陶虹宇

（中國人民解放軍陸軍特色醫(yī)學(xué)中心，重慶）

0 引言

漏斗胸是一種先天性疾病，對(duì)該疾病的具體發(fā)生原因仍不十分明確，胸骨連同肋骨向內(nèi)向后凹陷，成舟狀或漏斗狀(向上擠壓的情況下會(huì)表現(xiàn)為雞胸)；胸骨體劍突交界處凹陷最深。男孩與女孩的發(fā)病率差異較大，前者為后者的4-5倍，外形特征為前胸凹陷，肩膀前伸，略帶駝背及一個(gè)突出的上腹[1-3]。絕大多數(shù)漏斗胸患兒在出生時(shí)或出生后不久便會(huì)有胸部淺凹陷表現(xiàn)，其中劍突處常表現(xiàn)得更加明顯。隨著患兒年齡增大，嬰幼兒期、學(xué)齡前期胸部凹陷會(huì)逐漸加深[4]。

1 臨床表現(xiàn)

輕癥：吸氣性喘鳴、胸骨吸入性凹陷。

重癥：①易得上呼吸道感染，活動(dòng)能力減弱。

②最大通氣量、用力呼氣量顯著降低。

③活動(dòng)時(shí)有心慌、氣短以及呼吸困難等表現(xiàn)。

特殊體征：胸廓畸形，輕度駝背、腹部凹出。

2 診斷輔助檢查

（1）胸部X線：胸骨下部、相鄰肋軟骨下陷情況明顯，胸骨、脊柱間距較正常狀態(tài)有所縮短。

（2）CT掃描：該檢查能夠更好地了解漏斗胸情況，可以為外科手術(shù)提供更為客觀的判斷、指導(dǎo)依據(jù)。

（3）心電圖：V1的P波雙向或倒置

（4）心、肺功能檢查：若患者病情嚴(yán)重，其心肺功能會(huì)變差。

（5）血生化：有些患者會(huì)出現(xiàn)血清堿性磷酸酶增高、輕度貧血等情況。

3 疾病分類

結(jié)合漏斗胸患者外觀畸形形態(tài)、胸部凹陷范圍，降低分成普通型、廣泛型、局限型、不規(guī)則型這幾種類型；2004年P(guān)ark等根據(jù)CT影像，將該疾病分成對(duì)稱型Ⅰ和非對(duì)稱型Ⅱ，并進(jìn)而分成9個(gè)亞型；也有學(xué)者對(duì)Park分型進(jìn)行總結(jié)，并簡(jiǎn)化分成三種類型，即對(duì)稱型、偏心型、不均衡型。

4 疾病分度

漏斗胸的嚴(yán)重程度分級(jí)方法有很多，但是受到胸、肋骨畸形程度差異的影響，目前還沒有被廣泛接受的分級(jí)方法。

漏斗指數(shù)常見的方法有：

漏斗指數(shù)：日本和田壽郎以公式測(cè)定凹陷程度，將其作為臨床手術(shù)指征參數(shù)，分成輕、中、重三度。

a-凹陷長(zhǎng)軸 b-凹陷短軸 c-凹陷深度

A-胸骨長(zhǎng)度 B-胸廓橫徑

5 治療方法

5.1 手術(shù)治療目的

解除心肺受壓，改善心肺功能。改善外觀，消除患兒自卑心理。避免“漏斗胸體征”加重，防止發(fā)生脊柱側(cè)彎。

5.2 手術(shù)適應(yīng)證

（1）CT檢查Haller指數(shù)大于3.2。

（2）肺功能檢查提示限制性或阻塞性氣道病變。

（3）心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查檢查結(jié)果顯示二尖瓣脫垂、不完全右束支傳導(dǎo)阻滯等異常。

（4）畸形加重，癥狀明顯。

（5）外觀畸形對(duì)患者生活、心理產(chǎn)生不良影響。

5.3 傳統(tǒng)手術(shù)

傳統(tǒng)胸壁畸形手術(shù)切口大，創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（4-6h），術(shù)中有較多的出血量，容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，且有較高的復(fù)發(fā)率，目前醫(yī)生和患者對(duì)其接受度均不高。

5.4 微創(chuàng)手術(shù)

Nuss術(shù)為一種微創(chuàng)手術(shù)，在漏斗胸治療中比較常用。即是在胸腔鏡輔助下進(jìn)行鋼板胸骨抬舉術(shù)，其具有手術(shù)切口小、出血量少、機(jī)體創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快、畸形矯正效果較好、不易復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn)。其中全胸腔鏡法最為常用，一些存在胸腔粘連情況的患者，可應(yīng)用胸膜外法。

