牛亦奇 綜述 鄧先兆， 樊友本 審校

（上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院普外科，上海 200233）

目前，術中神經(jīng)監(jiān)測 （intraoperative neural monitoring,IONM）技術已廣泛應用于各類甲狀腺切除術。其中喉返神經(jīng)監(jiān)測最成熟，從有創(chuàng)監(jiān)測發(fā)展為無創(chuàng)氣管插管表面電極監(jiān)測，從術中間斷監(jiān)測發(fā)展為連續(xù)監(jiān)測[1]。2013年，《甲狀腺及甲狀旁腺手術中神經(jīng)電生理監(jiān)測臨床指南(中國版)》[2]發(fā)布。隨著病人對術后聲音質(zhì)量的要求提高，喉上神經(jīng)（superior laryngeal nerve,SLN）的識別和保護越來越被重視。同年，國際神經(jīng)監(jiān)測學組發(fā)布了 《甲狀腺及甲狀旁腺術中喉上神經(jīng)外支監(jiān)測指南》[3]，使術中SLN監(jiān)測技術走向標準化。但實際上，術中SLN監(jiān)測還未得到臨床的廣泛關注及足夠重視。

甲狀腺術中SLN損傷的發(fā)病情況

一、SLN應用解剖及功能

SLN起源于迷走神經(jīng)的結狀神經(jīng)節(jié)，在其末段約1.5 cm處分為內(nèi)支和外支，外支比內(nèi)支細小。SLN外支（external branch of the superior laryngeal nerve，EBSLN）與甲狀腺上動脈伴行，在咽下縮肌淺層或表面穿行，并逐漸向正中走行，從外上部進入并支配環(huán)甲肌[4]。

與甲狀腺手術密切相關的解剖關系有：①EBSLN與咽下縮肌的關系。分為3型：Ⅰ型，神經(jīng)走行于咽下縮肌表面，術中可肉眼分辨；Ⅱ型，神經(jīng)部分走行于咽下縮肌深面，術中部分肉眼可見；Ⅲ型，神經(jīng)全程走行于咽下縮肌深面[5]。②EBSLN與甲狀腺上動脈的關系。神經(jīng)走行于甲狀腺上動脈內(nèi)側(cè)占84.2%，走行于甲狀腺上動脈后方占13.7%，走行于甲狀腺上動脈兩分支間占1.9%[6]。臨床應用較廣泛的是，Cernea等[7]根據(jù)EBSLN與甲狀腺上動脈交叉處距甲狀腺上緣距離提出的分型：Ⅰ型，EBSLN與甲狀腺上動脈交叉點位于甲狀腺上緣以上＞1 cm，約占輕度甲狀腺腫的68%、重度甲狀腺腫的23%。Ⅱa型，EBSLN與甲狀腺上動脈交叉點位于甲狀腺上緣以上≤1 cm，約占輕度甲狀腺腫的18%、重度甲狀腺腫的15%，在亞洲人群中此型較多，＞50%[8]。Ⅱb型，EBSLN與甲狀腺上動脈交叉點位于甲狀腺上緣以下，約占輕度甲狀腺腫的14%、重度甲狀腺腫的54%。其中Ⅱ型因神經(jīng)走行較低，術中解剖或結扎甲狀腺上血管時易發(fā)生EBSLN損傷。③曾志成等[6]提出SLN三角。三角形三邊分別為舌骨大角至環(huán)狀軟骨中點連線、甲狀腺上動脈主干和環(huán)狀軟骨上緣，左、右EBSLN均行于其內(nèi)。④吳高松等還根據(jù)甲狀腺上極邊緣平面與甲狀腺腺葉被拉向側(cè)方、下方時SLN的最低點之間距離提出新的SLN分支分型，共分為8型[9]。1型為距離＞1 cm，2型為距離＜1 cm，3型為位于平面以下。1、2型又根據(jù)神經(jīng)最低點是否是進入咽下縮肌時分為a、b型，即神經(jīng)有無彎折。3a型為神經(jīng)最低點是進入咽下縮肌時，3b、3c型為不是。3b型為神經(jīng)最低點在腺葉前方，3c型為神經(jīng)最低點在腺葉后方。另有一種變異型。

