麻黃附子細(xì)辛湯加味治療病竇綜合征臨證舉隅

蔡嶠，吳斌

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué) 碩士研究生2017級(jí)，湖北 武漢；2.湖北省中醫(yī)院 心內(nèi)科，湖北 武漢）

0 引言

病態(tài)竇房結(jié)綜合征（簡(jiǎn)稱病竇綜合征）是臨床常見緩慢性心律失常的類型之一，是由于竇房結(jié)本身的病變導(dǎo)致其功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。患者可在不同的時(shí)間出現(xiàn)一種或一種以上的心律失常，同時(shí)常合并心房自律性的異常，部分患者可同時(shí)合并有房室傳導(dǎo)功能的異常[1]。其臨床癥狀取決于患者病情嚴(yán)重程度，輕者一般無(wú)癥狀或僅表現(xiàn)為輕度心悸、胸悶不適，重者可出現(xiàn)心悸、頭暈、神疲乏力，甚至黑朦暈厥等。本病一般常見于中醫(yī)學(xué)的“心悸”“怔忡”等病證，可見到脈遲，因而屬于“遲脈證”范疇。麻黃附子細(xì)辛湯，出自張仲景的《傷寒論》，主治“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者” 之“太少兩感證”，具有溫經(jīng)散寒、解表助陽(yáng)之功效，后世以之作為治療陽(yáng)虛外感之方[2]?，F(xiàn)將麻黃附子細(xì)辛湯臨證加味治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征的經(jīng)驗(yàn)淺析如下。

1 追溯病機(jī)，詳悉病因

病態(tài)竇房結(jié)綜合征屬于中醫(yī)學(xué)心悸、怔忡等范疇，其病位在心，但又不止與心相關(guān)?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉?！手髅鲃t下安，……主不明則十二官危?！标U述了心與其它臟腑之間的關(guān)系[3]。本病病位在心，病本為腎，而血液的正常運(yùn)行、心臟的正常搏動(dòng)，乃是人體之氣的正常生理活動(dòng)的結(jié)果，本病的發(fā)生與氣的生理功能密切相關(guān)。心之陽(yáng)氣不足，則氣的推動(dòng)功能受損，推動(dòng)血液運(yùn)行無(wú)力，血液無(wú)法濡養(yǎng)于心，則心之搏動(dòng)減弱，且心陽(yáng)不足，溫煦功能減弱，也可致心之搏動(dòng)減弱；腎陽(yáng)為諸陽(yáng)之根本，腎陽(yáng)不足則心陽(yáng)式微，陽(yáng)氣虛則不能穩(wěn)運(yùn)血脈，心脈痹阻則心之搏動(dòng)減弱；心腎陽(yáng)氣虛弱，陽(yáng)虛則寒，寒主收引，則血液在脈道中運(yùn)行不利，不能濡養(yǎng)于心，則心之搏動(dòng)減弱。由此可見病態(tài)竇房結(jié)綜合征是由心腎少陰兩臟陽(yáng)氣虛弱、功能不足所引起，使陽(yáng)氣失于輸布，氣血運(yùn)行受阻所致。

心悸的發(fā)生，還與體質(zhì)虛弱、飲食勞倦、七情所傷及感受外邪有關(guān)?；蛞蛱焐A賦不足，體質(zhì)虛弱，或久病傷正，耗傷心之氣陰，或飲食勞倦太過傷脾胃，生化之源不足，導(dǎo)致氣血陰陽(yáng)虧虛，臟腑功能失調(diào)，致心神失養(yǎng)，發(fā)為心悸；或因平素心虛膽怯,突遇驚恐，忤犯心神，心神動(dòng)搖，不能自主而心悸；或因風(fēng)、寒、濕外邪夾雜而至，合而為痹，痹證日久，復(fù)感外邪，內(nèi)舍于心，痹阻心脈，心血運(yùn)行受阻，發(fā)為心悸。

