朱明煒， 劉承宇

（北京醫(yī)院普外科 國家老年醫(yī)學中心，北京 100730）

我國是老年人口最多的國家，目前≥65周歲人數(shù)已超過總?cè)丝?0%。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國近10年老年住院病人數(shù)的平均年增長率為27.48%[1]。2018年，北京醫(yī)院住院病人中≥65歲為38.9%，≥80歲高齡老人為10.9%，普通外科的數(shù)據(jù)分別為34.0%和8.6%。增齡帶來的器官和消化功能減退，老年病人伴發(fā)的各種急、慢性疾病，長期口服多種藥物，以及社會和精神問題等，均成為老年外科病人營養(yǎng)不良高發(fā)的主要因素[2]。2012年，中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會老年營養(yǎng)支持學組組織全國14個城市30家大醫(yī)院，調(diào)查了10 184例≥65歲住院病人的營養(yǎng)狀態(tài)。結(jié)果顯示，營養(yǎng)風險發(fā)生率 （NRS2002評分≥3分）46.42%，其中普外科為53.74%，明顯高于Jiang等[3]調(diào)查成年住院病人營養(yǎng)風險發(fā)生率35.5%的結(jié)果。近年針對國人的研究顯示，成年住院病人（＜65歲）中度以上營養(yǎng)不良發(fā)生率為27.4%，老年病人（≥65歲）為33.0%，而外科腫瘤病人為49.5%[4-5]。

老年病人術前營養(yǎng)不良可使體內(nèi)多種蛋白質(zhì)水平降低，進而影響機體器官功能和免疫功能。手術創(chuàng)傷應激產(chǎn)生炎癥反應和免疫抑制，蛋白質(zhì)分解旺盛而合成顯著下降，影響細胞組織修復和器官功能恢復。創(chuàng)傷可致腸屏障功能損害，不但影響消化吸收功能，還導致細菌和毒素移位，增加感染，嚴重者致多器官功能衰竭，增加病死率。筆者的多中心調(diào)查發(fā)現(xiàn)，存在營養(yǎng)風險（NRS2002評分≥3分）對比無營養(yǎng)風險者（NRS2002評分＜3分），總并發(fā)癥發(fā)生率為6.90%和1.52%，感染并發(fā)癥發(fā)生率為3.15%和1.75%，ICU住院時間為3.93 d和2.61 d，總住院時間為14.02 d和13.09 d，醫(yī)療費用為3.39萬元和3.00萬元，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）[4]。多個系統(tǒng)評價也證實，存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良是導致不良臨床結(jié)局的主要因素[6]。

營養(yǎng)支持是圍術期常用的治療。其目的在于改善老年病人營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能。合理的營養(yǎng)干預還可減輕術后應激反應程度，減少蛋白質(zhì)分解代謝和痩體重丟失，改善氮平衡，維護腸屏障功能。多項研究證實，規(guī)范營養(yǎng)治療可顯著減少營養(yǎng)不良病人的術后并發(fā)癥發(fā)生，改善衛(wèi)生經(jīng)濟學效益[7-8]。結(jié)合老年病人的特定需求，維護或改善器官功能，減少術后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量等應作為營養(yǎng)治療首要目標。在此前提下，作好以下措施。

確定符合代謝特點的能量與蛋白質(zhì)目標

研究發(fā)現(xiàn)，老年人能量需求每10年降低3%～5%體重，主要是活動所需要的能量。鑒于老年病人靜息能量消耗（resting energy expenditure，REE）存在較大的個體差異，間接能量測定仍為目前臨床上常用的金標準，而不單純使用公式進行估算或預測。一項老年病人能量消耗估計的研究中發(fā)現(xiàn)，BMI＜21 的病人平均 REE 為 89.5 kJ（21.4 kcal）/（kg·d），而 BMI≥21 的病人為 76.9 kJ（18.4 kcal）/（kg·d）[9]。 國內(nèi)、外多項指南認為，一般老年病人可將每天83.6～125.4 kJ（20～30 kcal）/kg作為目標量，危重老年病人為此目標量的70%。該范圍的目標量攝入能改善病人的長期預后，減少病死率[10-12]。

一般認為腎臟功能正常的老年外科病人，每天蛋白質(zhì)目標攝入量達1.2～1.5g/kg。歐盟的跨國PROT-AGE研究建議，在安全和耐受允許的情況下，老年病人至少要攝入1.0～1.2 g/（kg·d）蛋白質(zhì)?；加屑毙曰蚵约膊〉睦夏耆藙t需增加到 1.2～1.5 g/（kg·d）的蛋白質(zhì)。 患有嚴重腎臟疾病[腎小球濾過率＜30 mL/（min·1.73 m2）]、未接受透析的老年病人需限制蛋白質(zhì)攝入[13]。一項針對外科危重病人的隊列研究發(fā)現(xiàn)，蛋白質(zhì)供給≥1.2 g/（kg·d）的病人病死率顯著低于較少蛋白質(zhì)供給者[14]。國內(nèi)指南建議，一般老年病人的蛋白質(zhì)攝入量應達 1.0～1.5 g/（kg·d），危重老年病人的上限為 2.0 g/（kg·d）。由于乳清蛋白的吸收速率約為酪蛋白的2倍，含乳清蛋白的腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition,EN）制劑比僅含酪蛋白的EN制劑更易滿足老年病人的蛋白質(zhì)需求[10]。一般老年病人攝入總脂肪量應占總能量的20%～30%。適當提高危重癥老年病人脂肪供能比例，有利于改善營養(yǎng)狀況。研究發(fā)現(xiàn)將腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition,PN）的脂肪比例提升到40%～50%，既能滿足能量消耗，同時不造成血糖紊亂、呼吸衰竭及肝腎功能改變等風險[15]。