6 術(shù)前準(zhǔn)備

（1）漏斗胸可導(dǎo)致胸骨對(duì)心臟、肺臟、食管等造成壓迫，使得有些患者存在營(yíng)養(yǎng)狀況差、發(fā)育遲緩、免疫力低等情況，容易出現(xiàn)呼吸道感染、進(jìn)食后食物返流等情況。但是由于漏斗胸Nuss手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，不需要進(jìn)行特殊營(yíng)養(yǎng)準(zhǔn)備等，術(shù)后也不用進(jìn)行特殊進(jìn)補(bǔ)[5]。對(duì)于大齡患兒可以進(jìn)行心理護(hù)理，使其減輕恐懼、自卑、焦慮等不良情緒[6,7]。

（2）術(shù)前指導(dǎo)患兒有效咳嗽、咳痰方法以及腹式呼吸、床上大小便方法[8,9]。術(shù)前8h禁飲食，這樣可以避免麻醉、手術(shù)等因素導(dǎo)致嘔吐而發(fā)生窒息、吸入性肺炎等。患兒的病房環(huán)境應(yīng)當(dāng)安靜、整潔，使其有良好的睡眠質(zhì)量[10]。

（3）術(shù)前，手術(shù)醫(yī)生、護(hù)理人員和患兒及家屬進(jìn)行溝通，對(duì)患兒心理狀況進(jìn)行評(píng)估。結(jié)合患兒年齡大小、心理狀況差異，對(duì)漏斗胸手術(shù)知識(shí)、手術(shù)必要性、手術(shù)效果等進(jìn)行宣教[11,12]。并可介紹一些成功案例，同時(shí)通過宣傳手冊(cè)、視頻、圖片等向患兒和家屬宣傳疾病以及治療知識(shí)。對(duì)患兒多鼓勵(lì)、多安撫其不良情緒，讓其做好心理準(zhǔn)備。

7 術(shù)后護(hù)理

（1）仔細(xì)觀察患兒病情，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，給予吸氧。

（2）保持呼吸道通暢，加強(qiáng)呼吸功能鍛煉[13]。

（3）臥位：術(shù)后24h內(nèi)嚴(yán)緊翻身側(cè)臥；術(shù)后3d內(nèi)應(yīng)取平臥位，術(shù)后第2d下床活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)避免碰撞胸壁。

（4）飲食：術(shù)后禁食6h，如無腹脹、嘔吐等癥狀可給予營(yíng)養(yǎng)豐富易消化飲食，保持大便通暢。

（5）心理護(hù)理。

（6）術(shù)后并發(fā)癥：氣胸，心臟心包的損傷，鋼板移位，漏斗胸的復(fù)發(fā)[14]。

（7）疼痛：給予安撫，無法忍受時(shí)給予鎮(zhèn)痛劑。

8 出院指導(dǎo)

（1）指導(dǎo)正確的體位、姿勢(shì)；避免屈曲、翻滾；站立時(shí)胸背應(yīng)當(dāng)盡量挺直；傷口愈合拆線前不可沾水。

（2）平臥位睡姿；防止傷口及周圍部位發(fā)生碰撞而導(dǎo)致早拔鋼板，影響療效；防止接受磁共核振檢查。

（3）避免劇烈運(yùn)動(dòng)、創(chuàng)傷等而移動(dòng)支架，影響療效或損傷周圍組織、血管等。術(shù)后2-4周通常能夠開始上學(xué)或工作。

（4）術(shù)后1個(gè)月內(nèi)保持背部伸直姿勢(shì)，避免負(fù)重，多練習(xí)正常行走，不進(jìn)行翻滾等運(yùn)動(dòng)[15]。1個(gè)月后進(jìn)行復(fù)查，無異常的可以進(jìn)行常規(guī)活動(dòng)。

（5）術(shù)后2個(gè)月避免彎腰，扭動(dòng)上身、翻滾。

（6）術(shù)后3個(gè)月避免劇烈運(yùn)動(dòng)、身體接觸性運(yùn)動(dòng)。

（7）患者體內(nèi)保留2年以上的支架，定期到醫(yī)院復(fù)診，進(jìn)行胸壁矯形效果的評(píng)估，將支架取出前避免對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)。

（8）生長(zhǎng)發(fā)育過快可能導(dǎo)致鋼板移位或雙側(cè)凹陷，需要及時(shí)復(fù)診。

（9）存在外傷、呼吸困難等情況的患者，要馬上復(fù)診，查胸部X線片。

（10）如傷口周圍局部突然凸起等，需馬上復(fù)診，拍胸部X線片。

（11）術(shù)后2.5年后，患者的胸壁鞏固到足以支撐胸骨時(shí)，可全麻狀態(tài)下將植入物取出。在鋼板取出后2d內(nèi)運(yùn)動(dòng)稍加限制，以后完全正常，每年復(fù)診1次，進(jìn)行胸壁矯正效果的評(píng)估[16]。