SLN的內(nèi)支是感覺支，支配聲門上方咽部的感覺；EBSLN是運動支，支配環(huán)甲肌的運動，進而提拉甲狀軟骨、帶動環(huán)狀軟骨。由于環(huán)甲肌和甲杓肌決定聲帶的張力和厚度，因此EBSLN可影響聲帶振動的頻率和嗓音的音色。當EBSLN損傷時，環(huán)甲肌麻痹、聲帶松弛，聲帶振動頻率下降。傳統(tǒng)上認為主要會影響音質(zhì)和音調(diào)，尤其是高音發(fā)聲。近年研究發(fā)現(xiàn)，其也影響低音的發(fā)聲頻率、從濁音向清音的轉(zhuǎn)化，造成病人音域變窄、聲音質(zhì)量降低。另外，環(huán)甲肌麻痹時，雙側(cè)聲襞振動不對稱，導致發(fā)聲不穩(wěn)定，還可觀察到代償性甲杓肌激活，都導致喉阻力及聲門下壓力增加[10]。

二、術中SLN損傷

由于SLN解剖變異多，約20%全程走行于咽下縮肌深面[5]。Cernea分型Ⅱ型尤其是Ⅱb型神經(jīng)走行低。當甲狀腺腫大時，Ⅱb型的比例更高。因此，甲狀腺術中較易發(fā)生SLN損傷。但因其損傷后的表現(xiàn)較多種且可能較細微，所以有相當多的SLN損傷易漏診或忽視。甲狀腺術中電灼、結扎、鉗夾和牽拉等均可導致SLN損傷，報道其損傷率分別為1.25%、1.89%、1.89%和5.03%。手術次數(shù)也是增加SLN損傷風險的因素[11]。據(jù)國外報道，術中SLN損傷的比例為0.1%～58.0%[12]。

由此可見，甲狀腺術中對SLN的辨認及保護非常重要。Masuoka等[13]報道，252例甲狀腺切除術中，使用 NIM-Response 3.0神經(jīng)監(jiān)測儀，SLN的電刺激辨認率顯著高于肉眼辨認。Barczynski等[14]報道的210例甲狀腺全切除術中，使用IONM組的神經(jīng)辨認率顯著高于不使用組（83.8%比34.3%，P＜0.001），同時也顯著減少病人術后早期的聲音變化。在手術結束時，通過電刺激EBSLN來觀察環(huán)甲肌運動，可有效評估神經(jīng)狀況。環(huán)甲肌良好的反應性震顫是神經(jīng)功能保存的標志，表示術中神經(jīng)損傷的可能性較低。

SLN監(jiān)測的方法

對于SLN，目前的處理方式與一開始處理喉返神經(jīng)類似，即盡可能避免損傷，而不一定要肉眼識別。但已越來越多建議常規(guī)辨認SLN，IONM技術的應用也為SLN保護提供新的方向。2013年國際神經(jīng)監(jiān)測學組發(fā)布的《甲狀腺及甲狀旁腺術中喉上神經(jīng)外支監(jiān)測指南》[3]，推薦了3種術中保護SLN的方法，分別是：①結扎甲狀腺上極血管時盡量靠近甲狀腺被膜，不特意尋找、暴露EBSLN。在處理甲狀腺上極時，先鈍性暴露環(huán)甲間隙。因為神經(jīng)常在此間隙內(nèi)與甲狀腺上動脈平行。暴露上極血管進入甲狀腺的位置并逐一結扎。②結扎甲狀腺上極血管前常規(guī)尋找、暴露EBSLN。即結扎相關血管時，如發(fā)現(xiàn)附近有可疑神經(jīng)組織，立刻停止結扎，確認其是否SLN。③行IONM。有刺激神經(jīng)觀察環(huán)甲肌震顫和使用神經(jīng)監(jiān)測儀觀察肌電圖兩種方式。

術中監(jiān)測EBSLN和喉返神經(jīng)有所不同。刺激SLN時，所有病人都會有環(huán)甲肌震顫，但只有70%～80%的病人能記錄到肌電圖波形變化。這可能與測量有關。由于記錄位置與喉部很近，肌電圖相應潛伏期較短，記錄時應設置為忽略早期信號[15]。加上SLN交通支豐富，也有與喉返神經(jīng)吻合的部分，因此指南推薦EBSLN的監(jiān)測捕捉閾值應設定于＜100 μV。

