中西醫(yī)結(jié)合治療皮肌炎合并橫紋肌溶解綜合征1例

王彥林，劉英

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟南）

1 病歷資料

患者吳某，女，年齡45歲，因“四肢肌肉酸痛、面部皮疹、胸悶8個月，加重1個月”于2018-11-14入院，入院癥見：面部、頸部、上胸部暗紅色皮疹，雙眼瞼水腫伴有皮疹；雙側(cè)肩關(guān)節(jié)、雙側(cè)上肢酸痛，無法抬舉，雙側(cè)大腿肌肉酸痛，上下樓梯無力，抬頭困難，翻身困難；胸悶，喘憋，時有心慌；脫發(fā)，背部瘙癢。納可，眠差，二便調(diào)。舌紅，苔黃，脈弦細(xì)。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)近期服食小龍蝦，否認(rèn)他汀類藥物史，近期無劇烈活動。查體：面部、頸部、上胸部V型皮疹，呈暗紅色，高出皮面，觸之粗糙，雙眼瞼水腫伴有皮疹，右手中指掌指關(guān)節(jié)背面硬痂伴脫屑，雙側(cè)上肢、下肢肌力4級。入院查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶187U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶621U/L，肌酸激酶14510U/L，肌酸激酶同工酶654U/L，乳酸脫氫酶1349U/L，α-羥丁酸脫氫酶954U/L，ANA核顆粒性1：:1000,肌鈣蛋白I（-），B型腦利鈉肽前體143.6pg/ML，血清肌紅蛋白2651ng/ML，腎功、尿常規(guī)大致正常。結(jié)合4個月前化驗：抗MI-2β抗體IgG++，確診為1.皮肌炎2.橫紋肌溶解綜合征。治療上：甲強龍80mg iv.drip×7天，嗎替麥考酚酯分散片0.5g bid，中藥以清營湯加減。因患者肝功不佳，停用嗎替麥考酚酯分散片，加用保肝藥物谷胱甘肽、異甘草酸美，復(fù)查肌酶下降幅度不明顯，改用甲強龍250mg iv.drip×3天沖擊治療，靜注人免疫球蛋白（PH4）20g×3天，繼續(xù)使用甲強龍80mg iv.drip×5天，肌酶下降仍不顯著，予環(huán)磷酰胺0.4g（11月30日），用后肌酶下降較明顯，且患者皮疹、胸悶癥狀有所改善，遂繼續(xù)使用環(huán)磷酰胺0.4g iv.drip qw，累積量至1.6g，同時甲強龍逐次減量，12月24日復(fù)查心肌酶譜及血清肌紅蛋白趨于正常，肌肉酸痛無力、胸悶及皮膚損害改善明顯，改口服甲潑尼龍片48mg qd，囑出院。

2 討論

2.1 診斷

橫紋肌溶解綜合征癥是一組由骨骼肌破壞所產(chǎn)生的肌肉細(xì)胞毒性物質(zhì)釋放到血液循環(huán)系統(tǒng)中導(dǎo)致代謝紊亂和器官功能障礙的臨床綜合征。其中約15%至40%的患者合并急性腎功能衰竭,其臨床病死率高達(dá)20%[2]，引發(fā)的因素比較多樣，主要有過量運動、肌肉擠壓傷、感染、食用小龍蝦、毒蟲咬傷、吸毒、藥物、免疫因素及遺傳等。本病的臨床表現(xiàn)可見肌肉酸痛、腫脹、無力等肌肉受累的情況；醬油色尿，（如合并急性腎損傷可見少尿、無尿）；亦可見發(fā)熱、胸痛等。

診斷標(biāo)準(zhǔn) :(1)有引起橫紋肌溶解的病史及臨床表現(xiàn);(2)血清肌酸激酶＞正常值上限5倍(即≥1 000 U/L);(3)肌紅蛋白血癥或肌紅蛋白尿;(4)除外急性心肌損傷、腦血管意外引起的肌酸激酶及肌酸激酶同工酶（CK-Mb）升高。（1）（2）滿足即可診斷成立[3]。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，可診斷為橫紋肌溶解綜合征。

本患者的MI-2抗體為陽性，此抗體是皮肌炎的特異性抗體，結(jié)合其特異性皮疹，皮肌炎的診斷也并無異議。皮肌炎的自身抗體和相關(guān)抗體種類較多，不同的抗體臨床表現(xiàn)及預(yù)后均有不同，MI-2抗體分為抗Mi-2α和抗Mi-2β抗體兩種亞型，其機制與臨床表現(xiàn)的區(qū)別尚不明確，還在進(jìn)一步研究中。MI-2抗體的主要表現(xiàn)是特異性皮疹，如cottron征、向陽疹、披肩征、“V”型征等，但肌肉受累一般較輕[4,5]。而本患者的肌肉酸痛顯著，肌酸激酶較高，臨床上皮肌炎患者罕見如此高的數(shù)值，但不排除是與免疫因素相關(guān)的橫紋肌溶解綜合征。

