淺談M型高血壓

仲姝妤，徐新娟

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊）

0 引言

全球化和社會(huì)化的迅速發(fā)展使人們面臨越來(lái)越多的精神壓力和社會(huì)心理問(wèn)題。聯(lián)合國(guó)報(bào)告相關(guān)研究指出，世界正在逐漸成為一個(gè)充滿精神壓力和情緒緊張的世界[1]。近年來(lái)，關(guān)于情緒障礙、精神壓力，職業(yè)壓力和心理壓力的國(guó)內(nèi)報(bào)道不斷增加。人們面臨著越來(lái)越大的精神壓力和不同程度的負(fù)面情緒。精神壓力問(wèn)題變得越來(lái)越普遍和持續(xù)存在，不僅會(huì)造成嚴(yán)重的心理問(wèn)題，諸如精神疾病，自殺和勞累過(guò)度死亡之類的問(wèn)題，也與諸如心血管和腦血管疾病，癌癥以及其他嚴(yán)重影響人類健康和長(zhǎng)壽的系統(tǒng)疾病密切相關(guān)[2]。

心血管疾病作為人類健康的“第一殺手”，我國(guó)心血管疾病占整體死亡原因構(gòu)成的40.7%[3]，其中最常見的心血管疾病為高血壓，中國(guó)成人高血壓粗患病率為23.33%，目前中國(guó)高血壓患病人數(shù)已經(jīng)達(dá)到2.7億[4]。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)人體長(zhǎng)期處于焦慮、緊張、憤怒等心理應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，其動(dòng)脈血壓也會(huì)一過(guò)性升高，同時(shí)高血壓的發(fā)病率可顯著提高[5]。2007年，一項(xiàng)來(lái)自英國(guó)學(xué)者的研究中發(fā)現(xiàn)，讓受試者回憶另其憤怒或傷心的事件，受試者出現(xiàn)可不同程度的心率加快、血壓升高癥狀，且外周血管總阻力明顯增高。故焦慮情緒及精神壓力與高血壓患者血壓水平的相關(guān)性研究，譬如對(duì)動(dòng)態(tài)血壓、血壓變異性、中心動(dòng)脈壓及 RAAS系統(tǒng)等多方面的影響，也有待更深入的研究，對(duì)于我們以后臨床工作中預(yù)防和治療原發(fā)性高血壓具有重要的指導(dǎo)意義。

1 精神壓力高反應(yīng)性高血壓概述

精神壓力高反應(yīng)性高血壓（ Mental stress- caused hypertension），又稱 “M型高血壓”，這一概念首次是由日本鳥取大學(xué)醫(yī)學(xué)部第一內(nèi)科的渡部雅史、濱田紀(jì)宏、太田原顯等研究學(xué)者提出。他們通過(guò)大量的臨床試驗(yàn)研究，證實(shí)了精神壓力及長(zhǎng)期精神緊張及不良情緒與高血壓的發(fā)生、發(fā)展及高血壓患者血壓水平密切相關(guān)[6-7]，他們通過(guò)研究指出：焦慮的情緒和精神應(yīng)激會(huì)引起血中兒茶酚胺及皮質(zhì)醇激素水平上升[8]，引起外周血管收縮，增加血管外周阻力，故而增高血壓。由此提出了“精神壓力高反應(yīng)性高血壓”這一定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 M型高血壓發(fā)生的相關(guān)機(jī)制

2.1下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)（HPA軸）激活

長(zhǎng)期的焦慮情緒障礙和精神壓力刺激下丘腦合成促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）和血管加壓素（AVP），CRH作用于垂體前葉促進(jìn)皮質(zhì)類固醇（ACTH）的釋放并進(jìn)入目標(biāo)腺-腎上腺。同時(shí)，AVP可以與CRH協(xié)同促進(jìn)ACTH分泌，從而促進(jìn)糖皮質(zhì)激素（皮質(zhì)醇）的分泌。皮質(zhì)醇在H PA軸的調(diào)節(jié)中起著非常重要的作用，在長(zhǎng)期的慢性應(yīng)激狀態(tài)下，皮質(zhì)醇水平也會(huì)長(zhǎng)期偏高[9]。

糖皮質(zhì)激素（GC）升高血壓的機(jī)制可能有以下幾個(gè)方面： 其一，糖皮質(zhì)激素通過(guò)增加苯乙醇胺N -甲基轉(zhuǎn)移酶的活性從而抑制兒茶酚胺氧位甲基轉(zhuǎn)移酶的活性以此來(lái)增高血漿中腎上腺素水平。其二，糖皮質(zhì)激素通過(guò)影響腎上腺素-α受體的表達(dá)來(lái)增強(qiáng)兒茶酚胺類的作用效果來(lái)升高血壓。其三，糖皮質(zhì)激素還可以抑制前列腺素、緩激肽、5-羥色胺、組織胺的合成[10]，引起血管收縮隨后使血壓升高，同時(shí)，糖皮質(zhì)激素能夠促進(jìn)腎小管對(duì)水的重吸收，增加可血容量，從而使血壓升高。