一、傳統(tǒng)SLN保護技巧

為降低神經(jīng)損傷概率，術中外科技巧有以下：①充分顯露上極，分離環(huán)甲間隙[16]。②顯露SLN三角，EBSLN緊靠喉上三角的甲狀腺上動脈內(nèi)側(cè)或后方走行。在距甲狀腺側(cè)葉上極（0.8±0.3）mm處，EBSLN離開甲狀腺上動脈轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，甲狀腺上動脈則偏外側(cè)入腺體上極。所以,在此處分離結扎血管分支較安全。結扎血管時要緊貼腺體上極，尤其是甲狀腺腫大時神經(jīng)與血管相距更近[6]。③走行于咽下縮肌下方的EBSLN常在咽下縮肌和環(huán)甲肌交界處被找到。盡管如此，SLN的損傷概率仍不低。

二、環(huán)甲肌震顫監(jiān)測

游離甲狀腺上極時，在環(huán)甲間隙內(nèi)胸骨甲狀肌頭側(cè)、喉頭下方的位置探測。尋找引起環(huán)甲肌震顫最強的地方，即可定位EBSLN[4]。對于走行于咽下縮肌筋膜深面的EBSLN，應用2 mA探測可在肉眼識別前進行定位導航，可100%識別EBSLN并獲得環(huán)甲肌震顫[17]。上極解剖完成后，再刺激EBSLN觀察環(huán)甲肌震顫來評估神經(jīng)有無損傷。為了排除電流過大造成的假陽性刺激，可用1 mA電流再行定位。國際神經(jīng)監(jiān)測學組提出驗證監(jiān)測系統(tǒng)有效的方法分為2步：①探測甲狀腺上極血管分叉上方，環(huán)甲肌震顫或記錄電極獲得肌電圖信號。②探測甲狀腺上極血管分支，環(huán)甲肌無震顫或肌電圖信號呈基線水平[3]。

三、肌電圖波形監(jiān)測法

據(jù)報道，用1 mA與2 mA探測EBSLN的振幅差異無統(tǒng)計學意義[（280.8±216.9） μV 比（261.9±142.4） μV，P=0.704][14]。EBSLN動作電位的平均振幅約為喉返神經(jīng)的1/3[18]。因為EBSLN肌電振幅變化較大，且受監(jiān)測導管電極位置影響，臨床中可將EBSLN振幅與相應喉返神經(jīng)和迷走神經(jīng)肌電振幅的比值作為評估參數(shù)。性別因素與EBSLN肌電信號強弱不相關，左側(cè)EBSLN的振幅高于右側(cè)[3]。

SLN監(jiān)測的應用現(xiàn)狀

2016年，Barczynski等[19]報道，術中喉返神經(jīng)監(jiān)測使用達到95%，而術中SLN監(jiān)測使用在低手術量醫(yī)師中為26.3%，高手術量醫(yī)師為68.4%，且應答者（參與調(diào)查的醫(yī)師）中93%都認為術中識別EBSLN非常必要。相對來說，高手術量、有耳鼻喉學背景、年輕的外科醫(yī)師更傾向于在甲狀腺手術中使用IONM。該研究將年手術量＜50臺定義為低手術量醫(yī)師，年手術量＞100臺定義為高手術量醫(yī)師。

Wang等[9]報道的240例病人共480次神經(jīng)解剖中，找到98.54%的EBSLN，并提出新的SLN分支解剖分型。其發(fā)現(xiàn)2、3型相比于1型，甲狀腺腺葉縱向長度與同側(cè)頸部長度的比值更大，識別率更高。熟練掌握SLN解剖分型有利于其識別。

Dionigi等[20]研究SLN Cernea分型與肌電圖信號改變的關系。在分析400例SLN后，發(fā)現(xiàn)3種分型的初始信號幅度無差異。將初試信號與結扎上動脈后刺激神經(jīng)上端的信號相比，Ⅰ型的差異不顯著，Ⅱa型與Ⅱb型差異顯著，且Ⅱb型（18.0%）比Ⅱa型（11.2%）信號幅度降低超過25%的例數(shù)更多。由此可見，Cernea分型 Ⅱa、Ⅱb型的SLN解剖更不易，監(jiān)測難度更大。