2 辨證論治，臨癥加減

從陰陽(yáng)表里，寒熱虛實(shí)辯證。心悸（病態(tài)竇房結(jié)綜合征）多因陽(yáng)氣虛弱，陰乘陽(yáng)位，陽(yáng)虛則陰偏盛，寒從中生；陽(yáng)氣虛衰則易感外邪，復(fù)感寒邪，繼而表寒、里寒相兼為病。寒主凝滯、主收引，使氣血淤滯于脈中，不能循環(huán)周身，而陽(yáng)氣失于輸布，推動(dòng)氣血運(yùn)行無(wú)力，發(fā)為本病。因此本病辯證總屬陽(yáng)虛偏寒，表里同病。治療上選用麻黃附子細(xì)辛湯為主方，方中麻黃性溫辛散，是解表散寒，宣通氣血之要藥，善解表寒；附子屬大辛大熱之品，助五臟陽(yáng)氣以散寒凝，具有溫陽(yáng)散寒、回陽(yáng)救逆之功，善解里寒；細(xì)辛其性辛溫走竄，通達(dá)表里，內(nèi)可助附子溫陽(yáng)以散里寒，外可助麻黃解表以散表寒。三藥同用，共奏溫陽(yáng)散寒，解表助陽(yáng)之效，對(duì)心悸病陽(yáng)虛偏寒，表里同病之證有較好的療效。

從臟腑辯證。年老體虛患者，或久病正虛致心氣不足，心主血脈，脈中之血液依賴心氣的推動(dòng)作用，循脈環(huán)于全身，發(fā)揮其濡養(yǎng)作用，心氣的不足，則推動(dòng)無(wú)力，久而致淤，血液瘀滯于心脈，發(fā)為心悸。因此組方在麻黃附子細(xì)辛湯為主方的基礎(chǔ)上，應(yīng)加用補(bǔ)益心氣，行氣活血的方藥，若病情較重或進(jìn)一步發(fā)展，由心氣虛發(fā)展為心陽(yáng)虛，則應(yīng)加用溫補(bǔ)心陽(yáng)之方藥。腎陽(yáng)對(duì)人體內(nèi)津液的輸布起著重要的調(diào)節(jié)作用，腎陽(yáng)虧虛，蒸騰氣化無(wú)力，則無(wú)法輸布全身之水液，停聚于體內(nèi)則為水飲，水飲上犯于心，阻滯心脈，且腎陽(yáng)為諸陽(yáng)之根本，又有“五臟之陽(yáng)非此不能發(fā)”之說，腎陽(yáng)不能上濟(jì)于心繼而鼓動(dòng)心陽(yáng)，均可發(fā)為心悸。

若氣血推動(dòng)無(wú)力，致血瘀滯于血脈之中，表現(xiàn)為兼有口唇青紫、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、脈澀等瘀血證候者，可加用丹參、桃仁、紅花等活血化瘀之方藥；若水飲停聚體內(nèi)，聚為痰濕，表現(xiàn)為兼有腹脹、乏力、舌淡苔白膩、脈沉遲或滑等痰濕蘊(yùn)脾證候者，可加用陳皮、半夏、橘紅等理氣化痰、燥濕健脾之方藥；若復(fù)感寒邪較重，侵襲肺臟，使肺之宣發(fā)、肅降功能失常，氣機(jī)失調(diào)，表現(xiàn)為兼有惡寒、頭身酸楚、舌淡苔薄白、脈遲緊等外感寒邪證候者，可加用荊芥、防風(fēng)、杏仁等解表散寒、祛風(fēng)止咳之方藥；若兼有肝氣郁結(jié)，肝之疏泄功能失常，氣機(jī)運(yùn)行不暢，表現(xiàn)為兼有胸脅滿悶、情志不暢、喜嘆息、脈弦遲有力等肝氣瘀滯證候者，可加用柴胡、白芍、當(dāng)歸等疏肝理氣之方藥；若素體虛弱，或久病傷正，致脾胃虧虛，表現(xiàn)兼有為腹脹、便溏、噯氣、食欲不振、脈沉遲無(wú)力等脾氣虧虛證候者，可加用陳皮、枳殼、厚樸等理氣健脾之方藥；若心陽(yáng)虧虛，虛寒內(nèi)生，表現(xiàn)為心悸不安、心煩難以入眠、舌淡胖苔薄白、脈沉遲無(wú)力等心悸不安甚至失眠證候者，可加用龍骨、牡蠣、夜交藤等安神定志之方藥。