2.2交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（SAM）激活

長(zhǎng)時(shí)間的焦慮和沮喪以及心理壓力會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)基線上調(diào)[11,12]，這更容易激活交感神經(jīng)系統(tǒng)并激活SAM系統(tǒng)以增加兒茶酚胺釋放。Cannon（1929）發(fā)現(xiàn)許多心理壓力刺激和長(zhǎng)期不良情緒障礙會(huì)刺激交感神經(jīng)并刺激腎上腺髓質(zhì)釋放大量升高血壓的體液因子，后來(lái)研究人員VonEuler（1954）證實(shí)這些體液因素是腎上腺素和去甲腎上腺素。交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活導(dǎo)致血壓升高的機(jī)制是多方面的：首先，交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活以收縮小動(dòng)脈，增加外周阻力，從而增加舒張壓；第二，交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活后，可以收縮全身靜脈，增加血液回流量，從而增加收縮壓；第三，交感神經(jīng)系統(tǒng)通過(guò)激發(fā)心臟β受體而被激活，從而增強(qiáng)正性肌力作用，從而增加心輸出量；第四，交感神經(jīng)系統(tǒng)激活后，RASS系統(tǒng)的激活導(dǎo)致腎血流量減少，鈉和水潴留增加，血容量增加以及高血壓增加。

2.3腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS）激活

當(dāng)心理壓力和焦慮之類的負(fù)面情緒長(zhǎng)時(shí)間作用于人體時(shí)，它們可以刺激大腦皮層興奮交感神經(jīng)，從而直接和間接激活RASS系統(tǒng)[13,14]。RAAS系統(tǒng)可能具有以下升高血壓的機(jī)制：第一，RAAS系統(tǒng)是調(diào)節(jié)腎臟和心血管系統(tǒng)功能的主要系統(tǒng)，在維持人體動(dòng)脈血壓和體液平衡方面發(fā)揮著重要作用，其中血管緊張素II（AngII）是系統(tǒng)中的關(guān)鍵因素。它刺激腎上腺分泌醛固酮，從而增加鈉和水的重吸收，導(dǎo)致鈉和水的潴留，進(jìn)而增加血容量，從而增加血壓[15]；第二，血管緊張素II也可以通過(guò)促進(jìn)血管增生來(lái)增加血管壁和直徑[16]，并上調(diào)血管的血管緊張素受體，從而增加其對(duì)交感神經(jīng)的敏感性；第三，血管緊張素可以作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，增加交感神經(jīng)沖動(dòng)的釋放，并直接引起血管收縮，從而升高血壓。

2.4高血壓的發(fā)生與遺傳、環(huán)境及生活方式等多種因素有關(guān)

目前，越來(lái)越多的學(xué)者關(guān)于精神壓力、心理應(yīng)激及焦慮情緒等方面與高血壓的研究，已經(jīng)深入到分子生物學(xué)基因領(lǐng)域。作為調(diào)節(jié)張力和適應(yīng)能力的關(guān)鍵激素，GC可與糖皮質(zhì)激素受體（GR）結(jié)合，從而增加血管收縮物質(zhì)的釋放[17-18]。劉寶英、Shihao Lin等學(xué)者發(fā)現(xiàn)GR基因多態(tài)性亦與高血壓相關(guān)[19]。 通過(guò)與GR結(jié)合來(lái)調(diào)節(jié)血壓，GC還可以增強(qiáng)兒茶酚胺的協(xié)同作用，從而提高β-腎上腺素受體（β2-AR）的敏感性，從而提高血壓。研究發(fā)現(xiàn)，β1-AR，β2-AR，β3-AR等可能與高血壓有關(guān)，而β2-AR基因與高血壓最相關(guān)[20]。薈萃分析和于善發(fā)的發(fā)現(xiàn)表明，β2-AR-46，β2-AR-27多態(tài)性與高血壓有關(guān)，但其作用機(jī)理有待進(jìn)一步研究。

3 國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

3.1 Virtanen[21]等學(xué)者發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期的緊張和反復(fù)的心理壓力以及明顯的心理因素（如焦慮和抑郁）都是高血壓發(fā)生和發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)學(xué)者姜素琴認(rèn)為，心理壓力和情緒障礙可以使人們的血壓升高，尤其是高血壓患者，血壓更為明顯[22-24]。中國(guó)一些學(xué)者認(rèn)為，精神和心理因素也是原發(fā)性高血壓發(fā)病機(jī)制中的因素之一[25]。國(guó)內(nèi)研究學(xué)者肖日央認(rèn)為，長(zhǎng)期的心理壓力和焦慮可以通過(guò)激活交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，從而增加血管活性兒茶酚胺的釋放，從而增加外周血管和血壓[26]。