2.2 治療

2.2.1 原發(fā)病治療

相對于因過量運動、藥物或食用小龍蝦等無合并免疫病的橫紋肌溶解綜合征，治療上，合并皮肌炎的患者需要充分治療原發(fā)病，治療上給予較為長期、足量的糖皮質(zhì)激素，以及緩慢減量，病變嚴(yán)重者可予甲強龍沖擊治療，或合并丙種球蛋白（IVIg）；對于激素不敏感的患者，需及時聯(lián)用免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、他克莫司、嗎替麥考酚酯等。本次聯(lián)合激素的環(huán)磷酰胺是一種傳統(tǒng)免疫抑制劑，對體液免疫和細(xì)胞免疫有著較強的抑制作用，對抑制B細(xì)胞的增殖效力較強，可短期內(nèi)降低機體的抗體水平及細(xì)胞因子滴度[6]。環(huán)磷酰胺對性腺有抑制作用，對男性而言，導(dǎo)致精子對活力下降，畸形率升高；對女性而言，易造成卵巢早衰及性激素失衡[7]。在用藥時需要充分考慮患者是否有生育需求，尤其是兒童，目前有研究表明可聯(lián)用中藥增強生殖保護。

2.2.2 保腎治療

在治療過程中還應(yīng)注重保腎的治療，住院期間也對該患者的腎功能進(jìn)行了密切監(jiān)控，并未出現(xiàn)明顯的腎損害。橫紋肌溶解綜合征是一種極易快速進(jìn)展為腎衰竭的急重癥，其中一部分原因是其可使骨骼肌迅速溶解，肌肉細(xì)胞受損，釋放出大量的肌紅蛋白，其與尿酸結(jié)合形成管型，從而導(dǎo)致腎小管的堵塞，甚至急性腎小管壞死[8]。因此需要及時預(yù)防或治療橫紋肌溶解綜合征導(dǎo)致的急性腎損傷。通常采取補液以保證腎臟灌注、輸注碳酸氫鈉以堿化尿液、輸注甘露醇以滲透性利尿等治療手段達(dá)到護腎目的，必要時可行血液凈化以清除肌紅蛋白及肌酐等。腎損害的程度與預(yù)后密切相關(guān)，如腎功能恢復(fù)較好，大部分患者的預(yù)后也較好。

2.2.3 中醫(yī)治療

在祖國醫(yī)學(xué)中并未發(fā)現(xiàn)與多發(fā)性肌炎/皮肌炎相關(guān)的中醫(yī)病名，可參見于“肌痹”、“肉痹”“肉痿”、“陰陽毒”、“虛損”等疾病范疇，肌痹外因在于風(fēng)寒濕邪或熱毒侵襲，內(nèi)因在于脾腎虛弱、肺衛(wèi)不固。本患者在使用西藥治療的同時結(jié)合中藥治療，證屬熱毒熾盛，起始方以清營湯加減，因溫?zé)嶂跋萑胄臓I，耗傷陰液，故見舌紅苔黃、脈弦細(xì)，胸悶，心慌，肢體無力；熱傷血絡(luò)，血不循經(jīng)，溢出脈外，故見斑疹隱隱。葉天士曾說：“斑疹皆邪氣外露之象?！敝我郧鍫I解毒、涼血養(yǎng)陰，處方：金銀花24g、白花蛇舌草20g、茜草20g、地榆15g、地膚子15g、丹參15g、川芎15g、當(dāng)歸12g、檀香9g、太子參20g、麥冬20g、甘草6g 水煎服。方中金銀花、白花蛇舌草、地榆、茜草、地膚子作為君藥，既有清熱解毒之功，又兼具清營涼血之力；太子參、麥冬養(yǎng)陰益氣，補養(yǎng)因熱毒耗傷之氣陰，作為君藥；丹參、川芎、當(dāng)歸作為佐藥活血，是以輔佐君藥消減紅斑皮疹，同時配合檀香開胸理氣，以改善胸悶喘憋；甘草作為使藥，調(diào)和諸藥，中和君藥苦寒之性，以免其礙胃。服藥10余劑皮疹顏色不似入院時鮮艷，且舌苔漸薄白，舌質(zhì)較淡，癥狀上仍胸悶、乏力，此為熱勢大半已去，脾腎不足、氣陰兩虛，前方去白花蛇舌草、茜草、地榆、地膚子此類清熱涼血藥，加石膏、知母清熱養(yǎng)陰，加補中益氣湯補脾益氣，合“治痿獨取陽明”之義，扶正與祛邪兼顧，調(diào)整后處方：金銀花30g、連翹20g、牡丹皮15g、石膏20g、知母12g、白芍20g、黃芪50g、黨參20g、白術(shù)20g、茯苓15g、升麻6g、柴胡12g、淫羊藿15g、丹參30g、川芎15g、紅花10g、炙甘草6g 水煎服。礙于內(nèi)有蓄熱，暫不必大力補益，未加用藥性溫?zé)嶂藚ⅲ钟谢镏鸁嶂?。出院時清熱類藥物減量，黃芪已加至80g，患者重墜疲乏之感減輕明顯，皮疹基本消退。