王緩緩，王開達，王興臣

（1.山東中醫(yī)藥大學2017級碩士研究生，山東 濟南；2.山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，山東 濟南）

0 引言

視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）是一種免疫介導(dǎo)的以視神經(jīng)和脊髓受累為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）炎性脫髓鞘疾病[1]。NMO的病因主要與水通道蛋白4抗體（AQP4-IgG）相關(guān)。NMO臨床上多以嚴重的視神經(jīng)炎和縱向延伸的長節(jié)段橫貫性脊髓炎為特征表現(xiàn)，常以青壯年起病，女性居多，復(fù)發(fā)率及致殘率高。部分患者病程階梯式進展，常致嚴重殘疾，臨床預(yù)后較差[2]。臨床治療上多以激素沖擊及免疫抑制劑為主，而疾病本身的波動性及藥物副作用給治療帶來困難。近年臨床觀察發(fā)現(xiàn): 中醫(yī)學防治視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病已初見優(yōu)勢，可有效改善臨床癥狀、減少復(fù)發(fā)，降低臨床殘疾程度、減輕激素的不良反應(yīng)[3,4]。我們運用補中益氣湯加減治療視神經(jīng)性脊髓炎患者效果較好，現(xiàn)選取典型醫(yī)案1則報道如下。

1 病例資料

病例：患者，女，20歲。既往體健。1月前感冒后出現(xiàn)左下肢無力，行走不穩(wěn)，自覺踩棉感，未予重視，癥狀持續(xù)進展，逐漸出現(xiàn)右上肢及右下肢無力，表現(xiàn)為右上肢抬舉無力，右手抓握無力，左下肢可輕微抬舉，無法自行站立及行走；1周前出現(xiàn)二便障礙，大便困難，尿急，淋漓不盡，遂入院治療，入院后胸椎+頸椎MRI平掃+強化（81177436）示：頸1-4水平頸髓內(nèi)、胸5-8水平胸髓內(nèi)異常信號。血清抗AQP4抗體陽性。診斷：視神經(jīng)脊髓炎。予激素沖擊治療（靜脈滴注甲基強的松龍500mg×3d，240mg×3d，120mg×3d，之后改為口服序貫治療）,患者癥狀有所好轉(zhuǎn)，仍感肢體無力，能堅持行走10米左右，右上肢能輕微抬舉，右手持物不能，氣短乏力，偶有頭暈，納食差，睡眠一般，大便困難，3-4日一行，偶有不成形，小便淋漓不盡，為進一步診治，患者要求中醫(yī)治療。

檢查：神清，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺聽診無特殊，腹部軟，無壓痛。肝脾肋下未及，雙下肢不腫。無肢體疼痛、頭痛、四肢抽搐，四肢肌張力正常,右上肢近端肌力3級，遠端肌力4級；右下肢肌力4級；左上肢肌力5級；左下肢肌力4級。舌淡紅齒痕，苔薄白，脈沉細。

2 治療方法

2.1 初診

中醫(yī)診斷：痿證（脾虛下陷型）。治法：健脾益氣升舉。方選補中益氣湯加減，處方：人參5g、黃芪30g、白術(shù)10g、茯苓10g、陳皮10g、柴胡6g、升麻6g、當歸9g、炙甘草10g、炒山藥20g。上藥加水煎取150mL，煎2次，混合后早晚分2次溫服，1劑/d。

2.2 復(fù)診

患者服上方兩周后，右上肢可自行抬舉，可堅持行走百米左右，未再出現(xiàn)頭暈，小便淋漓不盡癥狀改善，仍有乏力，納眠一般，大便仍不甚行，舌淡，苔白，脈細。再按原旨進。處方：人參5g、黃芪30g、白術(shù)10g、茯苓10g、陳皮10g、柴胡6g、升麻6g、當歸9g、炙甘草10g、炒山藥20g。上藥加水煎取150mL，煎2次，混合后早晚分2次溫服，1劑/d。

2.3 三診

服上方兩周后，右上肢持物可，自覺行走較前利落，乏力氣短癥狀改善，大便成形，2-3日一行，飲食可，夜眠一般，夢多，偶有心情煩躁，舌淡尖紅，苔薄白，脈細。脾胃虧虛，元氣所傷，陰火內(nèi)生，再調(diào)益之。處方：人參5g、黃芪20g、白術(shù)20g、茯苓10g、陳皮10g、柴胡6g、升麻6g、當歸9g、黃連6g、炙甘草10g、炒山藥20g。上藥加水煎取150mL，煎2次，混合后早晚分2次溫服，1劑/d。

2.4 四診

服上方2周后，肢體癥狀明顯改善，可自行行走，未再出現(xiàn)乏力氣短，飲食睡眠可，大便一日一行，小便調(diào)，繼續(xù)服用中藥湯劑穩(wěn)固治療中。

3 討論

視神經(jīng)脊髓炎在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學理論中并無完全對應(yīng)的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，多將其歸屬于“痿證”、“暴盲”，兼有二便障礙者，可歸屬于“便秘”、“癃閉”范疇?！秲?nèi)經(jīng)》首提“痿”的概念?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗穂5]指出：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿”，《靈樞·九宮八風》云：“犯其雨濕之地，則為痿”，因此因濕可致痿?！饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞·本神》記載: “脾虛則四肢不用?！薄端貑枴ぬ庩柮髡摗罚骸八闹苑A氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌內(nèi)，皆無氣以生，故不用焉?！逼⑽柑撊?，或因病致虛，由虛致?lián)p，使脾胃受納運化失常，氣血生化不足，運化布散精氣失司，則視物昏花、肌肉筋骨痿弱麻木無力，因此，筆者認為本患者視神經(jīng)脊髓炎的發(fā)病從中醫(yī)角度考慮與脾胃功能失調(diào)聯(lián)系密切，在病變過程中?？衫奂捌渌K腑，最終造成機體功能失衡。

在本例中，患者診斷“痿證”無疑。患者平素少食，脾胃的運化失常，水谷精微及津液的生成和轉(zhuǎn)輸障礙，肌肉失于濡養(yǎng)，則軟弱無力，甚至廢萎不用；脾胃虧虛，中氣不足，氣虛下陷則見小便淋漓不盡；脾氣虛則肺最受病，肺與大腸相表里，大腸傳導(dǎo)失司則見排便困難；舌淡紅齒痕，苔薄白，脈沉細為脾虛下陷之佐證。吾師王興臣教授以“治痿獨取陽明”為總則，方選補中益氣湯加減以顧護中焦，健脾補氣升舉。補中益氣湯出自李東垣之《內(nèi)外傷辨惑淪》，是為脾胃氣虛，清陽不升之證而設(shè)。主方補中益氣湯加減，重用黃芪。黃芪：甘，微溫，歸脾、肺經(jīng)。張景岳：“（黃芪），因其味輕，故專于氣分而達表，所以能補元陽，沖腠理，治勞傷，長肌肉?！崩顤|垣曰：“黃芪既補三焦，實衛(wèi)氣……脾胃一虛，肺氣先絕，必用黃芪溫分肉、益皮毛、實腠理，不令汗出，以益元氣而補三焦?！惫手赜命S芪補中氣，恢復(fù)中焦脾胃升降之機，清陽得升；補氣健脾，氣血生化有源，則痿證自愈。當然，在治療過程中患者的信心及配合也是取得良好療效的保證。