重視口服營養(yǎng)補充的作用

老年外科病人的營養(yǎng)支持治療首選EN，主要是由于EN可維護腸屏障功能和免疫功能等重要作用。多項研究證實，與PN比較，外科危重病人EN可顯著減少病死率（Z=2.32，P=0.02）和感染并發(fā)癥發(fā)生率（Z=4.16，P＜0.000 1）[16]。臨床上EN主要包括口服營養(yǎng)補充 （oral nutrition supplement,ONS）和管飼兩種形式。老年病人首選ONS是由于存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不足，常規(guī)飲食不能滿足機體需求（少于目標量的60%）時，同時能滿足老年病人口服進食的心理愿望。多數(shù)情況下，建議ONS使用全營養(yǎng)制劑，包括EN制劑或特殊醫(yī)學用途配方食品。ONS既可代替飲食中部分食物，也可作為加餐以增加攝入，而每天提供 1 672～2 508 kJ（400～600 kcal），餐間分次口服是ONS標準的營養(yǎng)干預療法[10]。Philipson等[17]在近100萬例的對照研究中發(fā)現(xiàn)，ONS組縮短平均住院時間 2.3 d（95%CI：-2.4～-2.2 d）（21.0%），減少醫(yī)療費用 4 734 美元（95%CI：-4 754～-4 714 美元）（21.6%）。

術前ONS可作為老年病人預康復措施中的營養(yǎng)干預方法，時間維持2～4周。一項包括12個隨機對照研究的系統(tǒng)復習證實，完全口服EN制劑與傳統(tǒng)的結(jié)腸直腸癌機械性術前腸道準備比較，腸道清潔率（P=0.06）和肛門恢復排氣時間（P=0.12）相近，但提高術后血中淋巴細胞（P＜0.01）、前白蛋白和白蛋白（P＜0.01）、減少術后并發(fā)癥發(fā)生率（P＜0.01）[18]。術前2 h口服糖類制劑50 g/400 mL可減輕術后胰島素抵抗，被國內(nèi)、外多個指南推薦[19]。

對于多數(shù)老年外科病人，術后24 h可行ONS。雖不需要腸蠕動恢復的直接證據(jù)，但需控制劑量，減少胃腸道不適癥狀[16]。研究結(jié)果表明，術后24 h內(nèi)ONS病人吻合口破裂、誤吸等并發(fā)癥發(fā)生率較禁食不僅不增加，臨床結(jié)局還能獲益。單獨ONS達到目標量較困難，ONS＜60%時可給與補充性腸外營養(yǎng)（supplemental parenteral nutrition,SPN）。唐大年等[20]研究證實，對于結(jié)腸直腸腫瘤病人，術前ONS替代機械性腸道準備，術后24 h恢復ONS加上SPN，與術后全腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition,TPN）比較，減少全身炎癥反應綜合征發(fā)生和縮短住院時間。對于剛出院的老年外科病人，由于消化功能未完全恢復和飲食清淡等，體重下降可持續(xù)到術后6個月，特別是行腫瘤新輔助放、化療者，嚴重者導致治療中斷。筆者的研究發(fā)現(xiàn)，對于胃腸道惡性腫瘤術后病人，出院時即刻開始 ONS[2 090 kJ（500 kcal）/d]，堅持 90 d后與一般飲食比較，顯著減少體重丟失和維持營養(yǎng)狀態(tài)（P＜0.001）[21]。

規(guī)范使用管飼EN

管飼EN可保證老年病人的能量和營養(yǎng)素供給，改善營養(yǎng)狀態(tài)[10-12]。EN管飼途徑的選擇應遵循以下原則：①鼻胃管是最常用的EN途徑，對于EN僅需2～3周，首選經(jīng)鼻胃管飼。②抬高病人頭部和上半身30°～45°，可減少吸入性肺炎的發(fā)生。③對于腹部大手術老年病人行EN，建議行術中空腸造口或放置鼻空腸管。④對于近端胃腸道吻合病人，空腸喂養(yǎng)管留置在吻合口遠端＞30 cm，能減少對胃腸吻合口的影響，有利于早期EN。