3 病案舉例

病案一：王某，男，69歲，2017年5月2日初診。病史：間斷心悸3年，于華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查示：竇性心律，二度Ⅰ型房室阻滯（多數(shù)呈2:1阻滯），心室率波動(dòng)在24-88次/分，平均心室率47次/分；致大于2s的長(zhǎng)RR間期12746次，最長(zhǎng)RR間期2.63s。診斷為“心律失常 病態(tài)竇房結(jié)綜合征”，建議患者行永久起搏器植入術(shù)治療，患者因個(gè)人原因暫不考慮行永久起搏器植入治療，遂致門診就診。門診癥見：患者間斷發(fā)作心悸，伴氣短、全身乏力不適，偶有頭暈，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)、黑朦暈厥不適，飲食睡眠尚可，二便正常。體征：血壓120/80mmHg，神清，精神可，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，聽診心率50次/分，律齊，雙下肢無(wú)水腫，舌暗紅苔白稍厚，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：心律失常 病態(tài)竇房結(jié)綜合征。中醫(yī)診斷：心悸病 證屬心腎陽(yáng)虛伴氣虛血瘀。治以溫陽(yáng)散寒，益氣活血，方選麻黃附子細(xì)辛湯加味。處方：黃芪20g，生曬參6g，當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)、麥冬、五味子各10g，麻黃10g，細(xì)辛4.5g，附片10g，川芎10g，丹參20g，地龍10g，雞血藤15g，甘松10g，夜交藤20g，炙甘草8g。14劑，每日1劑，水煎服。二診：患者訴心悸較前好轉(zhuǎn)，仍有氣短、乏力，在家自測(cè)心率波動(dòng)在55次/分左右，飲食睡眠正常，二便可。體征：血壓134/86mmHg，神清，精神可，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，聽診心率54次/分，律齊，雙下肢無(wú)水腫，舌紅苔白，脈弦細(xì)。在前方基礎(chǔ)上去地龍，加桑寄生10g，14劑，如法煎服。三診：患者訴心悸好轉(zhuǎn)，氣短、乏力較前緩解，在家自測(cè)心率波動(dòng)在55-60次/分之間，飲食睡眠正常，二便可。體征：血壓116/80mmHg，神清，精神可，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，聽診心率64次/分，律齊，雙下肢無(wú)水腫，舌紅苔薄白，脈弦細(xì)。在前方基礎(chǔ)上去川芎、丹參，加熟地、杜仲，14劑，如法煎服。經(jīng)4月治療后，患者未訴不適，飲食睡眠正常，二便可，于門診復(fù)查24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖示：竇性心律，最小心率26次/分，最大心率101次/分，平均心率59次/分；多陣次二度Ⅰ型房室阻滯，大于2.5s的長(zhǎng)RR間期0個(gè)，最長(zhǎng)RR間期2.3s?，F(xiàn)患者病情基本穩(wěn)定，囑繼續(xù)口服中藥?kù)柟讨委?，注意飲食及調(diào)護(hù)，密切檢測(cè)心率變化，定期復(fù)診。

按語(yǔ)：根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果可確診為病態(tài)竇房結(jié)綜合征，即屬中醫(yī)心悸病，再依據(jù)四診（舌苔、脈象等）結(jié)果辯證為總屬心腎陽(yáng)虛，伴有氣虛血瘀。首診時(shí)選用麻黃附子細(xì)辛湯加補(bǔ)益心氣、利水化飲之方藥，黃芪、生曬參、五味子、麥冬益氣生津，白術(shù)、茯苓補(bǔ)氣利水；再加用川芎、丹參、當(dāng)歸、雞血藤以活血化瘀；因患者心悸、氣短癥狀明顯，加用地龍、甘松以定驚平喘；再加用夜交藤以安神助眠，炙甘草調(diào)和豬藥；全方共奏“益氣活血，溫陽(yáng)利水”之功效。二診時(shí)，患者心悸癥狀改善明顯，去地龍，但乏力癥狀明顯，加用桑寄生以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨。三診時(shí)，通過四診了解到患者血瘀情況較前好轉(zhuǎn)，去川芎、丹參，但保留當(dāng)歸以防氣血再次運(yùn)行不暢；為防溫補(bǔ)陽(yáng)氣太過以傷陰液，加用熟地以養(yǎng)血滋陰；患者心悸、氣短情況較前好轉(zhuǎn)，但仍訴乏力不適，加用杜仲助桑寄生之補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之效。

