質(zhì)激素抑制了干擾素的合成,促進(jìn)病毒復(fù)制、繁殖[2]。本案例中,患者LVD、EF在接受治療8天后就有了非常明顯的改善,除了抗心衰“金三角”、營(yíng)養(yǎng)心肌等常規(guī)手段起到作用。更可能是因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素快速抑制了T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答、減輕了心肌水腫從而挽救了被感染的心肌,延緩或終止了心肌重塑。故調(diào)節(jié)免疫有可能是未來(lái)治療VMC或DCM的重要手段。
2.3 傳統(tǒng)中藥治療VMC或DCM具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本病初期以水飲之邪上凌心肺為主,擬方以加減射干茯苓湯祛除水飲之邪。當(dāng)治療過(guò)程中出現(xiàn)邪去大半正虛之時(shí),適量佐以黃芪,使正氣內(nèi)存,邪氣繼去。后期邪去正虛,氣不行血不暢,擬加減補(bǔ)陽(yáng)還五湯以竟全功。黃芪的應(yīng)用貫穿整個(gè)治療,中藥黃芪已被證實(shí)具有抗病毒、調(diào)節(jié)免疫功效,可以改善VMC、DCM患者的臨床癥狀,左心室射血分?jǐn)?shù)。