管飼EN與ONS比較，更易達到目標供給量。對于術前存在嚴重營養(yǎng)不良的老年病人，如BMI＜18、近6個月體重丟失＞10%以及血白蛋白＜30 g/L等，術前應給予2周以上的足量營養(yǎng)干預，管飼EN效果更好。加拿大腫瘤協(xié)會的研究顯示，非急診的老年結(jié)腸腫瘤病人在確診后，即使推遲6周手術，最終的病死率或總體生存率不受影響[22]。對術前因重度營養(yǎng)不良而接受營養(yǎng)支持的老年病人，盡管從術前營養(yǎng)支持中獲益，但需接受大手術，尤其是重大復雜的手術，往往不能耐受長時間營養(yǎng)缺乏，手術后需繼續(xù)接受營養(yǎng)支持。術中妥善留置EN管飼導管，術后可啟動早期EN，特別是危重病人，不僅提供營養(yǎng)底物，更重要的是降低機體高分解代謝反應和胰島素抵抗，減少炎性因子釋放，維護腸黏膜屏障及免疫功能，防止腸道細菌移位，有益于減少并發(fā)癥發(fā)生和改善預后。對于術后出現(xiàn)消化道瘺的老年病人，如術中未留置EN導管，應采用多種手段，建立瘺口遠端的EN喂養(yǎng)管路徑，既可進行EN，也可將消化液回輸，是促進瘺口閉合的重要手段。隨著EN耐受性增加、PN需要量降低，當EN提供的能量和蛋白質(zhì)＞60%目標需要量時，即可停用PN[10]。

重視SPN的作用

由于多數(shù)老年外科病人術后伴有不同程度的胃腸道功能障礙，對EN的耐受性較差，導致EN不能實施或能量供給嚴重不足。Heyland等[23]調(diào)查201個中心3 390例ICU病人發(fā)現(xiàn)，有74.0%的病人能量攝入未達到目標量的80%，同時蛋白質(zhì)的供給只有目標量57.6%。重癥病人長時間能量及蛋白質(zhì)供給不足，可導致機體瘦體重消耗，影響合成代謝，損害組織器官功能，進而使臨床預后惡化。研究證實，能量攝入不足的危重病人，與正常攝入者比較，院內(nèi)感染發(fā)生率（P=0.046）和死亡率（P=0.014）更高[24]。

SPN是指EN不足時，部分能量和蛋白質(zhì)需求由PN來補充的混合營養(yǎng)支持治療方式。這既能發(fā)揮EN維護腸屏障功能的作用，又可通過PN滿足病人對能量和蛋白質(zhì)的需求，快速糾正營養(yǎng)不足和維持較佳營養(yǎng)狀態(tài)，以期達到降低術后并發(fā)癥發(fā)生、改善結(jié)局的目標[12]。Heidegger等[25]研究發(fā)現(xiàn)，對EN不能達到目標供給量60%的危重病人，進入ICU后的第4～8天給予SPN，能量供給近100%達標。與繼續(xù)EN比較，SPN組的28 d院內(nèi)感染率顯著降低（P=0.033 8）。法國一項多中心RCT研究[26]包括44家醫(yī)院ICU和接受機械通氣與血管活性藥物治療的休克病人2 410例。結(jié)果顯示，病死率和感染并發(fā)癥發(fā)生等主要觀察指標，SPN與EN的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。究其原因，可能是EN的能量供給少于目標量的60%時，直接影響外科危重病人的營養(yǎng)狀態(tài)和器官功能，繼而導致并發(fā)癥發(fā)生率升高。此種情況下，SPN凸顯其較快提高能量和蛋白質(zhì)供給的優(yōu)點，進而促進機體蛋白質(zhì)合成與代謝，維護組織細胞器官功能，促進重癥狀態(tài)下自噬的修復。國內(nèi)共識推薦，以下情況可給予SPN[27]。①需營養(yǎng)支持治療的病人，如EN提供的能量和蛋白質(zhì)低于機體目標需要量的60%時；②術前低營養(yǎng)風險（NRS2002評分≤3分或Nutric評分≤5分），術后7 d EN未能達到60%目標喂養(yǎng)量時；③術前高營養(yǎng)風險（NRS2002評分≥5分或Nutric評分≥6分），術后48～72 h EN未達到目標量時。目前國內(nèi)、外臨床營養(yǎng)學會在此問題上的認識基本一致。

小 結(jié)

“篩查、評定、干預、監(jiān)測”是老年外科病人規(guī)范化營養(yǎng)支持治療的關鍵步驟。其中“篩查”是確定營養(yǎng)支持治療適應證和對象，“評定”是了解其營養(yǎng)狀態(tài)和代謝能力，“干預”是包括ONS、管飼EN和SPN等方法，“監(jiān)測”是評估干預效果和減少代謝紊亂的重要手段。建立在篩查評估基礎上的營養(yǎng)支持治療，既首選EN維護腸屏障功能，又重視SPN較快到達目標供給量，滿足機體代謝需求，維護老年外科病人器官功能，進而達到改善臨床結(jié)局的目標。