3.2 日本鳥取大學(xué)醫(yī)學(xué)部的研究學(xué)者渡部雅史、濱田紀(jì)宏、太田原顯等選取了25-74歲的原發(fā)性高血壓患者，通過(guò)一系列相關(guān)測(cè)試，例如心理算術(shù)壓力測(cè)試和運(yùn)動(dòng)，得出結(jié)論，在心理應(yīng)激及焦慮情緒刺激下，患者的血壓、心率、兒茶酚胺、腎上腺素、去甲腎上腺素等都有不同程度增高，而且腎上腺素，去甲腎上腺素升高和收縮壓的升高明顯。由此提出了精神壓力高反應(yīng)性高血壓的概念及診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明抗焦慮藥物坦度螺酮、奧沙唑侖較單純降壓藥更能有效的改善此類高血壓患者的各項(xiàng)指標(biāo)。

3.3 研究學(xué)者徐淑華[27]認(rèn)為，長(zhǎng)期伴有焦慮及緊張情緒的人群，血中兒茶酚胺及去甲腎上腺素等縮血管物質(zhì)的水平較正常人偏高，繼而容易導(dǎo)致血壓增高。一些國(guó)外學(xué)者[28,29]認(rèn)為，由于心理壓力或不良情緒而導(dǎo)致情緒障礙的人常常伴隨血漿兒茶酚胺水平升高，包括去甲腎上腺素，腎上腺素和多巴胺水平升高，更容易導(dǎo)致血壓升高。

3.4 國(guó)內(nèi)學(xué)者王樹娟和崔建國(guó)[30]認(rèn)為，血壓變異性（ BPV）作為血壓水平監(jiān)測(cè)參數(shù)可以更好地反映血壓全天的總體水平、晝夜的波動(dòng)情況及變化規(guī)律[31]，相關(guān)研究結(jié)果表明：伴有焦慮情緒或心理應(yīng)激的高血壓患者的24小時(shí)收縮壓標(biāo)準(zhǔn)偏差，動(dòng)脈收縮壓標(biāo)準(zhǔn)偏差，夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)偏差和夜間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)偏差顯著增加[32]，并且，隨著焦慮程度的增加，BPV也隨之增加而顯著增加[33]，主要以收縮壓的波動(dòng)為主。收縮壓是流動(dòng)的血液對(duì)動(dòng)脈管壁形成的側(cè)壓力，因此，伴有焦慮的患者其動(dòng)脈管壁承受更大的壓力，管壁損傷的危險(xiǎn)性更大。KAYANO[34]等研究表明，控制焦慮、抑郁等情緒或改善心里應(yīng)激狀況可顯著影響夜間BPV。諸如焦慮和抑郁之類的不良情緒失調(diào)或影響壓力變化的精神壓力的可能機(jī)制如下：首先，精神壓力或焦慮會(huì)降低壓力反射的敏感性[35]，這是血壓調(diào)節(jié)的重要機(jī)制之一，動(dòng)脈壓力感受器的敏感性降低導(dǎo)致血壓變異性增加[36]。其次，焦慮和抑郁會(huì)導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂，影響植物神經(jīng)的正常晝夜節(jié)律，而血壓的晝夜變化受植物神經(jīng)調(diào)節(jié)，這可能是焦慮和抑郁導(dǎo)致血壓變異性增加的原因之一[37]。第三，焦慮和心理壓力會(huì)導(dǎo)致血壓通過(guò)RASS系統(tǒng)上升，從而影響B(tài)PV。此外，焦慮和抑郁還會(huì)通過(guò)影響睡眠，體重指數(shù)和服用降壓藥來(lái)影響血壓波動(dòng)[38-40]。

3.5 陳瑛、李文波、段書、肖晶[41]等研究學(xué)者通過(guò)大量研究證實(shí)，在治療高血壓合并焦慮情緒患者中，抗焦慮藥與常規(guī)降壓藥合用，降壓作用比單純使用降壓藥更為明顯[42]，同時(shí)可以更好地改善高血壓患者的焦慮情緒。

4 挑戰(zhàn)與展望

高血壓為多種綜合因素所致疾病，目前相關(guān)研究及報(bào)道均表明焦慮情緒及精神壓力、心理應(yīng)激是高血壓病發(fā)生、發(fā)展的重要因素[43,44]。目前大多數(shù)研究認(rèn)為精神壓力與心理應(yīng)激在原發(fā)性高血壓的其實(shí)階段所起的作用較發(fā)展階段所起的作用更大。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)資料證實(shí)，心理應(yīng)激及情緒過(guò)度緊張、焦慮可以引起高血壓病。在臨床上，過(guò)大的精神壓力與不良的情緒障礙已成為誘發(fā)高血壓病的重要因素，比如緊張的工作環(huán)境和工作符合負(fù)荷，與心血管疾病，尤其是高血壓有著密切的關(guān)系[45,46]。因此，對(duì)精神壓力及心理應(yīng)激與高血壓病的相關(guān)性的研究，是十分必要且迫切的，有助于人們養(yǎng)成良好的生活及工作習(xí)慣，更重要的是，它將對(duì)我們醫(yī)務(wù)人員今后臨床工作中預(yù)防和治療原發(fā)性高血壓具有重要的指導(dǎo)意義。