病案二：田某，女，64歲，2018年1月5日初診。病史：間斷心悸1年，加重1天，既往有竇性心動(dòng)過緩病史30余年。門診癥見：患者間斷發(fā)作心悸，伴氣短、雙下肢乏力，飲食正常，睡眠欠佳，多夢(mèng)易醒、醒后再難入睡，二便正常。體征：血壓104/74mmHg，神清，精神可，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，聽診心率46次/分，律齊，雙下肢輕度水腫，舌淡胖苔白膩，脈沉遲。門診心電圖見：竇性心律，心率44次/分。西醫(yī)診斷：心律失常 病態(tài)竇房結(jié)綜合征。中醫(yī)診斷：心悸病 證屬心腎陽(yáng)虛伴痰濕蘊(yùn)脾。治以益氣溫陽(yáng)、燥濕化痰，方選麻黃附子細(xì)辛湯加味。處方：黃芪20g，人參15g，茯苓、白術(shù)、麥冬、五味子各10g，麻黃10g，細(xì)辛4.5g，附片10g，川牛膝10g，桑寄生10g，陳皮15g，法半夏15g，夜交藤20g，炙甘草8g。14劑，每日1劑，水煎服。二診：患者訴心悸、氣短較前好轉(zhuǎn)，仍有雙下肢乏力不適，偶有口干，飲食正常，睡眠較前改善，二便正常。體征：血壓130/86mmHg，神清，精神可，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，聽診心率50次/分，律齊，雙下肢無(wú)水腫，舌紅苔白，脈沉細(xì)。在前方基礎(chǔ)上調(diào)整人參用量為10g，加生地10g、葛根10g，14劑，如法煎服。三診：患者訴心悸、氣短好轉(zhuǎn)，雙下肢乏力、口干較前緩解，飲食正常，睡眠尚可，二便正常。體征：血壓124/80mmHg，神清，精神可，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，聽診心率53次/分，律齊，雙下肢無(wú)水腫，舌紅苔薄白，脈弦細(xì)。在前方基礎(chǔ)上去陳皮、法半夏，加杜仲、骨碎補(bǔ)，調(diào)整夜交藤的用量為10g，14劑，如法煎服。經(jīng)2月治療后，患者未訴不適，飲食睡眠正常，二便可，于門診復(fù)查心電圖示：竇性心律，心率57/分?，F(xiàn)患者病情基本穩(wěn)定，囑繼續(xù)口服中藥?kù)柟讨委?，注意飲食及調(diào)護(hù)，密切檢測(cè)心率變化，定期復(fù)診。

按語(yǔ)：根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及門診心電圖檢查結(jié)果可診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征，即屬中醫(yī)心悸病，再依據(jù)四診（舌苔、脈象等）結(jié)果辯證為總屬心腎陽(yáng)虛，伴有痰濕蘊(yùn)脾。首診時(shí)選用麻黃附子細(xì)辛湯加補(bǔ)益心氣、利水化飲之方藥，黃芪、生曬參、五味子、麥冬益氣生津，白術(shù)、茯苓補(bǔ)氣利水；再加用陳皮、法半夏以燥濕健脾；因患者雙下肢乏力癥狀明顯，加用川牛膝、桑寄生以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；患者睡眠欠佳，加用較大劑量夜交藤以安神助眠，同時(shí)炙甘草調(diào)和豬藥；全方共奏“補(bǔ)氣溫陽(yáng)，健脾燥濕”之功效。二診時(shí)，患者心悸、氣短癥狀改善明顯，減少人參的用量，出現(xiàn)口干癥狀，再結(jié)合舌苔脈象，考慮溫陽(yáng)太過已傷陰液，加用生地、葛根以生津止渴。三診時(shí)，通過四診了解到患者痰濕蘊(yùn)脾情況較前好轉(zhuǎn)，去陳皮、法半夏；患者雙下肢乏力癥狀緩解不明顯，加用杜仲、骨碎補(bǔ)助川牛膝、桑寄生之補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之效；患者睡眠改善明顯，減少夜交藤的用量。