Kandil等[21]報道的371例病人共447次神經(jīng)解剖中，53.02%的EBSLN被暴露并刺激，所記錄的肌電圖振幅和延遲均低于喉返神經(jīng)，且在不同性別和種族間無統(tǒng)計學差異。其中非肥胖病人的EBSLN術中識別率為64.56%，肥胖病人為40.00%（P＜0.001）。術中刺激EBSLN來監(jiān)測神經(jīng)，是保證神經(jīng)完整性的有效措施。

Gavid等[22]報道的144例病人雙側(cè)手術共288次神經(jīng)解剖中，術中監(jiān)測EBSLN的識別率達92.7%。直接刺激EBSLN可記錄到環(huán)甲肌震顫形成的肌電圖波形，同時73.3%還記錄到甲杓肌震顫波形，右側(cè)延遲（1.42±0.66）ms，左側(cè)延遲（1.43±0.61）ms。其認為在胸骨甲狀肌-喉三角處直接刺激EBSLN是簡便且快速的SLN監(jiān)測方法，有利于神經(jīng)保護。

隨著病人對術后聲音質(zhì)量要求提高，甲狀腺手術中除特別關注喉返神經(jīng)的保護外，SLN的功能及重要性也應重視。很多地區(qū)的研究都證實術IONM對于SLN識別和保護的重要作用，且目前的監(jiān)測方法與喉返神經(jīng)類似。未來應有更多術者將術中SLN監(jiān)測與喉返神經(jīng)監(jiān)測一樣作為常規(guī)，更積極地去尋找、定位SLN，才能更好地保護。由于SLN的解剖變異和分型相對于喉返神經(jīng)更復雜，對術者基礎解剖知識和手術操作的要求更高，加大了手術難度。鄧先兆等[23]認為IONM技術需3～6個月、至少50例的學習曲線。增加SLN監(jiān)測后，可能會延長學習周期，但這一目標仍可完成并推廣。

SLN監(jiān)測的新方向

Kim等[24]報道10例術中EBSLN監(jiān)測的甲狀腺機器人手術，經(jīng)雙側(cè)腋乳途徑，對此技術進行可行性分析。EBSLN的識別率為73.7%。對病人術前、術后1個月、術后3個月的發(fā)聲情況評估，最長發(fā)聲時間、發(fā)聲效率指數(shù)在術后3個月與術前相比差異均無統(tǒng)計學意義。喉部肌電圖也顯示術后3個月EBSLN功能基本可以恢復。Kim等認為甲狀腺機器人手術中EBSLN監(jiān)測可行。

Zhang[25]等報道了使用經(jīng)皮探針來進行經(jīng)胸乳途徑腔鏡下甲狀腺切除術的IONM，共156例喉返神經(jīng)，術后均無頸部并發(fā)癥及瘢痕。其中12例出現(xiàn)肌電圖信號改變，8例有暫時性（＜3個月）聲帶麻痹，均無永久性聲帶麻痹。這項技術可在手術空間有限的腔鏡手術中給予術者簡單可靠且安全的指導。腔鏡手術中監(jiān)測SLN的困難除SLN走行多變、個體差異較大外，主要是手術操作的空間限制、視覺存在偏差、能量器械應用更多，造成鏡下操作更易損傷SLN[26]。盡管鏡頭有放大作用，但仍有35%～40%的病人難以肉眼識別EBSLN[27]。目前應用肌電圖的腔鏡下甲狀腺手術IONM所使用的探針主要分為經(jīng)皮入路和經(jīng)trocar入路。后者又有直柄、可彎曲柄及多功能器械探針，可供靈活選擇。

綜上所述，甲狀腺手術中仍有相當高的EBSLN損傷風險，造成病人術后音域變窄、發(fā)音不穩(wěn)定和聲音質(zhì)量整體下降等并發(fā)癥。目前甲狀腺手術中SLN監(jiān)測技術還未常規(guī)使用，但有研究表明術中監(jiān)測可確切提高SLN的識別率，更有利于保護，病人術后音質(zhì)更好。但IONM不能完全替代精細的神經(jīng)解剖分型和細致的手術操作。同時術中SLN監(jiān)測的操作標準有待進一步的臨床研究。